|
1.慢性阻塞性肺疾病的加重被定義為導(dǎo)致額外治療的呼吸癥狀的急性加重。 2.由于癥狀不是慢性阻塞性肺病特有的，應(yīng)考慮相關(guān)的鑒別診斷. 3.慢性阻塞性肺病的加重可由幾個(gè)因素引起。最常見的原因是呼吸道感染. 4.治療慢性阻塞性肺疾病加重的目標(biāo)是最大限度地減少當(dāng)前惡化的負(fù)面影響，并防止后續(xù)事件. 5.短效吸入β2-激動(dòng)劑(含或不含短效抗膽堿能藥)被推薦作為治療急性發(fā)作的初始支氣管擴(kuò)張劑. 6.出院前應(yīng)盡快開始使用長效支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行維持治療。 7.全身皮質(zhì)類固醇可改善肺功能(FEV1)、氧合，縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。治療時(shí)間不應(yīng)超過5-7天. 8.如有必要，抗生素可以縮短恢復(fù)時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)、治療失敗和住院時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)。治療時(shí)間應(yīng)為5-7天。 9.由于副作用增加，不建議使用甲基黃嘌呤。 10.無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)作為無絕對(duì)禁忌癥的COPD急性呼吸衰竭患者的首選通氣模式，因?yàn)樗纳屏藲怏w交換，減少了呼吸工作和插管的需要，縮短了住院時(shí)間，提高了生存率。 11.加重后，應(yīng)采取適當(dāng)措施預(yù)防惡化(見第3章和第4章)。 慢性阻塞性肺疾病(COPD)的加重被定義為導(dǎo)致額外治療的呼吸癥狀的急性加重。慢性阻塞性肺疾病的加重是慢性阻塞性肺疾病管理中的重要事件，因?yàn)樗鼈儗?duì)健康狀況、住院率和再入院率以及疾病進(jìn)展產(chǎn)生負(fù)面影響。慢性阻塞性肺病加重是復(fù)雜的事件，通常與氣道炎癥增加、粘液產(chǎn)生增加和顯著的氣體潴留有關(guān)。這些變化導(dǎo)致呼吸困難增加，呼吸困難是惡化的關(guān)鍵癥狀。其他癥狀包括痰膿和痰量增加，以及咳嗽和喘息增加。3由于其他可能惡化呼吸癥狀的共病在慢性阻塞性肺病患者中很常見，在診斷為慢性阻塞性肺病加重之前，應(yīng)考慮進(jìn)行臨床評(píng)估以排除鑒別診斷(表5.1)。中度(用短效支氣管擴(kuò)張劑加抗生素和/或口服皮質(zhì)類固醇治療)或重度(患者需要住院或去急診室)。嚴(yán)重惡化也可能與急性呼吸衰竭有關(guān)。現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，許多病情惡化并沒有向醫(yī)療保健專業(yè)人員報(bào)告以進(jìn)行治療，然而這些事件雖然持續(xù)時(shí)間通常較短，但對(duì)健康狀況也有顯著影響。因此，慢性阻塞性肺病患者需要接受關(guān)于了解病情惡化癥狀的重要性以及何時(shí)尋求專業(yè)醫(yī)療保健的教育。世衛(wèi)組織已經(jīng)確定了一套管理惡化的最低干預(yù)措施.
惡化主要由呼吸道病毒感染引發(fā)，盡管細(xì)菌感染和環(huán)境因素(如污染和環(huán)境溫度)也可能引發(fā)和/或加劇這些事件。短期暴露于細(xì)顆粒物(PM2.5)與急性惡化住院人數(shù)增加和慢性阻塞性肺病死亡率增加相關(guān)。分離出的最常見病毒是人鼻病毒(普通感冒的原因)，可在惡化發(fā)作后一周內(nèi)檢測(cè)到。與病毒感染相關(guān)時(shí)，惡化通常更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長，并導(dǎo)致更多住院治療，如圖所示.
