摘要：目的探討應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療脛骨感染性骨缺損的臨床療效。方法2008年1月-2012年12月，我科采用Ilizarov技術(shù)治療脛骨感染性骨缺損患者315例，男性236例，女性79例；年齡14~72歲，平均35歲；病史2個(gè)月~10年，平均9個(gè)月。病變在脛骨上段86例，脛骨中段92例，脛骨下段137例；伴有軟組織缺損146例。骨缺損長度2~18cm，平均8cm；隨訪時(shí)間1~6年，平均28個(gè)月。術(shù)后隨訪觀察骨及軟組織愈合及并發(fā)癥情況。結(jié)果315例感染均一期控制，未見骨髓炎復(fù)發(fā)，軟組織缺損創(chuàng)面全部愈合。63例行脛骨短縮延長術(shù)患者均實(shí)現(xiàn)一期骨性愈合。252例行脛骨骨搬移術(shù)，147例骨斷端一期骨性愈合；97例骨斷端經(jīng)二期植入髂骨松質(zhì)骨后實(shí)現(xiàn)骨性愈合；8例骨延長區(qū)成骨不良，經(jīng)髂骨植骨后全部愈合。8例出現(xiàn)足下垂畸形，15例出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆?例拆除外固定架后出現(xiàn)再骨折，10例出現(xiàn)軸向偏移，上述患者經(jīng)對(duì)癥處理后均得到良好療效。結(jié)論對(duì)于脛骨感染性骨缺損患者，Ilizarov技術(shù)能同時(shí)實(shí)現(xiàn)感染病灶徹底清除、骨不連治療、皮膚軟組織修復(fù)以及均衡肢體長度，一期手術(shù)達(dá)到滿意的治療效果。

感染性骨缺損是臨床上治療難度最大的一種骨不連[1-3]。隨著Ilizarov技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)該病的治療效果發(fā)生了根本性的改變。該技術(shù)是一種采用外固定支架，在精密控制條件下，通過向組織施加牽拉力而促進(jìn)骨和軟組織生長的技術(shù)。它使得清除感染、治療骨不連、修復(fù)軟組織缺損和均衡肢體長度能夠同步進(jìn)行[1-2,4-6]。我們采用Ilizarov技術(shù)治療脛骨感染性骨缺損患者315例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1  資料　回顧性分析2008年1月-2012年12月我科采用Ilizarov技術(shù)治療脛骨感染性骨缺損患者315例，男性236例，女性79例；年齡14~72歲，平均35歲；病史2個(gè)月~10年，平均9個(gè)月。既往有1~12次手術(shù)史，平均3次；骨缺損長度2~18cm，平均8cm；病變在脛骨上段86例，脛骨中段92例，脛骨下段137例；伴有軟組織缺損146例。感染性骨缺損的診斷依據(jù)患者病史與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、術(shù)前術(shù)中細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)價(jià)得出。

2  方法　首先明確骨及軟組織的感染情況，術(shù)中取出所有內(nèi)置物，徹底清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織、增生肉芽、死骨及硬化骨質(zhì)，直至出現(xiàn)有豐富血運(yùn)的骨及軟組織。用過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，再用碘伏浸泡沖洗，骨缺損兩斷端用電鋸修齊，碘伏紗布覆蓋創(chuàng)面防止污染干骺端截骨部位。安裝Ilizarov環(huán)式可延長外固定架。再于脛骨干骺端截骨，采用小切口，用線鋸或電鉆于骨膜下低能量截骨。對(duì)＜4cm的骨缺損，如果軟組織條件允許，可同時(shí)截除相應(yīng)長度的腓骨，再將骨缺損斷端短縮加壓固定，直接縫合皮膚軟組織。對(duì)＞4cm的骨缺損，則保持脛骨長度行骨搬移術(shù)，皮膚軟組織能直接縫合不留死腔者直接閉合傷口；皮膚軟組織缺損較大無法覆蓋者則開放創(chuàng)面，碘伏紗布填塞創(chuàng)腔。

