?在變?yōu)榭龋?/span>

在變動(dòng)為咳

相對(duì)正常

出現(xiàn)病變

就會(huì)咳嗽

肺氣上逆

臨癥之時(shí)

咳嗽變化

根據(jù)上述

層層分析

已可初步

總結(jié)如下：

咳嗽治療

先辨新久

再辨寒熱

后辨兼夾                            

愿踐行經(jīng)典，求索不息

為廣大病患，解除病痛

咳嗽一病

原來(lái)未覺(jué)

如何難治

籠統(tǒng)認(rèn)識(shí)

肺氣宣發(fā)

肅降失常

主開(kāi)肺氣

所以每逢咳嗽

必加麻黃，有效亦有不效

未做深思，方子也較繁雜

不知其理，也是傷寒學(xué)

之不深的原因

就知開(kāi)太陽(yáng)

后來(lái)重讀傷寒

以六經(jīng)統(tǒng)臟腑

發(fā)現(xiàn)第一關(guān)

也都過(guò)不去

即太陽(yáng)是表證

后世言肺，亦主表證

所謂治外感病如咳嗽等

需開(kāi)宣肺氣云云

太陽(yáng)與肺就有聯(lián)系

但太陽(yáng)者膀胱小腸

中藏

也是心腎

與太陰肺

毫無(wú)關(guān)聯(lián)

每每思之

卡在太陽(yáng)

毫無(wú)寸進(jìn)

但始終相信

六經(jīng)與臟腑

必有關(guān)聯(lián)

只是自己

悟不透罷

后來(lái)知其

六經(jīng)氣化

臟腑升降

初入門即，如癡如醉

久嘆行文，辭藻華麗

各處均以，一意貫之

導(dǎo)致其理，繁簡(jiǎn)不一

有者能解，有者難通

也是難比，經(jīng)典正途

對(duì)于我的

太陽(yáng)與肺之

關(guān)系的問(wèn)題

仍未能夠

很好解釋

回歸原文，漸知門徑

一度忘了，臟腑經(jīng)絡(luò)

學(xué)習(xí)深入，始終仍想

從臟腑經(jīng)絡(luò)、

人身一體化

解釋六經(jīng)

人之一身

有臟腑，有經(jīng)絡(luò)，

有氣化，有營(yíng)衛(wèi)三焦，

豈獨(dú)六經(jīng)脫離其本乎？

方證相應(yīng)

僅落于證

不落于機(jī)

豈能溯探

中醫(yī)之源

勤學(xué)苦思

反參溫病

終有所悟

眼見(jiàn)耳聞

八成咳嗽

正恰以咳嗽突破口

太陽(yáng)與肺的關(guān)系及

六經(jīng)與臟腑的關(guān)系

現(xiàn)試總結(jié)

明家斧正

明確以上問(wèn)題

需分幾個(gè)方面論述：

1.咳嗽之機(jī)到底為何；

2.太陽(yáng)病中到底咳嗽

多不多，有沒(méi)有，為什么；

3.太陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)、與肺到底是何關(guān)系；

4.傷寒咳嗽與溫病咳嗽有何不同；

5.臨床見(jiàn)咳嗽病

的分析思路

及如何辨證

下面即將

分論述之

★

首先應(yīng)分析

咳嗽之機(jī)理

陰陽(yáng)應(yīng)象：

西方生燥

辛生肺

在變動(dòng)為咳

五臟生成：

咳嗽上氣，厥在胸中

過(guò)在手陽(yáng)明，太陰

臟氣法時(shí)：肺病者，喘咳逆氣

宣明五氣：五氣所病，肺為咳

九針論：五藏氣，肺主咳

《難經(jīng)》：

假令得肺脈

其病，咳喘

有是者肺也

最經(jīng)典的

還是咳論：

五臟六腑

皆令人咳

非獨(dú)肺也

皮毛者肺之合

皮毛先受邪氣

邪氣以從其合

其寒飲食入胃

從肺脈

上至于肺

則肺寒

肺寒則

外內(nèi)合邪

因而客之

則為肺咳

此條

最重要

內(nèi)、難

均認(rèn)為：

咳為肺主

此篇此句就是

更進(jìn)一步解釋：

何為肺咳

由此可見(jiàn)，即使是在內(nèi)經(jīng)中

肺欲作咳仍需滿足兩個(gè)條件

一為外

二為內(nèi)