惡化可能與痰的產(chǎn)生增加有關(guān)，如果是膿性的，有研究表明顯示痰液中細(xì)菌增加，有合理的證據(jù)支持在相當(dāng)比例的慢性阻塞性肺疾病患者的氣道、肺和血液中嗜酸性粒細(xì)胞增加的概念。此外，在一部分慢性阻塞性肺病惡化的受試者中，惡化期間嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量與嗜中性粒細(xì)胞和其他炎癥細(xì)胞一起增加。痰嗜酸性粒細(xì)胞增多與對(duì)病毒感染的易感性有關(guān)。有人提出，與痰或血液嗜酸性粒細(xì)胞增多相關(guān)的惡化可能對(duì)全身類固醇更有反應(yīng)，盡管需要更多前瞻性試驗(yàn)來檢驗(yàn)這一假設(shè)。在慢性阻塞性肺病加重期間，癥狀通常持續(xù)7至10天，但一些事件可能會(huì)持續(xù)更長時(shí)間。在第8周，20%的患者尚未恢復(fù)到惡化前的狀態(tài)。17公認(rèn)的是，慢性阻塞性肺病惡化會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)展。18如果從惡化中恢復(fù)緩慢，疾病進(jìn)展更有可能。19惡化也可能在時(shí)間上聚集，一旦慢性阻塞性肺病患者經(jīng)歷惡化，他們將顯示出對(duì)另一個(gè)事件的更高敏感性20，21(見第2章)。一些慢性阻塞性肺病患者特別容易頻繁惡化(定義為每年兩次或更多次惡化)，并且這些患者的健康狀況和發(fā)病率比不太頻繁惡化的患者更差。2所有疾病嚴(yán)重程度組都可以識(shí)別出頻繁惡化的高風(fēng)險(xiǎn)患者。一個(gè)人對(duì)癥狀惡化的敏感性增加的確切原因在很大程度上仍然未知。然而，呼吸困難的感覺在頻繁加重者中比在不頻繁加重者中更強(qiáng)，22這表明呼吸困難的感覺可能導(dǎo)致惡化的呼吸癥狀，而不僅僅是生理或致病因素。患者未來惡化頻率的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素仍然是他們?cè)谇耙荒甑膼夯螖?shù)。20人們認(rèn)識(shí)到，這些患者形成了中度穩(wěn)定的表型，盡管一些研究表明，很大比例的患者改變了他們的惡化頻率，特別是隨著FEV1的惡化。與急性加重風(fēng)險(xiǎn)和/或加重嚴(yán)重程度增加相關(guān)的其他因素包括肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈橫截面積的比率增加(即比率> 1)、24通過胸部CT成像測(cè)量的肺氣腫或氣道壁厚度的更大百分比25以及慢性支氣管炎的存在。維生素D具有免疫調(diào)節(jié)作用，并與惡化的病理生理學(xué)有關(guān)。與所有慢性病一樣，慢性阻塞性肺病患者的維生素D水平低于健康人群。研究表明，對(duì)嚴(yán)重缺乏的受試者進(jìn)行補(bǔ)充可使發(fā)病和住院減少50%。28因此，建議對(duì)所有因病情惡化住院的患者進(jìn)行嚴(yán)重缺乏(< 10納克/毫升或< 25毫摩爾)的評(píng)估和調(diào)查，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充。慢性阻塞性肺病惡化的治療目標(biāo)是最大限度地減少當(dāng)前惡化的負(fù)面影響，并防止后續(xù)事件的發(fā)展。根據(jù)惡化的嚴(yán)重程度和/或潛在疾病的嚴(yán)重程度，可以在門診或住院環(huán)境中管理惡化。超過80%的惡化是在門診基礎(chǔ)上用包括支氣管擴(kuò)張劑、皮質(zhì)類固醇和抗生素在內(nèi)的藥物治療來控制的。評(píng)估慢性阻塞性肺疾病惡化期間住院治療需求的指征見表5.2。當(dāng)患有慢性阻塞性肺病惡化的患者來到急診科時(shí)，應(yīng)向他們提供補(bǔ)充的氧氣，并進(jìn)行評(píng)估，以確定惡化是否危及生命，以及是否增加呼吸工作或損害氣體交換需要考慮無創(chuàng)通氣。