安洪澤

傷寒大家劉渡舟先生高徒、首都國醫(yī)名師裴永清是北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，中國中醫(yī)藥信息學(xué)會學(xué)術(shù)流派分會會長，北京弘醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院專家，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證每以經(jīng)方起沉疴、愈廢疾，其用方簡練，令人稱奇，又推崇時(shí)方，倡導(dǎo)經(jīng)方與時(shí)方有機(jī)結(jié)合，以應(yīng)對現(xiàn)今復(fù)雜的臨床病情，自稱“辨證論治派”。筆者有幸侍立裴老左右，受益匪淺?，F(xiàn)將老師治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以飧同道。

裴老論脾胃病，大多以虛實(shí)論治，分清虛實(shí)即明辨陰陽，明陰陽才能有的放矢，才能執(zhí)簡馭繁。教科書上對脾胃病按癥狀分為嘔吐、吞酸、反胃、胃脘痛、胃痞等病名，各病中又有飲食積滯、脾胃虛寒、肝胃不和等辨證分型。裴老認(rèn)為，大凡脾胃疾病，多與飲食、情志等有關(guān)。現(xiàn)代人多肥甘厚味，嗜食辛辣刺激；或貪涼喜冷，夏季空調(diào)冰啤、麻辣燙。經(jīng)云“膏粱之變，足生大疔。飲食自倍，腸胃乃傷”，或濕滯腸胃、郁而化熱；或損傷中陽、脾胃虛寒。故而脾胃病不越寒、熱兩型，或兼食滯，或兼氣郁，或兼血瘀，或寒熱錯(cuò)雜。

裴老治脾胃病，必須結(jié)合胃鏡、腸鏡及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，謂胃、腸鏡是中醫(yī)望診之延伸，必須結(jié)合鏡下所見，如粘膜蒼白多虛寒；粘膜充血、水腫、糜爛明顯者，必多濕熱；粘膜增生、粗糙必有瘀滯；或伴胃腸息肉等等，這是四診不能診查到的，所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查要為中醫(yī)所用。同時(shí)，裴老注重診舌，必以手電筒查驗(yàn)舌苔的有無、厚薄、黃膩或白膩，對常規(guī)伸舌望診相比，能查看到舌根苔的厚膩程度，從而斷定疾病的寒熱屬性。而舌底脈絡(luò)迂曲、紫暗，多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，淤毒入絡(luò)之證。

裴老認(rèn)為，現(xiàn)今臨床中，脾胃疾病濕熱者十之八九，多以清胃理脾湯加減，此方出自《醫(yī)宗金鑒》，由平胃散加黃連、黃芩組成。主治醇酒厚味，以酒為漿，以肉為糧，致濕熱為病，痞脹噦嘔，不食，吞酸，惡心，噫氣，更兼大便粘臭，小便赤澀，飲食愛冷，口舌生瘡諸癥。該方以黃連、黃芩清胃熱，蒼術(shù)、厚樸理脾濕。共湊清胃理脾之功。凡脾胃疾病屬濕熱者，應(yīng)用此方驗(yàn)之無數(shù)。

典型病案：崔某，女，73歲。2020年11月6日初診。主訴進(jìn)食后胃脹、噯氣，伴反酸、燒心一年。心窩部針扎樣不適，大便正常，口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，睡眠較差。301醫(yī)院胃鏡檢查提示：慢性非萎縮性胃炎。病理：慢性炎伴輕度腸化生。HP陰性。心電圖提示ST-T異常改變。查其舌質(zhì)黯，苔黃膩，舌脈迂曲、紫黯。脈弦滑。診斷為慢性非萎縮性胃炎；復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。中醫(yī)辨證為脾濕胃熱。治宜清胃熱、化脾濕。予清胃理脾方加味。藥用：蒼術(shù)12g、厚樸12g、陳皮10g、川黃連10g、黃芩10g、姜半夏12g、白術(shù)10g、麩炒枳殼10g、煅瓦楞子^（先煎）30g、生代赭石末^（先煎）30g、旋覆花^（包煎）10g、莪術(shù)10g、生水蛭10g、土鱉蟲10g、生大黃6g、桃仁10g、生虻蟲6g。七劑，水煎服。每日一劑，早晚溫服。囑忌油膩、辛辣刺激、生冷粘膩、干果、水果和甜食及不易消化食物。患者七天后復(fù)診，告知餐后胃脹大減，已無口腔潰瘍，大便成形。查其舌苔白微膩，脈弦滑。原方加減調(diào)理月余。諸癥消失。

