《經方》雜志

第20201207期 

講者：劉濟舟/陜西省漢陰縣濟舟堂國醫(yī)門診

大家好，溫膽湯在實踐中是一首很常用、很重要的方劑，大家天天都在運用。今不揣淺陋，把自己對溫膽湯的學習和一點淺淺的體會，說出來作為引玉之磚。

我們現在看到的溫膽湯是由茯苓、陳皮、半夏、竹茹、枳實、甘草、生姜、大棗組成。這種組成的溫膽湯一般見于《千金方》、 《外臺秘要》，在千金、外臺當中，對本方證的論述主要就是大病后虛煩不得眠，此為膽寒也。宜服溫膽湯。

后來到了宋朝，陳言著的《三因方》，在里面加了茯苓和大棗，其方證為虛寒證，驚悸怔仲，心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，或異象感惑，遂至心膽驚，懾，氣郁生涎，或短氣乏力，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心悸心虛煩悶，坐臥不安等，這是《三因方》中對溫膽湯方證的描述。

后世在溫膽湯的運用方面，做了很大的發(fā)展，一般來說，凡是心膽虛怯之證皆可服用。并不局限于大病后，但是在《三因方》之前，溫膽湯的組成是沒有茯苓和大棗的，

我們現在認為，凡是心膽虛怯之證皆可服用，并不局限于大病后，其基本病機一般是氣郁生涎，膽怯氣短。《三因方》所說的病機是心膽之虛；《集驗方》所說的溫膽湯方證是為虛而設以及心，膽，髓，腦這幾個部位，從明清的經驗來看，溫膽湯有了更大的發(fā)展，當時提出心虛神怯加人參，煩熱加黃連，痰滯加膽南星等，加柴芩為柴芩溫膽湯。在《證治準繩》當中，有一種變化就是去掉竹茹，加酸棗仁、五味子、遠志、熟地、人參為十味溫膽湯。

個人在實踐當中，通過學習發(fā)現這個溫膽湯所治的病種，其實是很廣泛的，在內外婦兒各科中都可涉及到。但前提是，（這是我個人認為，不是說全部）其主要在精神系統(tǒng)、心腦血管、消化系統(tǒng)，這三個系統(tǒng)疾病當中，涉及到溫膽湯方證最為常見。

在《素問》六節(jié)藏象中提到，脾胃大腸小腸三焦膀胱者，此至陰之類，通于土氣，中焦脾胃為氣機，五臟的升降，均依賴中焦脾胃升降氣機的配合完成，同時《內經》認為人的精神思維、情志活動的調節(jié)，是以心為主的五臟所主。在《靈樞》本神當中提出肝藏血，血合魂，脾藏營，營藏意，所以從《靈樞》中的論述可以看到，五臟安定，血脈和利，精神乃居，如果各臟腑之間不能協(xié)調和諧，人就不可能有正常的精神情志活動?！端貑枴放e痛論中提到，百病生于氣，在其文中列舉的九氣為病中，精神情志致病因素有六氣，其機理均是影響了臟腑氣機而產生的病理變化，如怒則氣逆，甚則吐血，故氣上矣，喜則氣和志達，悲則心系急，恐則精卻，故氣下，驚則心無所存，神無所歸，故氣亂等等。

據王洪圖教授統(tǒng)計，在治療各類精神癥狀的用藥中，并無某一癥狀對應某一臟腑系統(tǒng)的特定規(guī)律，但存在著另一規(guī)律和臨床治療各類精神癥狀用藥五臟系統(tǒng)涉及，而其中心系統(tǒng)，脾胃系統(tǒng)出現頻率最高，妄言，妄動，幻覺，類心系統(tǒng)為第一，肝膽為第三；怔仲抑郁等，脾胃為第一。

溫膽湯是治療膽經痰熱的方劑，《千金方》注：“此膽寒故也”的寒，做痰解。與《傷寒論》所述“此胸中有寒”的寒做痰解意思相同。從其藥味組成來看，應屬于化痰清熱、調和肝膽，除虛煩、定驚悸的方劑，可為什么不叫“清膽湯”而叫做“溫膽湯”呢？陳修園在《時方括歌》中，為溫膽湯所作的方歌，可謂是一語中的，他說：