與傷寒論

遙相呼應(yīng)

后文將會(huì)

詳細(xì)展開(kāi)

而其他臟腑的

咳嗽怎么來(lái)的

后文解釋曰：

五臟各以治時(shí)

感于寒則受病

微則為咳

甚者為泄為痛

仍是強(qiáng)調(diào)表邪

六腑咳

是由五臟

咳久不愈

而“移于六腑”

最后一條較特殊

久咳不已

則三焦受之

三焦咳狀

咳而腹?jié)M

不欲食飲

此皆聚于胃

關(guān)于肺

使人多涕唾而

面浮腫氣逆也

此處提示了

我們久咳證

（比如慢支、

表現(xiàn)咳嗽的COPD、

間質(zhì)纖維化等）

甚至是喘證

的辨證思路

綜上所述

咳嗽之病機(jī)

以經(jīng)典而言

應(yīng)較為明確

病變臟腑，定位在肺

肺氣之宣降失常而作咳

同時(shí)絕大部分肺咳

還需滿足的條件是：

外因、內(nèi)因

兼而有之

★第二

分析咳嗽與太陽(yáng)之關(guān)系

檢索太陽(yáng)病篇所有條文

出現(xiàn)咳、咳嗽字眼者

僅有4條

（其中一條還是

“師因教試令咳

而不咳者”

的無(wú)方條文）

剩下3條

2條為小青龍

1條為小柴胡

此3條中

尚有小柴一條咳是

作為或然證出現(xiàn)

作為本證者

僅小青龍2條

由此觀之

咳之一證與太陽(yáng)的關(guān)系

真的想象的如此密切嗎

傳統(tǒng)定義

太陽(yáng)傷寒

就是表證

風(fēng)寒襲表

麻黃證各種

疼痛、無(wú)汗

此表閉無(wú)疑，為何不咳

太陽(yáng)提綱證，為何也不言咳

或曰，太陽(yáng)還有喘證

可以類比而納入統(tǒng)計(jì)

但個(gè)人認(rèn)為不可

仲景行文

咳就是咳

喘就是喘

且小青龍條文

仲景明言

“咳而微喘”

可見(jiàn)其

所定義的咳與喘

必然是有區(qū)別的

故而

以精細(xì)化

理論而言

我們

不能夠把

喘證條文

納入進(jìn)來(lái)

又或曰

太陽(yáng)表閉造成喘

（麻黃湯證條文）

而不會(huì)造成咳

那么是不是表郁之程度不同？

按此思路，那么比麻黃證郁的

較輕的桂枝證就“首當(dāng)其沖”了

桂枝證并無(wú)咳

這如何解釋？

可見(jiàn)不能

以表閉的

程度輕重與否

來(lái)解釋咳與喘

那么現(xiàn)在再來(lái)看

太陽(yáng)病篇的咳嗽

真的屬于正統(tǒng)

意義上的

太陽(yáng)病么？

小青龍條文：

“傷寒表不解

心下有水氣”

“傷寒，心下有水氣”

此病

即有表

又有里

其里在心下有水氣

從方子組成來(lái)去看：

亦是化水飲多過(guò)解表

小青龍湯適用的咳嗽

應(yīng)是外感兼內(nèi)有水飲

或是單純里證水飲

（《金匱》

痰飲咳嗽病篇）的證候

而不是單純外感

換句話說(shuō)

單純的太陽(yáng)表證

無(wú)論閉或不閉

只要不滿足

內(nèi)有水飲這個(gè)條件

就并不會(huì)出現(xiàn)咳嗽

小青龍證的咳嗽本身

即是由心下或者胸脅

等其他部位停蓄的水飲、水氣

逆于肺而致的肺氣宣降不利所致

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)可籠統(tǒng)定義為“水飲射肺”

下面再看

小柴胡湯

或咳者

去參、姜、棗

加干姜、五味子

其實(shí)這也是

一水飲見(jiàn)證

前兩日一師姐

找我討論病例

說(shuō)見(jiàn)一咳嗽初起

幾無(wú)余癥，脈浮

舌紅苔薄白

以人迎氣口脈法定位為少陽(yáng)