如果是這樣，醫(yī)療保健提供者應(yīng)該考慮進(jìn)入醫(yī)院的呼吸科或重癥監(jiān)護(hù)室。否則，病人可能會(huì)在急診科或醫(yī)院病房進(jìn)行管理。除了藥物治療，醫(yī)院對(duì)惡化的管理還包括呼吸支持(氧療、通氣)。表5.3概述了嚴(yán)重但不威脅生命的惡化的管理。慢性阻塞性肺病惡化的臨床表現(xiàn)是異質(zhì)性的，因此我們建議住院患者惡化的嚴(yán)重程度應(yīng)基于患者的臨床癥狀，并推薦以下分類：無呼吸衰竭:呼吸頻率:每分鐘20-30次呼吸；不使用輔助呼吸??；精神狀態(tài)沒有變化；通過文丘里面罩補(bǔ)充28-35%吸入氧氣(二氧化硅)改善低氧血癥；二氧化碳沒有增加。急性呼吸衰竭——無生命危險(xiǎn):呼吸頻率: >每分鐘30次呼吸；使用輔助呼吸??；精神狀態(tài)沒有變化；通過文丘里面罩24-35%二氧化硅補(bǔ)充氧氣改善低氧血癥；高碳酸血癥，即PaCO2與基線相比增加或升高50-60毫米汞柱。急性呼吸衰竭——威脅生命:呼吸頻率: >每分鐘30次呼吸；使用輔助呼吸??；精神狀態(tài)的急劇變化；通過文丘里面罩補(bǔ)充氧氣或需要大于40%的二氧化硅時(shí)，低氧血癥未得到改善；高碳酸血癥，即，與基線相比，過氧化氫酶增加，或高于60毫米汞柱，或存在酸中毒(酸堿度≤ 7.25)因慢性阻塞性肺疾病惡化住院治療后的長期預(yù)后不佳，五年死亡率約為50%。與不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)的因素包括年齡較大、較低的體重指數(shù)、共病(如心血管疾病或肺癌)、因慢性阻塞性肺疾病惡化而住院治療、指數(shù)惡化的臨床嚴(yán)重程度以及出院時(shí)需要長期氧療?；颊叩奶卣魇呛粑Y狀的患病率和嚴(yán)重程度較高、生活質(zhì)量較差、肺功能較差、運(yùn)動(dòng)能力較低。肺部密度較低和支氣管壁增厚也增加了慢性阻塞性肺病急性加重后死亡率較高的風(fēng)險(xiǎn)。寒冷天氣期間死亡率風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。Cochrane的一項(xiàng)最新審查得出結(jié)論，使用具有單一短期教育內(nèi)容的慢性阻塞性肺病加重行動(dòng)計(jì)劃，加上持續(xù)的支持，降低了醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療保健利用率。這種教育干預(yù)也被發(fā)現(xiàn)增加了皮質(zhì)類固醇和抗生素對(duì)慢性阻塞性肺病惡化的治療。表5.4給出了管理所有惡化的關(guān)鍵點(diǎn)。最常用于慢性阻塞性肺病加重的三類藥物是支氣管擴(kuò)張劑、皮質(zhì)類固醇和抗生素。支氣管擴(kuò)張劑。雖然沒有來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的高質(zhì)量證據(jù)，但建議短效吸入β2-激動(dòng)劑(含或不含短效抗膽堿能藥)是急性治療慢性阻塞性肺病加重的初始支氣管擴(kuò)張劑。對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑給藥途徑的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，在使用計(jì)量吸入器(含或不含間隔裝置)或噴霧器給藥之間，F(xiàn)EV1沒有顯著差異，盡管后者對(duì)病情較重的患者來說可能是一種更容易的給藥方法。建議患者不要接受連續(xù)霧化，而是根據(jù)患者的反應(yīng)，每1小時(shí)使用MDI吸入器1或2次，每次2或3劑，然后每2-4小時(shí)使用一次。