脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是近20年來(lái)微創(chuàng)脊柱外科的研究熱點(diǎn)，目前以水為介質(zhì)的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡或全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)）在與以空氣為介質(zhì)的顯微內(nèi)窺鏡（MED）的競(jìng)爭(zhēng)中有逐漸勝出的態(tài)勢(shì)。全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是德國(guó)Rutten教授提出的概念，它是包括了照明系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)、持續(xù)的水流灌注和硬質(zhì)管道的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，而這里所使用的脊柱內(nèi)鏡則是美國(guó)的Anthony Yeung教授發(fā)明的同軸脊柱內(nèi)鏡。

所以，目前最常做的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤切除手術(shù)（Percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD）采用的是單孔、單通道、同軸脊柱內(nèi)鏡技術(shù)。與其它學(xué)科的內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)展不同，如腹部外科、婦產(chǎn)科的腹腔鏡、胸外科的胸腔鏡技術(shù)，它們都是從三孔、雙孔逐漸發(fā)展到單孔技術(shù)，而脊柱內(nèi)鏡技術(shù)似乎特別“早熟”，很多醫(yī)生一接觸到脊柱內(nèi)鏡，學(xué)習(xí)的就是單孔技術(shù)。然而我們回顧一下脊柱內(nèi)鏡的發(fā)展歷史，會(huì)發(fā)現(xiàn)Kambin等先驅(qū)早期就嘗試過(guò)雙通道的技術(shù)。但隨著楊氏技術(shù)、Hoogland的TESSYS技術(shù)的發(fā)展和成功，雙通道技術(shù)被逐漸“遺忘”。

近年來(lái)，雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)（biportal endoscopic spinal surgery, BESS）又有逐漸復(fù)興的態(tài)勢(shì)，尤其是韓國(guó)的學(xué)者在該領(lǐng)域做出了巨大的貢獻(xiàn)，將單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（Unilateral biportal endoscopic spine surgery,UBE）發(fā)展到既可以做椎板間入路，也可以做椎間孔入路，涵蓋了腰椎、頸椎、胸椎疾病，并創(chuàng)立了專門的UBE學(xué)會(huì)，推動(dòng)了該技術(shù)在世界范圍內(nèi)的發(fā)展。

早期發(fā)展史

早在上世紀(jì)80年代初期，Kambin¹便開(kāi)始嘗試使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行腰椎間盤切除手術(shù)，而后該技術(shù)逐漸被應(yīng)用于診斷和治療感染性椎間盤炎、腰椎管狹窄以及其他腰椎和胸椎退行性疾病²，甚至早期就有醫(yī)生利用該技術(shù)成功完成腰椎的椎間融合手術(shù)³。彼時(shí)，術(shù)者通常在一個(gè)通道中同時(shí)放入關(guān)節(jié)鏡（或軟鏡）及手術(shù)器械進(jìn)行操作，而在處理較大的突出椎間盤或行椎間融合時(shí)，則需要于棘突的另一側(cè)再放置一枚工作通道進(jìn)行器械操作⁴，這也成為了當(dāng)下BESS技術(shù)的前身。（圖1）

既生瑜、何生亮

1996年，De Antoni等⁵對(duì)雙通道關(guān)節(jié)鏡下椎間盤切除術(shù)進(jìn)行了改良，手術(shù)時(shí)患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上，而兩枚通道被放置于患側(cè)同側(cè)，以使鏡下視野更為寬闊，操作更加靈活。這種改良的單側(cè)的雙通道技術(shù)，術(shù)者的一手可以持住關(guān)節(jié)鏡作為觀察通道，另一只手可以手持器械進(jìn)行操作，單人可以完成手術(shù)。（圖2）但雙通道改良技術(shù)出現(xiàn)后時(shí)運(yùn)不佳，1997年Yeung學(xué)習(xí)Kambin技術(shù)后獲得啟示，研發(fā)出的同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)（Yeung Endoscopic Spine System，YESS）⁶，這一里程碑式的發(fā)明以及后續(xù)Hoogland提出的TESSYS技術(shù)⁷大大促進(jìn)了單通道技術(shù)的發(fā)展，對(duì)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)造成了沖擊，使后者逐漸淡出學(xué)術(shù)界的主流視野，只有少數(shù)醫(yī)生還在堅(jiān)持上述技術(shù)。

