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專家解答|一文全面讀懂“糖化血紅蛋白”

 新用戶68665845 2020-12-11

山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心 主任醫(yī)師 

王建華

糖化血紅蛋白(HbA1c)

是反映一段時(shí)期內(nèi)血糖總體控制水平的一項(xiàng)指標(biāo),前不久,2020《中國2型糖尿病防治指南》正式批準(zhǔn)HbA1c作為除血糖之外的另一項(xiàng)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

那么,什么是糖化血紅蛋白?它與血糖有何不同?檢查是否需要空腹?檢測(cè)HbA1c有什么意義?相信通過下面的解答,可以幫您解開謎團(tuán)。

問:醫(yī)生開的化驗(yàn)單里,除了有血糖以外,往往還有“糖化血紅蛋白”這個(gè)項(xiàng)目,請(qǐng)問,“糖化血紅蛋白”代表什么含義?

答:紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白可與血液中的葡萄糖(簡(jiǎn)稱“血糖”)結(jié)合,兩者結(jié)合的產(chǎn)物就是“糖化血紅蛋白”(英文縮寫叫HbA1c)。糖化血紅蛋白的多少與血液中的葡萄糖含量高低呈正相關(guān),血糖濃度越高,被糖化的血紅蛋白(即HbA1c)也就越高,臨床用糖化血紅蛋白占總蛋白的百分比來反映糖化血紅蛋白的高低。

由于血紅蛋白與葡萄糖的結(jié)合過程是不可逆的,一直持續(xù)到紅細(xì)胞死亡為止,而紅細(xì)胞的平均壽命為120天,所以,糖化血紅蛋白(HbA1c)能夠客觀反映此前2~3個(gè)月內(nèi)的平均血糖水平,其正常值為4%~6%。

問:糖化血紅蛋白檢查與血糖檢查有何不同?為什么說“糖化血紅蛋白”是反映血糖控制水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”?

答:血糖檢查反映的是抽血那一刻的血糖濃度。與之相比,糖化血紅蛋白的測(cè)值不受一時(shí)偶然因素(如各種應(yīng)激反應(yīng))的影響,與采血時(shí)患者是否空腹也無關(guān)系,因而穩(wěn)定性更好,常用于對(duì)患者長期血糖控制效果的評(píng)估,被譽(yù)為是衡量糖尿病控制水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

問:糖化血紅蛋白增高對(duì)人體有何影響?

答:糖化血紅蛋白增高可對(duì)人體造成諸多危害。它會(huì)改變紅細(xì)胞對(duì)氧的親和力,使組織與細(xì)胞缺氧;會(huì)導(dǎo)致血脂和血黏度增高,引起心腦血管并發(fā)癥;使眼球晶體被糖化而導(dǎo)致白內(nèi)障;引起腎小球基底膜增厚,誘發(fā)糖尿病腎病等等。

問:監(jiān)測(cè)血糖光查查空腹及餐后血糖不就行了嗎,為什么還要查糖化血紅蛋白呢?它對(duì)糖尿病患者有什么意義?

答:糖化血紅蛋白本身的特點(diǎn)決定了它獨(dú)特的作用,而這些作用是檢測(cè)血糖所無法完全替代的,這些作用包括:

(1)客觀反映血糖控制總體狀況,評(píng)估治療方案對(duì)血糖控制的有效程度。我們知道,血糖受到諸多因素的影響,是經(jīng)常波動(dòng)的,無論是空腹還是餐后2小時(shí)血糖,都只能反映采血當(dāng)時(shí)的血糖水平。而糖化血紅蛋白不受偶爾一次血糖升高或降低的影響,可以客觀反映被檢測(cè)者過去一段時(shí)期內(nèi)(2~3個(gè)月)的平均血糖水平。

(2)發(fā)現(xiàn)臨床存在的問題。如果患者經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖都顯示控制較好,而糖化血紅蛋白偏高,則需考慮是否平時(shí)監(jiān)測(cè)血糖不夠全面(如只測(cè)空腹血糖而忽略了餐后血糖),或者可能血糖儀測(cè)出的數(shù)值不夠準(zhǔn)確(如機(jī)器故障,試紙受潮、過期等)。

(3)指導(dǎo)降糖治療策略。在不同的糖化血紅蛋白水平下,空腹血糖和餐后血糖對(duì)糖化血紅蛋白的貢獻(xiàn)是不同的。當(dāng)糖化血紅蛋白<7.3%時(shí),餐后血糖對(duì)糖化血紅蛋白的貢獻(xiàn)較大,治療時(shí)應(yīng)側(cè)重控制餐后高血糖;當(dāng)糖化血紅蛋白>8.4%時(shí),則空腹血糖對(duì)糖化血紅蛋白的貢獻(xiàn)較大,治療時(shí)應(yīng)側(cè)重控制空腹高血糖;當(dāng)糖化血紅蛋白在7.3%~8.4%時(shí),空腹血糖和餐后血糖對(duì)糖化血紅蛋白的貢獻(xiàn)基本相當(dāng),在控制血糖時(shí),應(yīng)兩方面并重。