盡管沒有臨床研究評(píng)估吸入長效支氣管擴(kuò)張劑(β2受體激動(dòng)劑或抗膽堿能藥或其組合)在惡化期間是否與吸入皮質(zhì)類固醇一起使用，但我們建議在惡化期間繼續(xù)這些治療，或在出院前盡快開始這些藥物治療。靜脈注射甲基黃嘌呤(茶堿或氨茶堿)不建議用于這些患者，因?yàn)橛忻黠@的副作用。如果選擇噴霧器輸送支氣管擴(kuò)張劑，在慢性阻塞性肺病急性加重期，空氣驅(qū)動(dòng)的支氣管擴(kuò)張劑霧化優(yōu)于氧氣驅(qū)動(dòng)的霧化，以避免與氧氣驅(qū)動(dòng)的支氣管擴(kuò)張劑給藥相關(guān)的二氧化碳增加的潛在風(fēng)險(xiǎn)糖皮質(zhì)激素。研究數(shù)據(jù)表明，系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素在慢性阻塞性肺疾病惡化中可縮短恢復(fù)時(shí)間并改善肺功能(FEV1)。它們還能改善氧合作用，降低早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)， 治療失敗和住院時(shí)間。建議每天服用40毫克強(qiáng)的松，持續(xù)5天。一項(xiàng)觀察性研究表明，長期口服皮質(zhì)類固醇治療慢性阻塞性肺病惡化與肺炎和死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。口服潑尼松龍治療與靜脈給藥同等有效。單獨(dú)霧化布地奈德可能是治療某些患者惡化的合適替代方案，并提供與靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍相似的益處。雖然在這些選項(xiàng)之間的選擇可能取決于當(dāng)?shù)氐某杀締栴}。在URTI發(fā)作時(shí)使用LABA/ICS進(jìn)行為期10天的強(qiáng)化聯(lián)合治療可能與惡化的減少相關(guān)，尤其是在嚴(yán)重疾病患者中。即使是短時(shí)間的皮質(zhì)類固醇突發(fā)也與隨后肺炎、膿毒癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)，并且應(yīng)僅限于嚴(yán)重惡化的患者使用。最近的研究表明，糖皮質(zhì)激素對(duì)血液嗜酸性粒細(xì)胞水平較低的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的治療效果可能較低，需要進(jìn)行更多的類固醇保留治療方案的試驗(yàn)。抗生素。盡管慢性阻塞性肺疾病惡化中的感染因子可以是病毒或細(xì)菌，在惡化中使用抗生素仍有爭議。不確定性源于未區(qū)分支氣管炎(急性或慢性)和慢性阻塞性肺疾病惡化的研究、無安慰劑對(duì)照的研究和/或不排除患者可能患有潛在肺炎的無胸部X線研究。有證據(jù)表明，當(dāng)患者出現(xiàn)細(xì)菌感染的臨床癥狀時(shí)，如痰液膿性增加，應(yīng)使用抗生素。實(shí)際上，如果痰液呈白色或透明，使用觀察到的痰液顏色可以安全地調(diào)整抗生素治療，且不會(huì)產(chǎn)生副作用。另一方面，觀察到的痰膿對(duì)高細(xì)菌負(fù)荷具有94.4%的敏感性和52%的特異性，表明存在致病關(guān)系.對(duì)安慰劑對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述表明，抗生素可降低短期死亡率77%、治療失敗53%和痰液清污44%的風(fēng)險(xiǎn)。該綜述為治療中度或重度慢性阻塞性肺病患者提供了證據(jù)，這些患者伴有慢性阻塞性肺病惡化以及使用抗生素后咳嗽和痰液清污增加。這些數(shù)據(jù)得到了更多診斷為中度慢性阻塞性肺病患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持。