那為何用六味柴胡湯而不效？

答曰：識(shí)證不明

首先，少陽(yáng)則少陽(yáng)矣

但少陽(yáng)果只有一小柴胡湯？

需知此咳之條文出自太陽(yáng)

其次，小柴胡之咳

必是，有水飲之咳

若此人無(wú)水飲征象

六味柴胡湯

必然不效

為何小柴胡之咳為水飲？

一是以方測(cè)證（干姜、五味子）

二是腠理開(kāi)邪氣因入，即入于三焦

三焦元真通行被阻，水液代謝異常

即生痰飲

故而小柴胡變法

才用干姜五味子

（可類比于

真武變法）

綜上可見(jiàn)：

太陽(yáng)病

的咳嗽

類型就是

《內(nèi)經(jīng)》咳論中

提及的那一類型

需內(nèi)有

水飲或寒飲

而太陽(yáng)病本身

與咳嗽的關(guān)系

并不十分密切

其他病篇

的咳嗽證

并不比太陽(yáng)篇少

就是明證（陽(yáng)明、少陰）

★第三，太陽(yáng)與肺之關(guān)系

太陽(yáng)病篇雖咳少

但是言喘者多

咳喘均出于肺

太陽(yáng)與肺的關(guān)系

總是繞不過(guò)去的

若要明此者

需明太陽(yáng)經(jīng)界標(biāo)本

中氣及營(yíng)衛(wèi)之氣化運(yùn)行

太陽(yáng)寒水一界

以小腸為標(biāo)

以膀胱為本

中見(jiàn)少陰

心、腎

故而

人一身在表

之陽(yáng)氣敷布

由膀胱經(jīng)所管

其通徹于上下

處背之陽(yáng)面中

的最長(zhǎng)經(jīng)脈

而營(yíng)衛(wèi)之化生

其中最能衛(wèi)外的衛(wèi)氣

即是生于下焦、腎陽(yáng)所蒸化的

膀胱之氣與津液，太陽(yáng)衛(wèi)外

即是衛(wèi)氣衛(wèi)外

衛(wèi)氣生于下焦

營(yíng)氣生于中焦

但是總歸需

至上焦宣發(fā)

《內(nèi)經(jīng)》

平人氣象論：

藏真高于肺

以行榮衛(wèi)陰陽(yáng)

故而可見(jiàn)

肺之作用即是宣發(fā)

亦同于“上焦開(kāi)發(fā)”

可見(jiàn)營(yíng)衛(wèi)至上焦而能

布散與外的最后關(guān)口

即肺與功能性的上焦

此二者

共同發(fā)揮職能

使?fàn)I衛(wèi)宣發(fā)與外

解釋到此

前面疑問(wèn)

即得解答

長(zhǎng)久以來(lái)

我們糾結(jié)于到底是：

太陽(yáng)主表還是肺主表、

表證是治太陽(yáng)是治肺、

為什么太陽(yáng)證中明明是表病

卻很少有咳嗽出現(xiàn)等等問(wèn)題

其實(shí)是

對(duì)肺與太陽(yáng)的功能

認(rèn)識(shí)不清所導(dǎo)致的

實(shí)際上

“肺主表”

這個(gè)概念

某種程度

是錯(cuò)誤的、

不精確的

查閱內(nèi)、難

從來(lái)就沒(méi)有

“肺主表”三字

或類似的表述

經(jīng)典所說(shuō)的僅僅是：

“肺主皮毛”或“主鼻”

所以這樣的一個(gè)

概念上的自以為

理所當(dāng)然的錯(cuò)誤

導(dǎo)致了

表證之爭(zhēng)

紛繁復(fù)雜

言六經(jīng)者

不提臟腑

主臟腑者

不用六經(jīng)

何其誤哉

那么此問(wèn)題的精確表述應(yīng)該是：

太陽(yáng)主表，主營(yíng)衛(wèi)在表之運(yùn)行

肺主皮毛，主營(yíng)衛(wèi)通過(guò)，上焦宣發(fā)之過(guò)程

故而表證，有的影響肺，有的可以不影響

太陽(yáng)病“本該”