個人認為修園先生最后一句日暖風和木氣伸，把溫膽湯的整個方證以及它的內涵以及作用，用這七個字全部表現出來了，日暖風和木氣伸，溫膽湯的作用就在于此。元代羅謙甫論述溫膽湯，個人以為他所論述的也很值得借鑒，其言：方言二陳治一切痰，加竹茹以清熱，生姜以止嘔，枳實以破氣，相濟相須，不治膽而膽自和，方言溫者即溫和之意，不但方中無溫和之品，更有涼胃之品。個人認為把羅謙甫對于溫膽湯的論述和陳修園為溫膽湯所作的方歌綜合起來思考，對本方的使用就會有一個比較清晰的認識。

 膽腑者，主肝也，肝氣合于膽，膽者，中清之府也。肝膽之氣，具生發(fā)、向上的特點，以舒暢條達為平。古人將肝膽之氣類比如春氣之溫和，溫，則膽氣乃達。方名溫膽者，意在復少陽膽氣之常。

  從先賢的論述綜合起來看，構成溫膽湯方證的原因，概括起來，有以下幾個方面：

·     一，情志因素。心煩惱怒，抑郁、思慮猶豫不決等，影響肝膽之氣，導致疏泄不利，

·     二，內傷飲食。嗜食肥甘，過于飲酒喝茶，以致脾胃濕熱生痰，內犯肝膽脾胃。

·     三，外邪所傷。如受外濕或被暑濕所傷，或大病后，痰熱擾于肝膽為病。

以上三種因素當中，尤以情志因素為多見。個人在實踐當中運用溫膽湯主要是學習劉渡舟和王洪圖二位老前輩的經驗。并稍稍予以變化。

《千金方》所載的溫膽湯原方證略而不詳，劉渡舟前輩根據自己的經驗提出了幾個使用指征：

1，溫膽湯的主證，包括口苦嘔涎，虛煩，驚悸不眠，痰氣上溢，以及頭部眩暈幻覺等，其脈弦或弦滑，舌紅苔白膩，或面頰部見到有黑斑。

2，劉渡舟先生在運用溫膽湯的時候，主證如上所述，他提出還有一個兼證，如果通過辯證是痰偏盛的就要加重半夏竹茹的劑量，另可再加膽南星、竹瀝、海蛤、青黛、海浮石等，這種加減變化，對治癥狀是以頭目眩暈為主，而又嘔吐痰涎，舌苔厚膩，脈弦滑，或者肥胖等。

3，如果患者口苦比較重，煩躁，小便黃赤，舌紅苔黃，其脈弦或滑數，屬于熱偏勝的，加入梔子，黃連，黃芩，連翹，竹葉等。

4，如果患者胸脅脹滿，心胸憋悶，易氣不暢，善太息，舌紅苔膩，脈沉弦，這類偏于氣郁，可以加柴胡，香附，郁金，佛手等。

5，如果患者五心煩熱或低燒，持續(xù)不退，或日哺時面部烘熱頭暈耳鳴，舌絳苔薄黃，這類多屬痰熱兼?zhèn)帲谠街锌梢约尤氲て?，地骨皮，青蒿，生地，白芍，龜板等?/p>

6，如果患者以頭暈目眩或頭脹痛，面目紅赤，心悸易怒，耳鳴，下肢無力，舌絳苔黃，其脈滑大或充盈有力，這種一般是痰熱兼肝陽上亢，可以酌情加入膽南星，夏枯草，益母草，石決明，珍珠母，牡丹皮，白芍，桑寄生等。

7，如果患者有溫膽湯方證的同時，見到頭目眩暈，肢體竄痛，或者麻木，皮膚有蟲行感，肩背痛，口眼歪斜，或發(fā)癲癇，手足抽搐，口吐白沫，人事不知，其舌紅脈弦細，這類多屬痰，兼中風，可加入羚羊角，鉤藤，絡石藤，當歸，白芍，茜草，紅花等。