(4)指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。在臨床治療中,如能同時(shí)測(cè)定血糖與糖化血紅蛋白,可以更加全面地判斷病情,及時(shí)調(diào)整治療方案。當(dāng)空腹血糖超過患者糖化血紅蛋白對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)值時(shí),則表明近期血糖控制不好,需要調(diào)整治療方案;相反,如果空腹血糖低于糖化血紅蛋白對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)值,甚至達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn),則顯示近期血糖控制良好,治療方案合適。

(5)鑒別是否為應(yīng)激性高血糖。應(yīng)激狀態(tài)(如嚴(yán)重感染、急性心腦血管卒中、嚴(yán)重創(chuàng)傷、劇烈疼痛等情況)下,可引起暫時(shí)性的血糖增高,很容易被誤診為糖尿病,此時(shí),通過檢測(cè)糖化血紅蛋白可以很容易將兩者區(qū)分開來。如果患者血糖雖高,但糖化血紅蛋白正常,則說明高血糖是由于應(yīng)激反應(yīng)所致;如果患者不僅血糖高,糖化血紅蛋白也高,則說明患者原來就有糖尿病。

(6)預(yù)測(cè)慢性并發(fā)癥及死亡的發(fā)生幾率。糖化血紅蛋白與糖尿病并發(fā)癥尤其是微血管病變關(guān)系密切,糖化血紅蛋白越高,罹患并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大。

英國劍橋大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究顯示,糖化血紅蛋白每增加1個(gè)百分點(diǎn),2型糖尿病患者合并心腦血管疾病幾率增加15%~18%,死亡率增加20%~30%,一旦糖化血紅蛋白超過7%,發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)性就增加50%以上。

因此,糖化血紅蛋白還是評(píng)價(jià)糖尿病患者預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo),它的高低直接決定將來各種嚴(yán)重影響糖尿病患者生活質(zhì)量的慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

(7)作為糖尿病的診斷指標(biāo)

與點(diǎn)血糖這種瞬時(shí)指標(biāo)相比,糖化血紅蛋白是反映慢性血糖水平的穩(wěn)定指標(biāo),更符合糖尿病定義,而且可以更好地反映長期血糖水平和慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

早在2010年,美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)頒布的糖尿病管理指南已經(jīng)將糖化血紅蛋白≥6.5%作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

此前由于我國各個(gè)地區(qū)糖化血紅蛋白檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化問題沒有解決,測(cè)定糖化血紅蛋白的儀器和質(zhì)控也達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求,同時(shí),也缺乏國人糖化血紅蛋白正常值的大數(shù)據(jù),因而暫沒將糖化血紅蛋白作為國人糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

如今這一切已經(jīng)有了徹底改觀,將糖化血紅蛋白作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。在剛剛結(jié)束的中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)第二十四次全國學(xué)術(shù)會(huì)議上,正式宣布將糖化血紅蛋白作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

問:既然“糖化血紅蛋白”用途這么廣泛,能否用“糖化血紅蛋白”代替血糖監(jiān)測(cè)?

答:不能。原因如下:

(1)糖化血紅蛋白不能反映短期內(nèi)患者血糖波動(dòng)的情況。例如,一個(gè)糖尿病患者經(jīng)常發(fā)生低血糖或者高血糖,由于糖化血紅蛋白反映的是血糖的平均值,所以其糖化血紅蛋白有可能完全正常。在這種情況下,它的數(shù)值就不能反映實(shí)際血糖變化了。

(2)糖化血紅蛋白的變化比血糖的變化明顯滯后。有時(shí),患者糖化血紅蛋白的檢測(cè)結(jié)果較高,而血糖化驗(yàn)并不高,這是由于患者經(jīng)過有效治療,血糖水平迅速降至正常,而糖化血紅蛋白并未隨之立即下降之故;有時(shí),患者檢查血糖較高,而糖化血紅蛋白數(shù)值正常,往往見于患者近期由于應(yīng)激因素(如感染、創(chuàng)傷等)導(dǎo)致血糖迅速升高,而血紅蛋白尚未來得及被大量糖化所致。