有很多咳嗽表現(xiàn)

實(shí)際上卻是沒(méi)有

可見(jiàn)單純太陽(yáng)表病

假如不是內(nèi)有水飲

雖然影響了

在表的營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行

但是不會(huì)明顯

影響肺氣的

宣發(fā)肅降

故而不咳

但如果是太陽(yáng)

表閉十分嚴(yán)重

如麻黃證

衛(wèi)氣郁閉

不能升發(fā)

肺氣尤重于

衛(wèi)氣的升發(fā)

心者營(yíng)

肺者為

則會(huì)

影響肺氣升降而作喘

或者本即肺家有病者

（桂枝加厚樸杏子）、

或誤汗誤下擾亂

營(yíng)衛(wèi)表里之運(yùn)行

（葛根芩連、麻杏石甘）

則亦可作喘而不作咳

可見(jiàn)太陽(yáng)影響肺只在兩端

要么影響不足而肺不作病

要么影響明顯而即會(huì)作喘

喘與咳之區(qū)別：

喘只需太陽(yáng)足夠

能夠影響肺即可

而咳不僅需有表

還需要有

里病因素

共同作用

這亦即與中西醫(yī)

對(duì)咳與喘的認(rèn)識(shí)

不謀而合

言咳者，均認(rèn)為其是

人體的自我保護(hù)反應(yīng)

咳嗽吐出痰等病理產(chǎn)物

或者通過(guò)咳來(lái)外推邪氣

可見(jiàn)其中多是

夾雜內(nèi)傷基礎(chǔ)

或者實(shí)邪因素

而喘者

兩種醫(yī)學(xué)

均未提及

保護(hù)反應(yīng)一說(shuō)

可見(jiàn)與喘伴行

少有，病理產(chǎn)物

多為，單純氣機(jī)因素

這亦從反面證實(shí)了上述

太陽(yáng)與肺之關(guān)系的觀點(diǎn)

★第四

系統(tǒng)梳理下

傷寒、溫病

的不同治法

現(xiàn)今臨床所見(jiàn)之

咳嗽繁多，癥狀紛雜

太陽(yáng)表證之中給予的咳嗽治法

又如此之少，難道仲景就沒(méi)有

給咳嗽一病提示更多的治法么

而后世醫(yī)家

對(duì)于咳嗽的治療

又有哪些的發(fā)展？

故而詳細(xì)探索傷寒溫病中的

更對(duì)治法，更對(duì)臨床有意義

傷寒中的咳嗽相關(guān)治則治法

最主要的出現(xiàn)

在《金匱》痰飲咳嗽病

與肺痿肺癰咳嗽上氣病兩篇

品閱其中相關(guān)咳嗽的條文

如干姜甘草湯、皂莢丸、

桔梗湯、越婢加半夏湯、

十棗湯、苓桂味甘湯

系列方等等

不必仔細(xì)

分析其理

僅就條文而言

可知其多為無(wú)外邪

而純屬內(nèi)傷之狀態(tài)

或曰小青龍湯無(wú)表乎

但豈不知原文曰：

咳逆倚息不得臥

小青龍湯主之

此即明言小青龍?jiān)?/span>

無(wú)外邪而純里邪的

狀態(tài)下的使用

再根據(jù)方劑組成

上述方劑均以

入里藥為多

且均有

化痰飲、痰熱、痰水之品

即便少陰病中的咳嗽條文

亦用豬苓湯這等

利水之方治療

可見(jiàn)在傷寒系統(tǒng)

仲景認(rèn)為的咳嗽

多屬內(nèi)傷久病

或純里病

或里病基礎(chǔ)上兼表

若內(nèi)里本無(wú)病

（多即指無(wú)

痰、飲、濕）

即使外感的

結(jié)果也只是

或因郁閉而喘、

或閉之不及

而不作喘

但皆不作咳

此即寒邪

致病特點(diǎn)：

寒性邪氣

外來(lái)侵襲

不會(huì)直接

造成咳嗽

前文提到

內(nèi)經(jīng)所說(shuō)：

內(nèi)外相合

再次總結(jié)傷寒體系中

的咳與喘的區(qū)別在于：

咳者，多有

外邪與內(nèi)傷

合病之基礎(chǔ)

