小腿創(chuàng)面修復(fù)是骨科醫(yī)生經(jīng)常面臨的一個問題，如戰(zhàn)爭中火器傷遺留創(chuàng)面的修復(fù)，生活中交通傷遺留創(chuàng)面的修復(fù)，工作中機(jī)械損傷遺留創(chuàng)面的修復(fù)，醫(yī)療中腫瘤切除和放化療創(chuàng)面、特別是術(shù)后感染和內(nèi)置物外露傷口不愈合遺留創(chuàng)面的修復(fù)等。小腿創(chuàng)面修復(fù)重建的方法一直在進(jìn)步和革新，從最初的植皮到局部任意皮瓣轉(zhuǎn)位，再到筋膜皮瓣、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，尤其是穿支皮瓣的普及和推廣，以及負(fù)壓封閉引流（vaccum sealing drainage, VSD）技術(shù)的應(yīng)用，將創(chuàng)面修復(fù)帶入了一個全新的時代。目前臨床上主要根據(jù)小腿軟組織缺損的部位、大小、深淺、是否伴骨缺損、是否有內(nèi)置物感染或骨髓炎、是否有小腿受區(qū)血管缺損及不同皮瓣的特點(diǎn)來選擇軟組織缺損的修復(fù)重建方法。其中小腿軟組織缺損伴有骨缺損、伴有內(nèi)置物感染/骨髓炎及伴小腿受區(qū)血管缺損的修復(fù)與重建對骨科醫(yī)生來說仍是一項挑戰(zhàn)。本研究主要從不同小腿軟組織缺損部位如何選擇皮瓣、常用修復(fù)小腿創(chuàng)面的穿支皮瓣、小腿受區(qū)血管缺損的皮瓣修復(fù)、小腿脛前軟組織缺損伴感染性骨缺損的修復(fù)與重建及開放性骨折傷口的軟組織重建等5個方面來闡述。

一、根據(jù)小腿軟組織缺損的部位來選擇皮瓣

脛前軟組織缺損的修復(fù)原則：首先是選用損傷較小的皮瓣，本著就近原則^[1]。對于缺損比較小的創(chuàng)面，且無骨或肌腱外露者，可以植皮。其次，如有脛骨或肌腱外露者，可以選擇任意皮瓣或筋膜皮瓣修復(fù)。再次，對于脛骨上端或膝關(guān)節(jié)外露者，可以選用逆行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，或者選用逆行股外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、逆行股神經(jīng)前皮支營養(yǎng)血管皮瓣來修復(fù)。對于小腿中段軟組織缺損，可以選用隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣^[2]、腓動脈穿支皮瓣或脛后動脈穿支皮瓣來修復(fù)^[3,4]。對于小腿創(chuàng)傷較重、傷口已深及深筋膜的中上段軟組織缺損，也可以應(yīng)用腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。對于小腿中下段軟組織缺損，可以選用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣或腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，也可以應(yīng)用腓動脈穿支或脛后動脈穿支螺旋漿皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。最后，對于小腿前部軟組織缺損大、軟組織條件差的患者，可以采用吻合血管的游離皮瓣移植修復(fù)^[1,5]。

二、常用于修復(fù)小腿創(chuàng)面的穿支皮瓣

目前常用于修復(fù)小腿創(chuàng)面的穿支皮瓣有股前外側(cè)穿支皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣及胸背動脈穿支皮瓣等。小腿穿支皮瓣的源動脈主要有8個，分別是：腓動脈、脛后動脈、脛前動脈、腓腸內(nèi)側(cè)動脈、腓腸外側(cè)動脈、腓淺動脈、腓腸外側(cè)淺動脈及隱動脈。每個源動脈發(fā)出0.5 mm以上的穿支血管數(shù)量為25~30個，這些穿支血管都可以做成穿支皮瓣。如果能與皮神經(jīng)皮瓣結(jié)合，則皮瓣面積明顯增大，如腓動脈穿支皮瓣帶上腓腸神經(jīng)、脛后動脈穿支皮瓣帶上隱神經(jīng)等，如何定位這些穿支血管？目前較好的方法是CT血管造影或磁共振血管造影與普通多普勒儀相結(jié)合^[6]。