3  術(shù)后處理　術(shù)后抗生素治療3d，每天進(jìn)行釘?shù)赖南咀o(hù)理，防止釘?shù)栏腥尽?chuàng)面皮膚軟組織缺損患者，每日或隔日換藥，碘伏紗布充填創(chuàng)面。于術(shù)后8~10d開始行脛骨骨延長，按1mm/d的速度延長，分4次完成。術(shù)后第3天開始扶雙拐，患肢部分負(fù)重活動(dòng)。每2周復(fù)查1次X線，觀察延長區(qū)骨生長情況和移動(dòng)骨段有無偏離脛骨軸。至肢體長度恢復(fù)或骨斷端接觸加壓后停止延長或骨搬移。拆除環(huán)式外固定器之前，應(yīng)逐漸消除所承受的壓縮或牽伸力，保證框架連接及各螺母、螺桿呈中性，在任何方向均無張力。外固定器的拆除依據(jù)：治療完成、牽伸間隙再生骨的表現(xiàn)及骨折的可靠愈合，減少固定剛度后患肢全荷重行走骨折端無形變。

結(jié)　果

1      一般情況　所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間1~6年，平均28個(gè)月。315例患者感染均一期控制，軟組織缺損創(chuàng)面全面愈合。無血管及神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)。術(shù)后患者雙下肢長度基本恢復(fù)一致。術(shù)后外固定架固定時(shí)間6~22個(gè)月，平均11.5個(gè)月。

2      2療效及并發(fā)癥　63例行脛骨短縮延長術(shù)的患者，平均延長3.5cm，骨斷端與骨延長區(qū)均一期骨性愈合(圖1)。252例行脛骨骨搬移術(shù)的患者，平均延長10cm，147例骨斷端一期骨性愈合，97例骨斷端經(jīng)二期植入髂骨松質(zhì)骨后實(shí)現(xiàn)骨性愈合，8例骨延長區(qū)成骨不良，經(jīng)髂骨植骨后全部愈合(圖2)。8例出現(xiàn)足下垂畸形，經(jīng)二期行足踝外固定架牽拉治療后得到矯正。15例出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆?jīng)加強(qiáng)釘?shù)雷o(hù)理或更換螺釘位置后感染得到控制。2例拆除外固定架后出現(xiàn)再骨折，經(jīng)植骨治療后愈合。10例在骨延長過程中出現(xiàn)軸向偏移，經(jīng)外固定架調(diào)整后逐步矯正。

討　論

感染性骨缺損常伴有混合性感染，骨段受累范圍廣，大段骨缺損和骨外露，皮膚軟組織長期受膿液浸泡后瘢痕水腫，部分患者伴大面積軟組織缺損。既往強(qiáng)調(diào)先進(jìn)行局部病灶清除，再治療骨缺損，治療效果大多不滿意，感染復(fù)發(fā)率較高。Ilizarov技術(shù)應(yīng)用后，使得對(duì)該病的治療效果發(fā)生了根本性的改變[3,5,7-17]。其治療優(yōu)勢在于使感染病灶徹底清除、骨不連治療、皮膚軟組織修復(fù)以及均衡肢體長度同時(shí)進(jìn)行，一期手術(shù)達(dá)到滿意的治療效果，避免了多次手術(shù)清創(chuàng)，不必?fù)?dān)心因感染骨段大段清除后骨缺損無法修復(fù)而導(dǎo)致的骨清創(chuàng)不徹底，同時(shí)不需要為修復(fù)皮膚軟組織缺損實(shí)施皮瓣肌皮瓣轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)位術(shù)[2]。這一方法已成為公認(rèn)的治療感染性骨缺損成功率最高的方法。