在RCT， 門診患者口服皮質(zhì)類固醇時(shí)添加多西環(huán)素不會(huì)延長至下一次惡化的時(shí)間。在門診患者中，痰培養(yǎng)不可行，因?yàn)樗鼈冎辽傩枰獌商鞎r(shí)間，并且經(jīng)常不能給出可靠的技術(shù)結(jié)果原因。在慢性阻塞性肺疾病惡化中，正在研究幾種具有更好診斷特征的氣道感染生物標(biāo)志物。早期對(duì)C反應(yīng)蛋白(CRP)的研究報(bào)告了相互矛盾的發(fā)現(xiàn)。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在患有AECOPD的英國初級(jí)保健門診患者中，抗生素處方顯著減少，而結(jié)果沒有受損，這些患者的抗生素處方是由護(hù)理點(diǎn)CRP測(cè)試指導(dǎo)的。在荷蘭對(duì)因COPD急性加重住院的患者進(jìn)行的另一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果(抗生素使用減少，但治療失敗沒有增加)。在推薦推廣這種方法之前，這些發(fā)現(xiàn)需要在其他環(huán)境中得到證實(shí)。然而，數(shù)據(jù)表明，當(dāng)CRP較低時(shí)，抗生素的使用可以安全地從77.4%減少到47.7%.降鈣素原是一種急性期反應(yīng)物，對(duì)炎癥和感染的反應(yīng)增加，已被研究用于確定慢性阻塞性肺病惡化中抗生素的使用。這種生物標(biāo)志物的療效有爭議。幾項(xiàng)主要在門診進(jìn)行的研究表明，降鈣素原指導(dǎo)的抗生素治療減少了抗生素暴露和副作用，具有相同的臨床療效。對(duì)住院的慢性阻塞性肺病惡化患者使用降鈣素原的系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，總體抗生素暴露沒有顯著減少。76在重癥監(jiān)護(hù)室治療的慢性阻塞性肺病惡化患者中， 與接受標(biāo)準(zhǔn)抗生素方案的患者相比，使用基于降鈣素原的算法開始或停止使用抗生素與較高的死亡率相關(guān)。77基于這些相互矛盾的結(jié)果，我們目前不能推薦使用基于降鈣素原的方案來決定在慢性阻塞性肺病加重患者中使用抗生素；然而，需要嚴(yán)格方法的驗(yàn)證性試驗(yàn)。總之，慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者應(yīng)給予抗生素，他們有三個(gè)主要癥狀:呼吸困難、痰量增加和痰膿；有兩個(gè)主要癥狀，如果痰液增膿是這兩個(gè)癥狀之一；或者需要機(jī)械通氣(有創(chuàng)或無創(chuàng))?？股刂委煹慕ㄗh時(shí)間為5-7天抗生素的選擇應(yīng)基于當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥性模式。通常最初的經(jīng)驗(yàn)性治療是使用棒酸、大環(huán)內(nèi)酯或四環(huán)素的氨基青霉素。在頻繁惡化、嚴(yán)重氣流受限、和/或惡化需要機(jī)械通氣的患者中，應(yīng)從痰或其他肺部物質(zhì)中進(jìn)行培養(yǎng)，因?yàn)榭赡艽嬖诟锾m氏陰性菌(如假單胞菌)或?qū)ι鲜隹股夭幻舾械哪退幉≡w。給藥途徑(口服或靜脈注射)取決于患者的進(jìn)食能力和抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)，盡管優(yōu)選口服抗生素。呼吸困難和痰膿的改善提示臨床成功。輔助療法。根據(jù)患者的臨床情況，應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)囊后w平衡、臨床適應(yīng)癥時(shí)利尿劑的使用、抗凝劑、合并癥的治療和營養(yǎng)方面。在任何時(shí)候，醫(yī)療保健提供者都應(yīng)該強(qiáng)烈要求戒煙?？