腎臟與糖代謝之間存在著復(fù)雜的作用機(jī)制。正常生理?xiàng)l件下，肝臟和腎臟共同參與內(nèi)源性胰島素的體內(nèi)消除^3,4。CKD狀態(tài)下，患者體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)以下病理生理改變：1.肌肉和外周組織葡萄糖代謝受損，對(duì)葡萄糖的攝取利用減少；2.腎臟對(duì)胰島素的清除減少；3.持續(xù)性輕度炎癥狀態(tài)增加了胰島素抵抗；4.反調(diào)節(jié)激素過(guò)度分泌^3,5。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者存在其他代謝異常機(jī)制，如維生素D缺乏、肥胖、代謝性酸中毒和“尿毒癥毒素”蓄積，這些異常機(jī)制也可能導(dǎo)致胰島素抵抗增加和胰島素受體信號(hào)通路發(fā)生獲得性缺陷^5-7。

基于腎臟、葡萄糖與胰島素間復(fù)雜的相互影響，糖尿病合并早期CKD患者可能會(huì)暴露于較高的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，致使患者高血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，胰島素需求量增加（圖1）。

圖1. 糖尿病合并早期CKD患者高血糖現(xiàn)象的潛在機(jī)制

圖3. 透析與非透析患者HbA_1c與平均血糖的相關(guān)性¹⁵

考慮到HbA_1c的局限性，多種生物標(biāo)志物，如果糖胺、糖化白蛋白等也曾被考慮替代HbA_1c，但在準(zhǔn)確性和實(shí)用性方面均難以超越HbA_1c的價(jià)值。HbA_1c的另一優(yōu)勢(shì)在于，已有確鑿的證據(jù)顯示HbA_1c與CKD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在相關(guān)性，一項(xiàng)回顧性研究顯示，HbA_1c在6.5％~8％之間，CKD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最低（圖4）¹⁶。因此，鑒于目前生物標(biāo)志物的研究現(xiàn)狀，HbA_1c仍是糖尿病合并晚期CKD患者血糖監(jiān)測(cè)的首選。

圖4. HbA_1c與CKD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性¹⁸

被廣泛應(yīng)用于臨床的持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）是否可以更好地評(píng)估血糖呢？有研究發(fā)現(xiàn)，與未接受血液透析的患者相比，CGM監(jiān)測(cè)到血液透析患者的低血糖發(fā)生率更高。血液透析期間，CGM葡萄糖水平有降低趨勢(shì)，最低值發(fā)生在血液透析后約12小時(shí)（圖5）^17,18。因此，可基于CGM監(jiān)測(cè)到的患者血糖波動(dòng)變化，較好地評(píng)估血糖模式，并給與適合的胰島素劑量。

圖5. 透析患者的CGM結(jié)果

近年來(lái)，也有一些研究者嘗試通過(guò)CGM衍生數(shù)據(jù)應(yīng)用于血糖監(jiān)測(cè)，例如，基于CGM基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的CGM指數(shù)（GMI，此參數(shù)可理解為應(yīng)用CGM結(jié)果推算出的HbA_1c數(shù)值）。Beck等采用現(xiàn)代CGM技術(shù)開發(fā)并驗(yàn)證了計(jì)算GMI的公式：GMI[%]=3.31 + 0.02392×[平均葡萄糖，單位mg/dL]¹⁹。該參數(shù)相較于HbA_1c數(shù)據(jù)可靠性更高，并可應(yīng)用于晚期CKD患者，包括接受透析治療的患者。