短縮延長術(shù)和骨搬移術(shù)是Ilizarov技術(shù)治療感染性骨缺損的兩種手術(shù)方式，均取得了滿意的臨床效果[9-10,17]。我們的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，脛骨短縮延長術(shù)適用于骨缺損＜4cm的患者，大部分病人能夠通過一次手術(shù)解決皮膚軟組織缺損、骨外露等問題。對(duì)骨缺損＞4cm的患者，如果采用短縮延長術(shù)，會(huì)使皮膚軟組織過度紆曲，減少骨與軟組織的貼附，增加皮膚軟組織與骨組織間的空腔，導(dǎo)致傷口愈合延遲，皮下血腫形成導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)；同時(shí)短縮過多會(huì)使患肢血管神經(jīng)束紆曲畸形加重，造成血管神經(jīng)受損，導(dǎo)致患肢循環(huán)和神經(jīng)功能障礙。因此，對(duì)骨缺損＞4cm的患者，我們推薦采用骨搬移術(shù)治療。本組病例中63例骨缺損在2~4cm的患者采用了短縮延長術(shù)，252例骨缺損在4~18cm的患者采用了骨搬移術(shù)，均取得滿意的療效。但是對(duì)骨缺損＜4cm的患者，如果軟組織缺損較大，短縮后創(chuàng)面不能直接閉合，也不宜采用短縮延長術(shù)，建議使用骨搬移術(shù)。

對(duì)于合并皮膚軟組織缺損的感染性骨缺損的治療，目前也存在爭議。有學(xué)者推薦采用一期進(jìn)行帶血管蒂的皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，再一期或二期進(jìn)行Ilizarov技術(shù)治療骨缺損[8-10,17]。也有學(xué)者建議一期直接采用Ilizarov技術(shù)治療骨與軟組織缺損[12,14-16]。本研究146例伴有軟組織缺損患者在治療過程中均未采用帶血管蒂的皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)中皮膚軟組織條件好，能直接縫合而不留死腔者，直接閉合傷口。皮膚軟組織缺損較大無法覆蓋患者，則開放創(chuàng)面換藥，只需用碘伏紗布填塞創(chuàng)腔，隨著骨延長，皮膚軟組織也會(huì)得到延長，缺損的創(chuàng)面均得到修復(fù)愈合。隨著對(duì)Ilizarov技術(shù)認(rèn)識(shí)的深入，有學(xué)者提出了牽張性組織再生原理，即肢體復(fù)合組織在緩慢牽張下能夠再生和重建[18]。Polo等[19]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)、血管、肌肉組織對(duì)緩慢牽拉與骨細(xì)胞的機(jī)制一樣，有同樣的適應(yīng)性和再生潛能。我們的臨床研究同樣證實(shí)了在骨延長的同時(shí)，皮膚、神經(jīng)、血管、肌肉組織也能得到延長再生，實(shí)現(xiàn)皮膚軟組織缺損的修復(fù)。因此我們認(rèn)為，感染性骨缺損合并軟組織缺損的患者單獨(dú)應(yīng)用Ilizarov技術(shù)即可治愈，沒有必要再同時(shí)使用皮瓣或肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

圖 1A：患者男性，51 歲，術(shù)前X 線片：脛骨感染性骨不連； B：術(shù)后X線片：術(shù)中切除2.5 cm 長的死骨后骨斷端直接短縮加壓，脛骨近端截骨延長；C：術(shù)后2 周X 線片：截骨處已開始延長； D：術(shù)后 4 個(gè)月X線片：骨延長區(qū)與骨斷端成骨良好；E：術(shù)后 1 年X線片：拆除外固定架半年后，骨延長區(qū)與骨斷端愈;

圖 2A：患者男性，29 歲，術(shù)前X線片：感染性骨不連，骨缺損明顯； B：術(shù)后大體像：徹底清創(chuàng)后，皮膚軟組織和骨組織缺損明顯；C：術(shù)后X線片：脛骨遠(yuǎn)端截骨搬移，骨斷端缺損11 cm； D：術(shù)后 18 周X線片：搬移完成，骨斷端已接觸，骨延長區(qū)已開始成骨；E：術(shù)后 11個(gè)月X線片：骨斷端與骨延長區(qū)成骨良好； F：術(shù)后 18 個(gè)月X線片：拆除外固定架后6 個(gè)月，骨愈合良好；外像顯示患者皮膚軟組織缺損修復(fù)好;

總之，Ilizarov技術(shù)的治療核心是以組織再生為基礎(chǔ)，逐漸形成一套完整的微創(chuàng)治療體系，具有療效確切、方法簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能夠同步實(shí)現(xiàn)感染性骨缺損和軟組織缺損的治療，是治療脛骨感染性骨缺損的首選治療方式。