紤]到因慢性阻塞性肺病惡化住院的患者有更高的深靜脈血栓形成和肺原性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)制定血栓栓塞的預(yù)防措施.氧氣療法。這是醫(yī)院治療病情惡化的一個(gè)關(guān)鍵組成部分。應(yīng)滴定補(bǔ)充氧氣，以改善患者的低氧血癥，目標(biāo)飽和度為88-92%。一旦開始吸氧，應(yīng)經(jīng)常檢查血?dú)?，以確保良好的氧合，而不會(huì)出現(xiàn)二氧化碳潴留和/或惡化的酸中毒。一項(xiàng)研究表明，與動(dòng)脈血?dú)庠u(píng)估相比，靜脈血?dú)庠u(píng)估碳酸氫鹽水平和pH值是準(zhǔn)確的。需要額外的數(shù)據(jù)來闡明靜脈血?dú)獠蓸釉诩毙院粑ソ咔闆r下做出臨床決策的效用；包括的大多數(shù)患者在就診時(shí)的pH值大于7.30，當(dāng)通過靜脈與動(dòng)脈血液樣本進(jìn)行測(cè)量時(shí)，PCO2水平不同，并且沒有報(bào)告氣流受限的嚴(yán)重程度。文丘里面罩比鼻叉提供更精確和更受控的氧氣輸送。高流量鼻腔療法。高流量鼻腔療法(HFNT)通過特殊設(shè)備(如Vapotherm、Combustion flo或Optiflow)以嬰兒最高8升/分鐘和成人最高60升/分鐘的速度輸送加熱和加濕的空氣-氧氣混合物。HFNT與降低呼吸頻率和努力、減少呼吸功、改善氣體交換、改善肺容量和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性有關(guān)。經(jīng)肺壓力和同質(zhì)性。這些生理益處積極改善急性低氧性呼吸衰竭患者的氧合和臨床結(jié)果。據(jù)報(bào)道，在急性加重期急性高碳酸血癥患者中，以及在選定的穩(wěn)定高碳酸血癥慢性阻塞性肺病患者中，經(jīng)肺壓力和同質(zhì)性可改善氧合和通氣，降低高碳酸血癥，并改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。然而，小樣本量， 患者群體的異質(zhì)性和隨訪時(shí)間短是目前解釋HFNT對(duì)廣大慢性阻塞性肺疾病患者群體價(jià)值的局限性。96需要設(shè)計(jì)良好、前瞻性、隨機(jī)和對(duì)照的多中心試驗(yàn)來研究HFNT對(duì)經(jīng)歷急性或慢性高碳酸血癥呼吸衰竭發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病患者的影響。通氣支持。一些患者需要立即進(jìn)入呼吸護(hù)理或重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)(表5.5)。如果存在足夠的人員技能和設(shè)備來識(shí)別和管理急性呼吸衰竭，將嚴(yán)重惡化的患者送入中級(jí)或特殊呼吸護(hù)理單元可能是合適的。惡化時(shí)的通氣支持可以通過無創(chuàng)(鼻罩或面罩)或有創(chuàng)(經(jīng)口氣管或氣管造口術(shù))通氣來提供。急性呼吸衰竭不建議使用呼吸興奮劑.無創(chuàng)機(jī)械通氣。與有創(chuàng)通氣(插管和正壓通氣)相比，無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)是首選的通氣模式，用于治療因COPD急性加重而住院的患者的急性呼吸衰竭。在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中對(duì)NIV進(jìn)行了研究，顯示成功率為80-85%。NIV已被證明可改善氧合和急性呼吸性酸中毒，即NIV可增加pH值并降低PaCO2。NIV還降低了呼吸頻率、呼吸功和呼吸困難的嚴(yán)重程度，但也降低了并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和住院時(shí)間。