再度興起

近十年來(lái)，雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)再度興起，大多數(shù)采取的是單側(cè)的雙通道技術(shù)（UBE）。韓國(guó)的Sang Kyu Son自2003年以來(lái)已經(jīng)完成4000多例UBE手術(shù)，手術(shù)治療范圍涵蓋了腰椎、頸椎和胸椎的各種退變性疾病。

雙通道脊柱內(nèi)鏡類似于膝關(guān)節(jié)鏡或胸腔鏡手術(shù)，即使用兩個(gè)通道進(jìn)行操作，一個(gè)通道放置內(nèi)鏡并同時(shí)具備沖洗功能，另一個(gè)通道用于手術(shù)器械操作。手術(shù)可大致分為經(jīng)椎板間入路和經(jīng)椎間孔入路，而后根據(jù)不同疾病采取相應(yīng)操作?；镜氖中g(shù)器械包括Kerrison咬鉗0°或30°關(guān)節(jié)鏡、低溫等離子刀頭、雙極射頻、磨鉆、神經(jīng)剝離子、骨鑿等⁸，BESS下常規(guī)的手術(shù)器械可經(jīng)由工作通道多角度自由操作。

雙通道技術(shù)的關(guān)鍵是選擇好兩個(gè)通道的位置，最常用的腰椎椎板間入路就是利用多裂肌與棘突間的潛在間隙形成三角式的對(duì)流關(guān)系以保持良好灌注沖洗，來(lái)獲得清晰的術(shù)野。（圖3）

椎板間入路

手術(shù)通常在全身麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行?；颊呷「┡P位。透視下確定責(zé)任階段上位椎體，取患側(cè)的椎板下緣與同側(cè)棘突外側(cè)1cm的交點(diǎn)為穿刺靶點(diǎn)⁹，于其正上方取8-10mm切口，在透視引導(dǎo)下沿導(dǎo)絲由切口經(jīng)肌間隙逐級(jí)擴(kuò)張放置工作通道。再于切口頭側(cè)約2-3cm處做1cm長(zhǎng)縱行切口，放置0°或30°關(guān)節(jié)鏡。

也有醫(yī)生選擇責(zé)任節(jié)段椎間隙的上下緣、中線旁開(kāi)1cm處分別放置通道¹⁰，或盡量靠近棘突放置通道¹¹。放置通道過(guò)程應(yīng)沿豎脊肌及多裂肌的肌肉間隙探及椎板，將多裂肌自椎板鈍性分離，在多裂肌與棘突間可獲得一個(gè)空腔以創(chuàng)造出鏡下工作空間，這樣可以減少擴(kuò)張牽拉引起的肌肉損傷⁹。放置通道完畢，通過(guò)灌洗系統(tǒng)將生理鹽水經(jīng)內(nèi)鏡通道流入術(shù)區(qū)。通過(guò)內(nèi)鏡以及手術(shù)器械交叉定位后，用低溫等離子刀頭在全內(nèi)鏡下顯露椎板間隙黃韌帶組織，由中央向外側(cè)切開(kāi)黃韌帶，

顯露椎管內(nèi)硬膜囊、神經(jīng)根等組織。一般情況下近端通道用于放置關(guān)節(jié)鏡，遠(yuǎn)端通道用于操作，而術(shù)中可根據(jù)操作需要和術(shù)者的左右利手不同進(jìn)行相互交換。治療椎間盤突出時(shí)，根據(jù)脫出物與神經(jīng)根的關(guān)系，選擇肩上入路或腋部入路摘除突出椎間盤組織，操作與常用的單孔經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡相似，需要注意的是在椎管內(nèi)操作時(shí)，需要選擇與椎管外操作不同的刀頭，并選擇不同的功率，以避免對(duì)神經(jīng)組織造成損傷。

在治療椎管狹窄時(shí)，用磨鉆或Kerrison咬鉗去除部分椎板，同時(shí)切除同側(cè)黃韌帶直到神經(jīng)根外緣充分顯露；對(duì)于雙側(cè)椎管狹窄，可以從一側(cè)椎板間隙入路，用磨鉆、Kerrison咬鉗切除棘突根部，切除對(duì)側(cè)肥厚黃韌帶及增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分行單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓（ULBD），范圍應(yīng)達(dá)對(duì)側(cè)走形根外側(cè)并使其充分顯露。術(shù)中可通過(guò)神經(jīng)根或硬膜囊搏動(dòng)，以及鈍頭神經(jīng)剝離子探查，以判斷減壓效果⁸。（圖4）