按：《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》：“若醇飲肥甘、炙煿過用，以致濕熱壅于胃府，逆于經(jīng)絡(luò)，此傷血分，治宜清熱”。蓋脾屬土，濕為土之氣，因濕屬陰邪，其性黏滯，若濕滯脾胃，運(yùn)化失職，阻遏氣機(jī)，氣滯不行，久郁化熱，灼傷血絡(luò)。臨床多以餐后胃脹、泛酸燒心、口濁或口糜、便干或稀、舌苔膩或黃膩舌尖紅為主要診斷依據(jù)。對于伴見口腔潰瘍患者，多合用導(dǎo)赤散；反酸、燒心者加煅瓦楞子、海螵蛸；噯氣者加代赭石、旋復(fù)花降胃氣，玳玳花、綠萼梅疏肝氣；胃痛明顯者加良姜、香附；胃脹明顯者加砂仁；便干者加生川軍；食欲不振伴便溏者加焦四仙；對萎縮性胃炎或伴有腸化生或舌脈迂曲者加莪術(shù)、桃仁或抵當(dāng)湯；等等。

臨床或有素體脾虛，或貪涼喜冷，損傷中陽，寒氣內(nèi)生，致脾胃失于溫煦的脾胃虛寒型，其癥候表現(xiàn)胃痛或腹痛隱隱、喜暖喜按、空腹時(shí)痛甚、進(jìn)食后痛減，泛吐清水，納食不香，精神不振，倦怠乏力，手足發(fā)冷，大便溏稀，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩，裴老多以健脾丸、理中湯等化裁。

典型病案：賈某，男性，2020年11月10日由天津慕名求裴老診治。患者因腹瀉20年加重半年為主訴，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查無異常，多處求醫(yī)問藥，不效?？滔掳Y見：腹瀉，每日七八次，著涼或生氣后加重，口不渴，矢氣多。舌質(zhì)淡，舌苔白微膩。脈沉細(xì)。診斷為慢性胃炎。中醫(yī)辨證為脾胃虛寒。治宜溫中健脾。予理中湯加味。藥用：太子參30g、茯苓30g、白術(shù)30g、炮姜10g、炙甘草6g、川黃連10g。水煎服，六劑后便條成形，每日一到兩次，且氣、便分離。二診結(jié)合其膽囊息肉12年，舌脈迂曲，原方加抵擋湯、醋莪術(shù)調(diào)治。

按：脾主中州運(yùn)化，脾陽虛則寒濕內(nèi)盛，運(yùn)化不利，必致水瀉?；颊叨啻吻筢t(yī)問藥，曾服附子理中丸有效。理中丸見于《傷寒論》辨霍亂病脈證并治篇。太陰病以吐、利、腹痛、腹?jié)M為特征，屬太陰脾虛寒證，仲景提示治法是'當(dāng)溫之'，'宜服四逆輩'。理中丸由人參、白術(shù)、干姜、炙甘草組成，當(dāng)屬'四逆輩'。諸藥合用，使中焦重振，脾胃健運(yùn)，升清降濁機(jī)能得以恢復(fù)，則吐瀉腹痛可愈。本案加茯苓健脾利濕，又加黃連厚腸止利，合而謂之連理丸。對胃痛明顯者加良附丸；對于脾虛胃弱者，多以健脾丸加減；對于久病久瀉，傷及腎陽者，多以理中丸、四神丸合方。裴老多次告誡大家，要抓主證、抓主要病機(jī)，要觀其脈證而不是聽其癥狀，就能知犯何逆，隨證治之。此患以口不渴、怕冷為主要辨證依據(jù)，而效如桴鼓。

裴老對脾胃病患者的飲食調(diào)攝有嚴(yán)格要求。因病多起于貪涼冷飲或膏粱厚味，所以凡此類病患都要告知其注意事項(xiàng)：嚴(yán)禁生冷、煙酒、辛辣、油膩、甜食、水果及各種滋補(bǔ)品，因其有損傷中陽或助濕生熱之弊，不利病情恢復(fù)。