更重要的是，這種干預(yù)降低了死亡率和插管率。一旦患者好轉(zhuǎn)并能忍受至少4小時(shí)的無輔助呼吸，NIV可以直接停用，而不需要任何“斷奶”期。NIV 101的適應(yīng)癥總結(jié)在表5.6中。有創(chuàng)機(jī)械通氣。表5.7顯示了惡化期間開始有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，包括NIV初始試驗(yàn)的失敗。隨著NIV在慢性阻塞性肺病中的廣泛臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的獲得，許多有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥正在成功地用NIV治療。因此，在因慢性阻塞性肺病惡化住院期間，消除了作為急性呼吸衰竭的一線治療的有創(chuàng)機(jī)械通氣。在作為初始治療的無創(chuàng)通氣失敗并作為后續(xù)搶救治療接受有創(chuàng)通氣的患者中，發(fā)病率、住院時(shí)間和死亡率更高。在患有非常嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病的患者中，有創(chuàng)通氣的使用受到突發(fā)事件的可能可逆性、患者的意愿和重癥監(jiān)護(hù)設(shè)施的可用性的影響。在可能的情況下， 明確陳述患者自己的治療意愿，如預(yù)先指示或“生前遺囑”，使這些困難的決定更容易解決。主要危險(xiǎn)包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(尤其是當(dāng)多重耐藥菌流行時(shí))、氣壓傷和容積傷的風(fēng)險(xiǎn)，以及氣管造口術(shù)和隨之而來的長期通氣的風(fēng)險(xiǎn)。患有呼吸衰竭的慢性阻塞性肺病患者的急性死亡率低于因非慢性阻塞性肺病原因進(jìn)行通氣的患者的死亡率。盡管如此，有證據(jù)表明，否則可能存活的患者經(jīng)常因不必要的預(yù)后悲觀主義而被拒絕接受插管重癥監(jiān)護(hù)。一項(xiàng)關(guān)于患有急性呼吸衰竭的慢性阻塞性肺病患者的大型研究報(bào)告了17-49%的院內(nèi)死亡率。在接下來的12個(gè)月中，報(bào)告了更多的死亡，特別是在那些在有創(chuàng)通氣之前肺功能不良(預(yù)測(cè)的FEV1 < 30%)、患有非呼吸共病或患有室內(nèi)疾病的患者中。以前沒有診斷出共病的患者，由于潛在的可逆原因(如感染)而出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，或相對(duì)活動(dòng)且不使用長期氧氣的患者，在呼吸機(jī)支持后表現(xiàn)良好。加重的原因、嚴(yán)重程度、影響、治療和時(shí)間過程因患者而異，社區(qū)設(shè)施和醫(yī)療保健系統(tǒng)因國家而異。因此，沒有可適用于出院時(shí)間和性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)。然而，人們認(rèn)識(shí)到，導(dǎo)致短期再入院和全因死亡率增加的復(fù)發(fā)性惡化與急性惡化發(fā)作的初始住院相關(guān)。當(dāng)研究了與再住院和死亡率相關(guān)的特征時(shí)，發(fā)現(xiàn)了感知的最佳管理中的缺陷，包括肺活量評(píng)估和動(dòng)脈血?dú)夥治?。系統(tǒng)回顧表明，共病、先前的惡化和住院， 和90天全因再入院的顯著危險(xiǎn)因素。死亡率與患者年齡、酸中毒性呼吸衰竭的存在、對(duì)通氣支持的需要以及包括焦慮和抑郁在內(nèi)的共病有關(guān)。