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肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征是指肘關(guān)節(jié)脫位合并橈骨頭與冠狀突骨折，是一類較為嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷。因?yàn)橹委熾y度大、預(yù)后較差又被稱為“恐怖三聯(lián)征”。今天就來了解一下肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的全面診療方案。 一、非手術(shù)治療和手術(shù)適應(yīng)證非手術(shù)治療僅可在滿足以下全部要求時(shí)才能應(yīng)用： 在閉合復(fù)位肘關(guān)節(jié)脫位后，肱尺關(guān)節(jié)及肱橈關(guān)節(jié)均同時(shí)復(fù)傷。 肘關(guān)節(jié)在出現(xiàn)不穩(wěn)定前可以伸展達(dá)30°~ 45°，這表明其有足夠的穩(wěn)定性以允許早期活動(dòng)。 橈骨頭或頸骨折為非移位性或微小移位，并且不會(huì)因機(jī)械性阻擋而導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)或肘關(guān)節(jié)屈伸受限。 冠狀突骨折較小，如I型骨折。
手術(shù)適應(yīng)證 檢查肘關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)明顯脫位或開放性損傷時(shí)應(yīng)立即復(fù)位和/或手術(shù)治療。 通過觸診關(guān)節(jié)以了解對(duì)線及壓痛區(qū)域從而定位病變。 主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)以評(píng)估其穩(wěn)定性是否存在活動(dòng)受阻。 檢查在上肢關(guān)節(jié)上下的有無壓痛及活動(dòng)性。特別應(yīng)當(dāng)檢查確認(rèn)下尺橈關(guān)節(jié)有無壓痛，因?yàn)槿舸嬖趬和磩t提示可能伴隨有骨間膜損傷（Essex-Lopresti損傷）。 仔細(xì)檢查神經(jīng)系統(tǒng)并評(píng)估腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)功能狀況。 通過觸診肢體遠(yuǎn)端脈搏及觀察毛細(xì)血管征以評(píng)估血管受損狀況。
A：三維計(jì)算機(jī)斷層成像顯示橈骨頭及頸骨折 B：三維成像前方視圖顯示冠狀突前外側(cè)骨折 
▲ 示意圖 
▲ 示意圖 近端橈骨 
▲ 示意圖 外側(cè)副韌帶(LCL) ▲ 示意圖 內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL) 內(nèi)側(cè)副韌帶由前束后束及橫狀韌帶組成。 它是維持肘關(guān)節(jié)外翻及后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。 它的起點(diǎn)位于肱骨內(nèi)上髁前下方，該起點(diǎn)位于旋轉(zhuǎn)軸的遠(yuǎn)側(cè)，因此當(dāng)屈曲時(shí)便增加了此韌帶的緊張度。 前束起于內(nèi)上髁并止于冠狀突結(jié)節(jié)。 后束起于內(nèi)上髁并止于半月形大切跡的尺骨面。 橫狀韌帶無顯著功能。
▲ 示意圖 一些肌肉起著動(dòng)態(tài)穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的作用。 肱二頭肌、肱肌及肱三頭肌包圍并穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)；但是,當(dāng)冠狀突或橈骨頭缺損時(shí)，一向后的力可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)向后半脫位。 屈肌-旋前肌群起于內(nèi)上髁，并提供動(dòng)態(tài)的外翻穩(wěn)定性。 伸肌總腱起于外上髁，并提供動(dòng)態(tài)的內(nèi)翻穩(wěn)定性。
▲ 示意圖 
▲ 手術(shù)圖片
▲ 手術(shù)體位 皮膚切口位置的選擇存在爭(zhēng)議；它主要根據(jù)骨折類型或不穩(wěn)定情況，軟組織損傷程度和手術(shù)醫(yī)生喜好而定。 可選擇內(nèi)側(cè)、外側(cè)或后側(cè)皮膚切口。 后側(cè)皮膚切口損傷皮神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)最小，并且如有需要，允許內(nèi)、外側(cè)深部的顯露，但是皮瓣較大。 內(nèi)側(cè)皮膚切口損傷皮神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)最高。
▲ 手術(shù)圖片 辨認(rèn)出尺神經(jīng)后，便可采用以下三種入路中的一種顯露尺神經(jīng)，內(nèi)側(cè)副韌帶或復(fù)雜的冠狀突骨折。 若行最低程度的顯露，可以沿著肌纖維將屈肌-旋前肌群劈開以顯露內(nèi)側(cè)副韌帶。 Hotchkiss的“過頂”入路則劈開屈肌-旋前肌群并將前半部分剝離，然后拉開肱肌和前關(guān)節(jié)囊。 若行較大的顯露，可將屈肌-旋前肌群完全從內(nèi)上髁出剝離拉開，和1969年Taylor和Scham描述的操作步驟相似。