四、小腿脛前軟組織缺損伴感染性骨缺損的處理

目前處理方法有外固定支架固定加皮瓣和骨移植、吻合血管的腓骨皮瓣移植、脛骨一期短縮加二期延長、脛骨干骺端截骨骨搬運(yùn)、抗生素骨水泥膜誘導(dǎo)加皮瓣修復(fù)及二期再植骨等。脛骨干骺端一處或二處截骨、單邊或環(huán)形外固定支架固定骨搬運(yùn)的同時，骨段表面軟組織牽伸延長，同時治療骨缺損伴大面積軟組織缺損，特別是二處截骨雙向骨搬運(yùn)縮短了治療時間，不行皮瓣修復(fù)減少了供區(qū)損傷，也不用植骨；缺點(diǎn)是骨外固定支架固定時間較長，需要1~2年，生活不方便。筆者團(tuán)隊2009年5月至2016年5月期間收治41例脛骨干大段感染性骨缺損伴軟組織缺損患者，采用脛骨干骺端一處截骨11例，二處截骨30例。41例患者感染均獲愈合，無骨髓炎復(fù)發(fā)，骨缺損及軟組織缺損創(chuàng)面全部愈合^[23]。Masquelet技術(shù)膜誘導(dǎo)加皮瓣修復(fù)、8周左右再二期植骨鈦板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是縮短了骨愈合時間，不用長時間戴外固定支架；缺點(diǎn)是植骨量大，費(fèi)用較高，同時還有一定的感染復(fù)發(fā)風(fēng)險。筆者團(tuán)隊運(yùn)用膜誘導(dǎo)技術(shù)聯(lián)合顯微外科技術(shù)治療15例Gustilo-Anderson ⅢB、ⅢC型小腿開放性骨折患者，用含萬古霉素的骨水泥占位骨缺損進(jìn)行膜誘導(dǎo)技術(shù)，運(yùn)用皮瓣修復(fù)小腿創(chuàng)面，6~8周后更換或不更換內(nèi)固定，取出占位器，應(yīng)用自體松質(zhì)骨植骨，結(jié)果15例患者均保肢成功^[24]。對于股骨感染性骨缺損伴軟組織缺損，最近也有文獻(xiàn)報道先徹底清創(chuàng)，皮瓣修復(fù)創(chuàng)面加抗生素骨水泥填充骨缺損處，炎性指標(biāo)正常后采用3D打印微孔鈦Cage加植骨鈦板內(nèi)固定治療，其優(yōu)點(diǎn)是可以早期下地活動，3D打印微孔鈦Cage與股骨骨端骨整合愈合（微孔鈦Cage與股骨通過骨長入愈合為一體）^[25]。主要擔(dān)心還是感染問題，其遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步研究觀察。

五、開放性骨折傷口的軟組織重建

對于Gustilo-AndersonⅠ型開放性骨折，可以一期閉合創(chuàng)面。對于Gustilo-Anderson Ⅱ、Ⅲ型開放性骨折，原則上盡量徹底清創(chuàng)，采用不同皮瓣一期直接修復(fù)創(chuàng)面。這種方式相對激進(jìn)，若清創(chuàng)徹底，則可以有效地減少院內(nèi)感染的發(fā)生，術(shù)后肢體功能恢復(fù)較好^[26]；若清創(chuàng)不徹底，則容易發(fā)生感染。能否采用皮瓣一期修復(fù)創(chuàng)面，這需要根據(jù)醫(yī)生自己掌握徹底清創(chuàng)及顯微外科技術(shù)的水平、體力情況及患者全身狀況、創(chuàng)面污染的程度來綜合決定，不能強(qiáng)求。對于損傷嚴(yán)重的Gustilo-Anderson Ⅲ型骨折，也可以徹底清創(chuàng)后使用VSD技術(shù)臨時覆蓋，以降低開放性骨折感染的發(fā)生率并促進(jìn)傷口愈合。但VSD技術(shù)只能作為一種臨時傷口覆蓋方法，使用時間不應(yīng)超過7 d，患者情況允許時，應(yīng)盡快采用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

綜上所述，本文就小腿軟組織缺損如何選擇不同皮瓣進(jìn)行了探討，一般本著就近、簡單的原則。目前常用于修復(fù)小腿創(chuàng)面的穿支皮瓣有股前外側(cè)穿支皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣及胸背動脈穿支皮瓣等。對于小腿受區(qū)血管缺損的修復(fù)，目前有Flow-through和端側(cè)吻合技術(shù)、鄰近血管吻合技術(shù)、逆行血管吻合技術(shù)、穿支對穿支血管吻合技術(shù)及健側(cè)血管橋式吻合技術(shù)等方式。對于小腿脛前軟組織缺損伴感染性骨缺損的處理，目前有外固定支架固定加皮瓣和骨移植、吻合血管的腓骨皮瓣移植、脛骨一期短縮加二期延長、脛骨干骺端截骨骨搬運(yùn)、抗生素骨水泥膜誘導(dǎo)加皮瓣修復(fù)及二期再植骨等方法。對于Gustilo-AndersonⅠ型開放性骨折，可以一期閉合創(chuàng)面；對于Gustilo-AndersonⅡ、Ⅲ型開放性骨折，原則上應(yīng)盡量徹底清創(chuàng)，采用不同皮瓣一期直接修復(fù)創(chuàng)面；但若清創(chuàng)不徹底，容易發(fā)生感染，故也可以二期修復(fù)創(chuàng)面。