椎間孔入路

患者體位及麻醉方法與椎板間入路相同。在椎間孔入路中，兩個(gè)工作通道分別放置于目標(biāo)椎間隙中點(diǎn)上下各1cm高度處，距手術(shù)節(jié)段患側(cè)上位椎弓根下緣向外2cm¹²。自上位椎體橫突向內(nèi)剝離椎旁肌肉之關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露椎間孔區(qū)域。該手術(shù)入路主要用于椎間孔狹窄、椎間孔區(qū)或極外側(cè)椎間盤突出的治療。（圖5）

內(nèi)鏡下融合

目前文獻(xiàn)中報(bào)道的雙通道下脊柱內(nèi)鏡椎間融合（unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion, ULIF）多采取TLIF術(shù)式^13-15，故也被稱作BE-TLIF（unilateral biportal endoscopic transforaminal interbody fusion），也有部分作者采用PLIF術(shù)式。

BE-TLIF手術(shù)時(shí)，首先于全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙入路行單側(cè)或雙側(cè)椎管減壓，切除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可保留上關(guān)節(jié)突外側(cè)骨壁以保護(hù)出口神經(jīng)根免于損傷，收集切除骨質(zhì)用于后續(xù)自體骨植骨。找到走形神經(jīng)根以及出行神經(jīng)根之間的間隙，由中央向外側(cè)切開(kāi)黃韌帶，顯露椎管內(nèi)硬膜囊、神經(jīng)根等組織。用髓核鉗、刮匙及骨刀的器械摘除椎間盤髓核并剝脫軟骨終板組織，關(guān)節(jié)鏡可伸入椎間隙探查，確保軟骨終板刮除充分，暴露骨性終板。

經(jīng)遠(yuǎn)端通道放置植骨用的特殊通道，行椎間植骨；使用特殊設(shè)計(jì)的拉鉤充分暴露切口并保護(hù)神經(jīng)根，在內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡直視及透視輔助下將融合器試模植入椎間隙，確定融合器大小，而后于遠(yuǎn)端通道切口垂直打入椎間融合器¹⁵。放置內(nèi)固定物方法與MIS-TLIF類似，采用經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)，在X線透視引導(dǎo)下植入螺釘，ULIF置釘時(shí)可利用原有通道切口。（圖6）

頸椎、胸椎的應(yīng)用

也有部分作者將BESS技術(shù)應(yīng)用到頸椎間盤突出癥的治療¹⁶，采取的也是Key-hole技術(shù)，胸椎管狹窄的治療也有學(xué)者在會(huì)議上報(bào)道。（圖7）

循證醫(yī)學(xué)依據(jù)

一項(xiàng)2020年發(fā)表的納入韓國(guó)4家醫(yī)療中心共計(jì)866名行BESS手術(shù)患者的匯集分析¹⁷顯示，有797例完成1年隨訪并具備完整資料，其中共有82例（10.29%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率最高的為硬膜外血腫及減壓不徹底（均為18例，2.26%），共有35例患者進(jìn)行了2次或多次手術(shù)，56例住院觀察時(shí)間達(dá)2周以上；同時(shí)作者發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率越高，而前50例接受BESS治療的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率顯著增高，即并發(fā)癥的發(fā)生概率也與學(xué)習(xí)曲線相關(guān)¹⁸。

Park等¹⁹將64例腰椎管狹窄癥患者被隨機(jī)分為兩組分別行BESS（單側(cè)入路雙側(cè)減壓）及顯微鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年臨床癥狀改善情況無(wú)顯著差異，提示BESS在治療腰椎管狹窄癥與MED效果相似。而另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，BESS治療腰椎管狹窄癥時(shí)，在縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)后引流及術(shù)后阿片類藥物用量等方面均優(yōu)于通道輔助下顯微鏡下椎管減壓手術(shù)²⁰。