以上7條是前輩劉渡舟對溫膽湯方證的具體加減變化，我個人在實踐當中一般也是遵循這幾條.其療效是很可靠的。

王洪圖前輩對溫膽湯的應用，和劉渡舟先生是有很大的不同。王教授一般在溫膽湯中加入柴胡8克，黃芩12克，陳皮6克，青皮6克，叫柴芩溫膽湯，此為基本方。生姜和大棗是備選，不一定每方都用。這個柴芩溫膽湯為基礎方，王教授在實踐中運用本方很廣，療效很好。

治療失眠，據王教授所述，用這個柴芩溫膽湯原方，不辯證使用，至少有一半的病人是有效的。失眠，同時伴有心煩懊惱者加梔子豉湯；多夢紛繁加龍骨；頭痛加白芷川芎；如果是抑郁煩郁證加郁金，陽痿者加白芍蜈蚣，膽囊息肉加入烏梅夏枯草，神經性嘔吐加入牡蠣、夏枯草、梔子；心悸或冠心病加入杏仁；如果是婦女或更年期綜合癥去掉柴胡加青蒿。

王教授在用于治療癲癇就是原方當中重用柴胡20克，加入桃仁紅花，王教授自述這條經驗是借鑒前輩劉渡舟老先生的經驗，在治療兒童多動癥中，王教授以這個溫膽湯加鉤藤、梔子、菊花等，夜臥不寧加當歸、龍骨、牡蠣。前輩鄧鐵濤以溫膽湯為基礎方，治療痰濁中阻的心腦血管疾病療效也很好。

  在實踐當中，個人經驗運用溫膽湯的指征是：不管現代醫(yī)學診斷他是什么病名，只要符合這幾個特征，就可使用溫膽湯或溫膽湯加減：

苔膩，脈滑，面暗，口膩，虛煩不得眠，易驚，多疑或有諸多或然證。實踐中，溫膽湯的原方我比較少用，多是溫膽湯合其他方比較多。

如果患者舌苔比較黃膩，脈滑，口苦，一般加柴胡黃芩；

如果患者舌質紅，舌面干者，加黃連；

舌質紅舌面干，舌苔少，有睡眠障礙或者虛煩的，加入酸棗仁、夜交藤；同時伴多夢加生龍牡；易醒，加遠志、石菖蒲、柏子仁、龍骨、牡蠣。這類患者在使用溫膽湯或溫膽湯加味是需與天王補心丹方證相鑒別。

如自述沒有明顯不適，但或然證比較多者，可以用溫膽湯原方加菖蒲，溫膽湯與小柴胡湯可以互補。它們的區(qū)別在于柴胡黃芩，或者說柴芩溫膽湯可以看似小柴胡湯合溫膽湯的合方。它們這一組的應用在臨床上是非常廣廣泛的，舌紅苔少，苔黃膩苔紅，脈滑，這種情況下，單用小柴胡湯力量是不夠的，可以在柴芩溫膽湯中加入太子參。

舌紅苔少，脈濡，心下痞，用柴芩溫膽湯加黨參或生曬參。

如有便溏，腹脹，去竹茹加萊菔子。

痰飲，是中醫(yī)重要的病理概念，二陳湯可以治療諸多的痰飲之患，但同是痰飲之患，實踐中用的藥物還是有比較大的區(qū)別的，或者說都可以有機會加入溫膽湯，比如寒痰加白芥子，祛熱痰加葶藶子，祛燥痰加沙參，祛濕痰加萊菔子，祛經絡之痰加膽南星等等。

 前幾年我治療過一對不孕不育的患者，女，34歲，男43歲，他們婚后一直沒有孩子，去了全國很多醫(yī)院，做了諸多檢查，都沒有很明顯陽性指征，后來經人介紹來找診治。我記得男的舌苔中間有一團黑色，而且他那個時候心血管有問題，做過搭橋術。

這位男性患者，體型偏胖，個頭不高，感覺他身體的肌肉組織是比較松軟的，這顯然是屬于痰濕體質。同時我發(fā)覺這個人很多疑。四診合參，給他開的是溫膽湯原方加黃連，七劑。女的用調補沖任的方法開了幾劑，就這樣男的治療了兩次后停藥，女的多服了幾個療程，后來就順利懷孕了，順產一女孩。

