骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、骨折易發(fā)為特征的全身性骨病。隨著我國(guó)社會(huì)人口逐漸老齡化，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率也逐漸攀升，據(jù)2018年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的首次中國(guó)居民骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，其中男性為6.0%，女性為32.1%^【1】。據(jù)推算，至2050年，我國(guó)50歲及以上的男性和女性的中骨質(zhì)疏松癥的患病率會(huì)升至7.46% 和39.19%^【2】。

脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見(jiàn)的部位，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fractures, OVCF）是骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。據(jù)估計(jì)，2020年我國(guó)50歲以上人群中新發(fā)OVCF患者約為149萬(wàn)人，到2050年這一數(shù)字將超過(guò)300萬(wàn)^【3】。由此可見(jiàn)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折已經(jīng)成為我國(guó)50歲以上人群的重要健康問(wèn)題之一。

OVCF的治療主要包括保守療法和手術(shù)療法，其中手術(shù)療法包括開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。開(kāi)放手術(shù)中往往會(huì)置入內(nèi)置物進(jìn)行復(fù)位固定。然而OVCF患者存在骨質(zhì)疏松會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)置物易松動(dòng)脫出的情況，極大地影響治療效果。微創(chuàng)手術(shù)包括椎體成形術(shù)(PVP)和椎體后凸成形術(shù)(PKP)，可迅速患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量。隨著PVP及PKP的廣泛應(yīng)用，術(shù)后鄰近節(jié)段再骨折倍受關(guān)注。有研究報(bào)道，在432例PVP手術(shù)患者中，其中86例（19.9%）患者術(shù)后發(fā)生了186個(gè)節(jié)段的新鮮骨折，其中77例（41.4%）發(fā)生在鄰近節(jié)段^【4】。鄰椎骨折的危險(xiǎn)因素包括年齡、骨密度、骨折椎體的位置、術(shù)后椎體高度恢復(fù)率等^【5-6】。我們不難發(fā)現(xiàn)，正是由于骨質(zhì)疏松性骨折的病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松，改善骨密度仍然是OVCF治療中非常重要的一環(huán)。無(wú)論是開(kāi)放性還是微創(chuàng)手術(shù)治療，仍需結(jié)合規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，才能從根本上提高骨量及骨強(qiáng)度，提高手術(shù)治療效果，降低再骨折發(fā)生率^【7】。

目前國(guó)內(nèi)抗骨質(zhì)疏松藥物根據(jù)不同作用機(jī)制可分為骨吸收抑制劑、骨形成抑制劑、其他機(jī)制類(lèi)藥物及傳統(tǒng)中藥^【8】。

其中RANKL抑制劑是國(guó)內(nèi)最新的抗骨質(zhì)疏松藥物，作為國(guó)內(nèi)首個(gè)RANKL抑制劑-地舒單抗于2020年6月19日獲批用于骨折高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥。地舒單抗是一種人IgG2單克隆抗體，與人RANKL結(jié)合，阻礙了OPG-RANK-RANKL信號(hào)通路，從而抑制破骨細(xì)胞的形成、功能和存活^【9】。

地舒單抗的關(guān)鍵注冊(cè)研究FREEDOM研究及其擴(kuò)展研究顯示，治療第6月時(shí)腰椎、全髖、股骨頸骨密度較安慰劑顯著提升^【10】，治療10年腰椎骨密度較基線增加21.7%，全髖骨密度較基線增加9.2%^【11】。

對(duì)于椎體骨折患者，治療3年再骨折風(fēng)險(xiǎn)僅10.4%，安慰劑組為17.4%，治療10年再骨折風(fēng)險(xiǎn)甚至降為7.8%。^【12】

地舒單抗在圍手術(shù)期患者中也有所應(yīng)用，最新的臺(tái)灣研究顯示，對(duì)于椎體壓縮性骨折患者PVP或者PKP術(shù)后使用地舒單抗較口服雙膦酸鹽類(lèi)藥物，PVP或者PKP再次發(fā)生的部分分布風(fēng)險(xiǎn)比（sHR）顯著下降（經(jīng)調(diào)整sHR 0.58（0.44-0.77），P值為0.0001），在所有藥物組別中sHR最低^【13】。

由于地舒單抗的創(chuàng)新機(jī)制，及顯著的骨密度提升、再骨折風(fēng)險(xiǎn)降低、及再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低等抗骨質(zhì)疏松作用，目前已被多個(gè)權(quán)威指南進(jìn)行推薦，2020年AACE/ACE 指南推薦在高危（無(wú)骨折史）和極高危（骨折史）患者中均推薦使用地舒單抗^{【14】。}2019年歐洲指南中指出，地舒單抗可同時(shí)降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)^【15】。2017年中國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南指出，地舒單抗可增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低椎體、非椎體和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)^【8】。

需要注意的是，在開(kāi)始地舒單抗治療前必須通過(guò)攝入足夠的鈣和維生素D來(lái)糾正低鈣血癥。推薦在每次給藥前，以及在易于出現(xiàn)低鈣血癥的患者首次給藥后2周內(nèi)對(duì)其鈣水平進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)。如果任何患者在治療期間出現(xiàn)低鈣血癥疑似癥狀，應(yīng)測(cè)定鈣水平。如有低鈣血癥的情況下禁止進(jìn)行地舒單抗治療^【9】。

綜上所述，隨著人口老齡化的發(fā)展，越來(lái)越多的人群會(huì)面臨OVCF的威脅，術(shù)后要通過(guò)綜合管理，來(lái)提升手術(shù)治療效果同時(shí)避免再骨折的發(fā)生，地舒單抗的多種抗骨質(zhì)疏松作用可能是術(shù)后管理的理想選擇之一。

專(zhuān)家介紹

楊強(qiáng) 教授

博士，博士生導(dǎo)師

天津醫(yī)院脊柱外科科主任

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)基礎(chǔ)學(xué)組委員，

• sicot中國(guó)部脊柱學(xué)組委員，

• sicot中國(guó)部基礎(chǔ)學(xué)組常務(wù)委員、

• 中國(guó)老年骨科分會(huì)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化學(xué)組副組長(zhǎng)

• 中國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)全國(guó)青年委員

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)青年委員會(huì)微創(chuàng)與智能學(xué)組委員

• 中國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)青年工作委員會(huì)脊柱委員

• 中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)分會(huì)脊柱學(xué)組委員

• 中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)脊柱側(cè)彎學(xué)組委員

• 天津市微創(chuàng)脊柱委員