(3)糖化血紅蛋白不能作為調(diào)整用藥的直接依據(jù)。糖化血紅蛋白代表的是一個(gè)百分比,而不是一個(gè)確切的血糖值,它既不能反映即時(shí)血糖的高低,也不能反映全天血糖的波動(dòng)情況,而且是2~3個(gè)月才查一次,因此,不能作為臨床調(diào)整用藥的直接依據(jù)。而血糖監(jiān)測(cè)雖不能反映前一段時(shí)期血糖控制的總體水平,但可準(zhǔn)確反映即時(shí)血糖水平,另外,通過多點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)(即血糖譜)還可以反映患者全天血糖波動(dòng)及控制情況,因此,可以作為調(diào)整飲食和指導(dǎo)用藥的重要依據(jù)。

總之,糖化血紅蛋白和血糖測(cè)定各有優(yōu)點(diǎn)和不足,不能相互替代,唯有兩者并舉、取長補(bǔ)短,才能更好地判斷病情,指導(dǎo)臨床用藥。

問:糖化血紅蛋白檢查的局限性是什么?

答:HbA1c水平不僅僅由平均血糖水平?jīng)Q定,也取決于紅細(xì)胞平均壽命。一般說來,糖化血紅蛋白(HbA1c)檢查是比較可靠的,但是,由于糖化血紅蛋白受紅細(xì)胞壽命的影響,在合并影響紅細(xì)胞質(zhì)和量的疾?。ㄈ缒I臟疾病、溶血性貧血等)時(shí),所測(cè)得的糖化血紅蛋白結(jié)果可能與真實(shí)血糖水平不符,主要見于以下幾種情況:

(1)由于失血過多造成血紅蛋白量降低,可造成HbA1c檢測(cè)值偏低;

(2)最近有輸血史或有其他形式的溶血性貧血,可造成HbA1c檢測(cè)結(jié)果偏低;

(3)孕期由于血容量增加,會(huì)使得HbA1c的測(cè)定結(jié)果假性降低;

(4)缺鐵性貧血,可以延長紅細(xì)胞壽命,從而導(dǎo)致HbA1c檢測(cè)值偏高。

問:糖化血紅蛋白的正常值是多少?控制目標(biāo)是多少?

答:糖化血紅蛋白的正常范圍為4%~6%。超過正常范圍的高限,即屬不正常。糖化血紅蛋白與糖尿病并發(fā)癥關(guān)系密切,臨床研究證實(shí),糖化血紅蛋白每降低1%,糖尿病引起的眼睛、腎和神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥將降低25%;糖尿病引起的腦卒中則降低12%,心臟病降低14%,與糖尿病相關(guān)的死亡下降21%,糖尿病引起的腎病和失明下降37%,截肢和致命性外周血管疾病下降43%。

世界各大糖尿病組織對(duì)于糖化血紅蛋白都有著明確的控制目標(biāo):美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)建議糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)是<7.0%;國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)以及中國糖尿病學(xué)會(huì)(CDA)建議糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)是<6.5%。但對(duì)于有嚴(yán)重低血糖反復(fù)發(fā)作史、預(yù)期壽命有限(如晚期腫瘤患者)、有嚴(yán)重微血管或大血管并發(fā)癥的糖尿病患者,可以適當(dāng)放寬HbA1c控制目標(biāo)(如<8%)。

問:查糖化血紅蛋白需要空腹嗎?多長時(shí)間查一次?

答:檢測(cè)糖化血紅蛋白不受進(jìn)食與否、情緒好壞、是否剛剛運(yùn)動(dòng)等的限制和影響,啥時(shí)抽血都可以。只須從靜脈抽血0.5~1mL作標(biāo)本,加入抗凝劑送檢即可。糖尿病患者血糖控制尚未達(dá)標(biāo)或治療方案調(diào)整后,應(yīng)每三個(gè)月檢查一次糖化血紅蛋白;血糖控制達(dá)到目標(biāo)后也應(yīng)每年至少檢查2次糖化血紅蛋白。

問:誰該進(jìn)行糖化血紅蛋白檢查?

答:糖化血紅蛋白屬于糖尿病的一項(xiàng)常規(guī)檢查項(xiàng)目,具體要求如下:

(1)每一位2型糖尿病患者都應(yīng)該每年至少進(jìn)行一次HbA1c檢查。

(2)有些患者可能需要更頻繁的HbA1c檢查,尤其是最近治療方案有所改變的患者,或在醫(yī)務(wù)人員需要更頻繁地監(jiān)控患者的病情時(shí)。

(3)對(duì)于沒有罹患糖尿病的人群,專家建議,45歲以上的人應(yīng)該考慮進(jìn)行糖化血紅蛋白檢查,尤其是合并超重/肥胖。如果年齡小于45歲但超重,同時(shí)有一個(gè)或多個(gè)額外的糖尿病危險(xiǎn)因素,也應(yīng)該考慮進(jìn)行檢查。

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