里病因素

尤為重要

僅由外感因素

一般無(wú)法致病

喘者

僅因外邪

而致肺氣

宣降失常

即可發(fā)病

但也可以

里邪導(dǎo)致

再看溫病體系

最經(jīng)典的即是

葉天士所論：

溫邪上受

首先犯肺

逆?zhèn)餍陌?/span>

吳鞠通

《溫病條辨》

亦舉溫邪先犯

手太陰肺經(jīng)之論

故可見(jiàn)溫邪襲人

亦有可循之征

故而觀溫病著作當(dāng)中

相關(guān)條文，無(wú)不提及：

“咽痛而咳嗽者”、

“咽干、咳喘”等

可見(jiàn)溫邪之特點(diǎn)：

即為從

口鼻而入

直接犯肺

而肺合皮毛

故而初始辨證

表現(xiàn)即定位可為

衛(wèi)分證或氣分證

實(shí)際邪氣

并不在衛(wèi)

而是在肺

而后期

入營(yíng)入血

其實(shí)不是

從衛(wèi)入氣

試問(wèn)

衛(wèi)之位置在哪

氣之位置在哪

邪氣真是

層層入侵？

其實(shí)個(gè)人認(rèn)為

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證

更多的可能是：

病性、病癥

表現(xiàn)的定位

（這也可以解釋為何

溫病初起沒(méi)有明顯惡寒

若溫邪襲表，必犯營(yíng)衛(wèi)

營(yíng)衛(wèi)不和則

不惡寒

即惡風(fēng)

即使

溫邪本身

性質(zhì)偏熱

也不能夠

完美解釋

不惡寒

這一點(diǎn)

而從溫邪犯肺解則更通順

其邪入肺，不屬寒之收引

故不影響肺與上焦之開(kāi)宣

營(yíng)衛(wèi)出表受阻不重

敷表之功正常

所以

不惡寒

只發(fā)熱）

而三焦辨證

可能更適合溫病

尤其是濕溫病的辨證

故而對(duì)溫病

所致的咳嗽而言

即可定義為：

外感初起即咳

且伴咽痛、口渴、

發(fā)熱不惡寒等

就因邪氣直接入肺

故而先見(jiàn)咳嗽

★第五

現(xiàn)統(tǒng)觀

傷寒溫病之理

咳嗽絕不相同

下面即

再分析臨床

具體辨證時(shí)

的不同思路

臨癥之時(shí)，咳嗽千變?nèi)f化

根據(jù)上述層層分析論述

已可初步總結(jié)如下：

先辨新久

再辨寒熱

后辨兼夾

如是新感即咳嗽

那么有兩種可能：

一為傷寒，一為溫病

傷寒者多有里邪基礎(chǔ)

（水飲、痰濕等）

治法即小青龍法、兼化痰法等

若溫病者，多兼發(fā)熱不惡寒、

咽痛、口渴等

此即

應(yīng)以辛涼解外

宣降肺氣之法

需注意若新感咳嗽

無(wú)寒熱明顯傾向者

多為單純風(fēng)邪

此時(shí)即止嗽散

最為合用

兼痰者亦可

若是

久病咳嗽

即非病起

就出現(xiàn)者

多屬傷寒

內(nèi)傷之類

應(yīng)以痰飲

邪氣為多

亦有火熱

此時(shí)應(yīng)以

里藥為主

如果具體

辨證臨時(shí)

兼有表邪

可以稍加

解表之藥

或曰

溫病之咳

無(wú)久咳乎？

其實(shí)是有的

但此類咳嗽

亦病初即有

持續(xù)不解，此亦仍用治溫病之法

如養(yǎng)陰復(fù)金性、宣降復(fù)肺氣等法

治之

再有其他兼夾者：

氣滯、血瘀、氣虛

等等的其他因素

當(dāng)依法隨證治之

綜上所述：

咳嗽之

外感內(nèi)傷

傷寒溫病

總有不同

臨癥辨之

推敲琢磨

細(xì)思審慎

方得其術(shù)