冠狀突骨折可從外側(cè)或內(nèi)側(cè)入路顯露。
外側(cè)入路(適用于大多數(shù)病例) A：橈骨頭骨折較為粉碎且需要進(jìn)行置換，需為橈骨頭置換術(shù) 行橈骨頸截骨準(zhǔn)備 B：Ⅱ型冠狀突骨折 使用前交叉韌帶重建導(dǎo)向器有助于將螺釘或縫線精確的從尺骨皮下緣至冠狀突骨折塊的鉆孔內(nèi)植入。（A） 可以逆行性方式將拉力螺釘穿過尺骨皮下緣植入冠狀突骨塊上。 對(duì)于那些冠狀突骨折較為粉碎而難以行螺釘固定時(shí)，可以使用縫線固定。使用不可吸收縫線將小的冠狀突骨塊固定在前關(guān)節(jié)囊上。可使用縫線導(dǎo)引器回拉縫線（B），縫線穿過位于尺骨皮下緣處兩個(gè)分離的鉆孔，并在此處將其打結(jié)。（C）
▲ 手術(shù)圖片 內(nèi)側(cè)入路
A：正位X線片 B：CT圖像 C：術(shù)中圖片
▲ 手術(shù)圖片 當(dāng)使用升級(jí)的橈骨頭系統(tǒng)進(jìn)行橈骨頭置換時(shí)，可使用切除的橈骨頭仔細(xì)確定假體的正確直徑，避免安裝的假體過厚使肱橈關(guān)節(jié)過載而引起疼痛和僵直（A）。 正確的假體厚度通常與較小的關(guān)節(jié)盤的型號(hào)較為匹配(綠色虛線和箭頭所示)，接近重建橈骨頭的自然狀態(tài)，而不是按照橢圓形的外圈直徑選擇較大的橈骨頭(金色虛線和箭頭所示)（B）。
▲ 示意圖 ▲ 示意圖
▲ 外側(cè)副韌帶復(fù)合體從其肱骨外上髁的起點(diǎn)處剝脫 使用鎖定的不可吸收編織縫線于外側(cè)副韌帶復(fù)合體和伸肌總腱的起點(diǎn)處進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的固定；然后將組織拉至外上髁處以確保是適當(dāng)?shù)膹埩Α?/p> 鋼絲被用于將縫線穿過骨隧道進(jìn)入外上髁處。 在那些合并骨質(zhì)疏松的病例中，可使用小接骨板作為墊片以加強(qiáng)骨隧道。
如果在前臂位于一個(gè)或多個(gè)旋轉(zhuǎn)位置情況下，肘關(guān)節(jié)可以從屈曲30°至完全屈曲始終保持穩(wěn)定且對(duì)稱時(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶可以不需修復(fù)。 如果在修復(fù)外側(cè)結(jié)構(gòu)后肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定，或采用內(nèi)側(cè)入路固定冠狀突骨折或探查尺神經(jīng)時(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶需要被修復(fù)。
如果所有組織結(jié)構(gòu)適當(dāng)修復(fù)后肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定，那么應(yīng)當(dāng)使用靜態(tài)或鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芤员３种怅P(guān)節(jié)復(fù)位。 如果使用靜態(tài)外固定架，那么固定不能超過3周，因?yàn)榇嬖谥職埩絷P(guān)節(jié)僵硬的高風(fēng)險(xiǎn)。 應(yīng)當(dāng)避免使用跨關(guān)節(jié)的斯氏針作為臨時(shí)措施去穩(wěn)定肱尺關(guān)節(jié)，因?yàn)樗袛嗔芽赡芮矣幸蜥數(shù)栏腥局禄撔躁P(guān)節(jié)炎的潛在危險(xiǎn)。 如果固定不牢靠或軟組織修復(fù)欠佳，那么使用動(dòng)態(tài)或靜態(tài)的外固定架維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性直至其痊愈是合適的。尤其是對(duì)翻修的病例更為有利。
肘關(guān)節(jié)屈曲90°下可允許前臂行完全的主動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)以保護(hù)已修復(fù)的側(cè)副韌帶。 90°休息位支具應(yīng)當(dāng)放置在合適的前臂旋轉(zhuǎn)位置上。 肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的屈肌/伸肌等長(zhǎng)收縮應(yīng)立即開始以促進(jìn)肌張力的恢復(fù)。 在殘留肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況下，術(shù)后早期采用高過頭頂?shù)目祻?fù)方案有助于提供重力以維持關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性。 漸進(jìn)的夜間靜態(tài)伸展支具可以于6周后開始應(yīng)用以改善肘關(guān)節(jié)伸展度。 一旦骨性結(jié)構(gòu)及修復(fù)韌帶愈合，可于8周后開始強(qiáng)化鍛練。 如果使用靜態(tài)外固定器，應(yīng)當(dāng)于3周后將其移除以免導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直。 絞鏈?zhǔn)降耐夤潭ㄆ骺捎?周后移除。
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