這個男的在服藥第三天打電話給我，說服藥后接連幾天大便都是黑色的，詢問他也沒吃什么動物內臟，也沒有胃出血那些癥狀，就告訴他不要介意，繼續(xù)再吃一個療程，第二個療程我還是據證使用溫膽湯原方加黃連，但再也沒有出現黑便，于就讓他把藥停下來。然后根據那個女的脈象，例假情況，又給她吃了兩個療程的藥物，后就順利懷孕了。小孩現在都幾歲了。

還有一個患者，男，70多歲，主訴就是雙下肢浮腫。當時借鑒現代醫(yī)學的診斷來看呢，應該有二度浮腫，大概兩三年了，在這兩三年時間里，患者一直吃著利尿劑，吃利尿劑的時候有效果，不吃就又回到原樣，他也知道這樣長期吃利尿藥對身體是有害的，就打聽尋求中醫(yī)來治療。

因為他是幾年前的一個患者，具體的特征我記不太清楚了，但我印象最清楚的是他舌紅苔黃膩，舌面濕潤，雙眼皮，按照黃煌老師的經驗考慮為半夏體人，所以當時我給他開的是柴芩溫膽湯加黃連，7劑。后來反饋效果非常好，吃到第5劑他給我打電話說下肢浮腫沒有了，7劑藥吃完，未復診。我隨訪兩年未復發(fā)。

柴芩溫膽湯或者溫膽湯，個人在實踐當中用于治療情志類疾病比其他病癥要多的多。前些年我治療一位有明確診斷精神分裂癥的患者。他沒有在當地，因他的父母在我這調治多年，對我非常信任，有一天說起這個問題，這個患者是我說的這個老年患者的兒子，已經五十多歲了，詳細了解他之前是沒有這類精神病的。引起這個病的原因，是他在做生意的過程中有一些涉及違法的地方，因驚恐而出現了精神疾病癥狀，他常年服用氯氮平，每天一片，如果從精神疾病的判斷方面來說，這個患者他的自知力應該是完全的，因為他知道自己有病，需要藥物控制，服用三、四年了，他父母告訴我的時候，是因為他知道這個藥物控制不住病情了。當時我沒有見到這個患者，就是看照片舌苔，舌苔偏黃厚膩，我思前想后，因驚恐得之，應該是溫膽湯的適應癥，就給他開柴芩溫膽湯加味：酸棗仁20克，柴胡20克，黃芩15克，陳皮20克，茯苓20克，生旱半夏10克，竹茹10克，生姜大棗等藥。囑先服6劑觀察，我當時想，如果這個方無效的話，可能要用到柴加龍牡湯。

后來反饋服下去第4到第5 天的時候他感覺很好，那一天睡了八個多小時，醒來后自覺很舒適。為了鞏固療效，讓他再服四劑，結果就是這個原方再服就出現了腹瀉，于是就停服。誰知就這6劑藥下去，患者這些年一切正常了。

還有一位女患者，38歲，面色偏暗，不胖，西醫(yī)診斷為精神分裂癥，在精神病院住過一段時間。初診時家人陪同。詳細介紹病情，并說患者如果自己一個人出來，哪怕離家很近，她是找不到回去的路的。所以平時不敢讓她一個人出來。通過我觀察，我發(fā)現這位患者是很多疑的，不相信身邊的人，認為身邊的人都對她有加害的意思，這應該是比較典型的“心虛膽怯”了。我通過四診合參，給她開了棗仁溫膽湯原方，酸棗仁用到30克，10劑。煎藥時自己加生姜，不用大棗。第二診，患者自己來我這，沒有家人陪伴，有五公里的路，他自己坐車過來，他能和司機清楚描述要到哪里去找一位醫(yī)生，哎呀，我覺得這就是一個很大的進步，而且和我交談，說到家里的情況等等，根本就沒有什么很明顯的癥狀了。我當時很震驚，這個棗仁溫膽湯十劑下去竟然有這樣明顯的變化，后來就讓她堅持服用30劑，基本沒有什么變化就是原方，后來就正常了，這位患者是外鎮(zhèn)的居民，隨訪了2年多，精神一直正常。