國(guó)內(nèi)發(fā)展情況

我國(guó)BESS技術(shù)尚處于起步階段，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。張璨等¹⁰回顧分析了5例采用BESS治療退變性腰椎管狹窄癥病人的臨床資料，其中手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（110.6±18.9）min，術(shù)中出血量（15.2±9.7）ml，住院時(shí)間（4.5±1.2）d，術(shù)后ODI、JOA、VAS評(píng)分改善率分別為48.7%、69.1%和 62.0%，患者間歇性跛行及神經(jīng)根性癥狀均明顯緩解?？上驳氖牵陙?lái)BESS技術(shù)在國(guó)內(nèi)脊柱微創(chuàng)會(huì)議上有越來(lái)越多的報(bào)道，很多國(guó)內(nèi)脊柱外科醫(yī)生已經(jīng)開(kāi)始嘗試這項(xiàng)技術(shù)，相信在不久的將來(lái)會(huì)有更多優(yōu)質(zhì)的臨床研究結(jié)果涌現(xiàn)。

小結(jié)

綜合前文所述，BESS相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可以理解為顯微鏡手術(shù)的進(jìn)一步微創(chuàng)化。而與目前更為主流的全內(nèi)鏡下脊柱手術(shù)技術(shù)——PELD相比，二者之間尚缺乏直接比較的研究。

綜合文獻(xiàn)分析，BESS擁有以下潛在的優(yōu)點(diǎn)：①內(nèi)鏡與操作器械不必相互掣肘，手術(shù)視野范圍更大，結(jié)構(gòu)辨認(rèn)更加方便，增加了手術(shù)的安全性；②器械操作更加靈活，在單側(cè)入路雙側(cè)減壓時(shí)優(yōu)勢(shì)突出，可獲得更大的手術(shù)活動(dòng)范圍；③視野及操作更為接近于開(kāi)放手術(shù)，更利于初學(xué)者掌握，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)平緩；④手術(shù)器械現(xiàn)成且相對(duì)便宜，可使用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的器械，術(shù)者更加熟悉；⑤術(shù)中透視次數(shù)少于PELD，外科醫(yī)生及病人受到的輻射劑量更少^10,21。

然而，與在空腔臟器應(yīng)用雙通道內(nèi)鏡不同，椎管附近缺乏自然解剖腔隙，為使手術(shù)視野更加清晰，術(shù)中生理鹽水持續(xù)沖洗至關(guān)重要¹⁰。壓力過(guò)低時(shí)，術(shù)野會(huì)受出血和組織碎片影響使能見(jiàn)度降低;沖洗壓力過(guò)高則會(huì)使鹽水過(guò)多進(jìn)入硬膜外腔，術(shù)后病人可能會(huì)出現(xiàn)不適或顱高壓帶來(lái)的頸部疼痛。目前認(rèn)為：約30mmHg（灌注液保持約170cm高度）的沖洗壓力較為適宜，能夠保持術(shù)野足夠清晰，同時(shí)避免出現(xiàn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥²²。

BESS并不是一種全新的手術(shù)，在目前國(guó)內(nèi)以PELD為主要的脊柱微創(chuàng)術(shù)式的大環(huán)境下，我們認(rèn)為，BESS憑借其視野全面及操作靈活等優(yōu)勢(shì)，有希望彌補(bǔ)PELD在應(yīng)對(duì)較復(fù)雜病情時(shí)手術(shù)效率較低的缺陷，在治療腰椎管狹窄癥、內(nèi)鏡下融合方面發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，成為從事微創(chuàng)脊柱外科的醫(yī)生手中的又一利器。

然而，BESS的發(fā)展和普及仍需脊柱外科醫(yī)生的不斷嘗試和努力，我們期待未來(lái)有更多的脊柱外科醫(yī)生掌握BESS技術(shù)，并進(jìn)行高質(zhì)量的相關(guān)臨床研究，尤其是BESS與PELD直接對(duì)比的報(bào)道，為BESS技術(shù)更好的服務(wù)于病患提供進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

致謝：感謝北京協(xié)和醫(yī)院骨科主任仉建國(guó)教授在選題和寫作中予以的指導(dǎo)；感謝北京協(xié)和醫(yī)院骨科王牧川博士研究生幫助整理文獻(xiàn)；感謝山東省壽光市人民醫(yī)院張偉主任提供De Antoni的原始文獻(xiàn)；感謝華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院郜勇教授提供的UBE會(huì)議資料；感謝北京大學(xué)首鋼醫(yī)院劉正教授提供修改意見(jiàn)。

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