出院時(shí)引入護(hù)理包，包括教育、藥物優(yōu)化、吸入器技術(shù)的監(jiān)督和糾正、共病的評(píng)估和最佳管理、早期康復(fù)， 為了解決這些問題，已經(jīng)對(duì)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)和持續(xù)的患者接觸進(jìn)行了調(diào)查(表5.8)。雖然這些措施似乎都是合理的，但沒有足夠的數(shù)據(jù)表明它們會(huì)影響再入院率或短期死亡率，并且?guī)缀鯖]有成本效益的證據(jù)。一項(xiàng)RCT研究表明，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)不會(huì)改變慢性阻塞性肺病患者的住院率或惡化率。然而， 在出院前覆蓋這些問題仍然是良好的臨床實(shí)踐，如果采用包括基于動(dòng)機(jī)訪談的健康指導(dǎo)的方法，它們對(duì)健康狀況和再入院率的效果可能會(huì)提高。唯一可能的例外是早期康復(fù)，因?yàn)橛幸恍┳C據(jù)表明，這一因素與死亡率增加有關(guān)，盡管原因尚不清楚。然而，其他數(shù)據(jù)表明，出院后早期康復(fù)(即， < 4周)可能與存活率提高有關(guān)。出院后應(yīng)盡可能進(jìn)行早期隨訪(一個(gè)月內(nèi))，且與惡化相關(guān)的再入院較少。有許多患者問題阻礙了早期隨訪；沒有參加早期隨訪的患者90天死亡率增加。這可能反映了患者的依從性、獲得醫(yī)療保健的機(jī)會(huì)有限、社會(huì)支持差和/或存在更嚴(yán)重的疾病。然而，早期隨訪允許對(duì)出院治療進(jìn)行仔細(xì)審查，并有機(jī)會(huì)對(duì)治療進(jìn)行任何必要的改變。建議在三個(gè)月時(shí)進(jìn)行額外的隨訪，以確保恢復(fù)到穩(wěn)定的臨床狀態(tài)，并允許對(duì)患者的癥狀、肺功能(通過肺活量測(cè)定)進(jìn)行審查，并在可能的情況下使用多種評(píng)分系統(tǒng)(如BODE)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。此外，與出院后不久相比，動(dòng)脈血氧飽和度和血?dú)庠u(píng)估將在延長的隨訪中更準(zhǔn)確地確定長期氧療的需求。應(yīng)在反復(fù)發(fā)作和/或住院的患者中進(jìn)行CT評(píng)估，以確定支氣管擴(kuò)張和肺氣腫的存在。還應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)評(píng)估共病的存在和管理(表5.8)。急性加重后，應(yīng)采取適當(dāng)措施預(yù)防進(jìn)一步加重(表5.4和表5.9)。對(duì)于以下治療方式，臨床試驗(yàn)顯示對(duì)惡化風(fēng)險(xiǎn)/頻率有顯著影響。有關(guān)詳細(xì)信息和參考資料，請(qǐng)參閱第3章和第4章。
對(duì)了，偉哥開通了商店，各位大老板光顧，E藥學(xué)術(shù)車貴賓卡限時(shí)搶購，快下單吧?。ㄓ幸皇重浽吹呐笥?，歡迎洽談和下單噢?。?/span>進(jìn)群掃描下方二維碼噢！備注好【公司-地區(qū)-名字】，謝謝！為了防止大家找不到我，大家一定要關(guān)注我的小號(hào)-【藥圈爆料王】呦，關(guān)注小號(hào)可以獲取更多材料和資源呦！最近，相信大家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，微信改變了公眾號(hào)的分發(fā)機(jī)制：公眾號(hào)推送順序已經(jīng)不是按時(shí)間，而是按權(quán)重隨機(jī)推送了。 隨之而來的后果是，如果你對(duì)我們沒有星標(biāo)，也很少點(diǎn)在看，E藥學(xué)術(shù)車在你公眾號(hào)列表中的權(quán)重會(huì)降到非常低，低到你可能看不到我們的推送消息了。
|