溫膽湯在臨床當中是很重要的方，也是一首很常用的方，相信各位師友在實踐當中運用是非常多的，我就不再過多論述了。在這里我講的是自己對溫膽湯的一點對比和思考。算是拋磚引玉吧，如有不對的，請大家指正。

 個人認為溫膽湯和柴胡劑有很大的互通互補之處，柴胡劑用于治療高血壓和諸多的心血管疾病，有明確和可靠的療效，個人是很常用這一類方劑的?！饵S帝內經》說：諸風掉眩，皆屬于肝。在實際當中以肝陽上亢、肝風內動論治高血壓是很大的一個流派，也是比較有效的一個流派，但我個人在實踐當中發(fā)現，運用這一類方劑對治療高血壓病，有一個不足，就是容易反彈，療效不持久；再就是血壓降到臨界值，也就是140到90毫米汞柱的時候就不容易再降了，這時如果繼續(xù)用柴胡劑或相類方劑，患者會有諸多的不適，或者會變生它證。這種情況，我用柴芩溫膽湯加味治療，相對來說覺得是降壓速度慢一點，但很安全。

我用溫膽湯治高血壓一般就是溫膽湯原方加柴胡、黃芩、菊花，菊花重用30克，葛根20克，珍珠粉20克，降壓效果比較滿意，并且預期療效可以降到臨界值以下。我發(fā)現一部分的高血壓患者，如果收縮壓在160甚至以上，舒張壓110，有的是收縮壓150，舒張壓100，這個范圍徘徊，這個前提是他們不吃西藥，要求用中藥治療，但血壓控制不理想，我就用剛才那個方：柴胡、黃芩、陳皮、茯苓、半夏、竹茹、枳實、珍珠母、葛根、萊菔子等。這個方吃下去，效果是比較好的，它可以降到140到90以下?？墒沁@個時候出現了一個奇特的現象，他們特別想吃偏酸偏辣的食物。這時候我覺得柴芩溫膽湯可能就不太合適了，東方青色，入通于肝，肝開竅于目，其病發(fā)為驚悸，其味就是酸，這是《黃帝內經》當中說的，那么這個患者在服用柴芩溫膽湯加味時，血壓快降到正常時，但患者喜食偏酸，辛辣之味，這說明一個什么問題呢，這個患者的表現說明了兩個問題，第一柴芩溫膽湯就像陳修園先生在方歌中所說的，木郁則達之，它使我們這些患者抑郁的木氣得到了很好的舒暢和調達，在舒暢調達木氣的同時，他的血壓自然就可以回到正常范圍之內，這可以解釋為什么溫膽湯加味應對心腦血管、高血壓是有明顯的療效。

 但是患者覺得這個方劑吃下去嗜食辛辣之味有一個隱患。

·  這種狀態(tài)下，這類患者不能再用柴芩溫膽湯或者溫膽湯系列方劑了。

· 《內經》中提出補水以制火，益金以平木。所謂伏其所主，先伏其因。從實踐中來看，滋水涵木，平肝熄風這類方法治療高血壓有效，但是如果出現這種嗜食辛辣味的情況下，我們是不是仍然可以用滋水涵木，平肝熄風的方法呢？實踐發(fā)現是不行的，不對的。嗜食辛辣之味，顯然是少陽肝膽之氣條達自如，但金氣不足，不能平木的表現。這種情況下我一般用小續(xù)命湯來治療，小續(xù)命湯可以看作是麻黃類方中比較有代表性的方。在小續(xù)命湯應用當中，或者說在運用小續(xù)命湯治療高血壓當中，麻黃為一變量劑?！侗静菡x》中說麻黃輕輕上浮，專疏肺郁，宣泄氣機，是為治外感第一要藥，雖曰解表，實為開肺，雖曰散寒，實為瀉肺，風寒因得之而外散，溫熱亦無不賴之以宣通。

· 《本草思辨錄》中說，杏仁者，為麻黃之助也，麻黃開腠理，杏仁通肺絡，二者相伍，麻黃外擴，杏仁內抑，邪乃盡除，瀉肺而利氣。從《本草思辨錄》對麻黃杏仁的論述，是不是非常符合羚羊鉤藤湯的方證呢。

個人以小續(xù)命湯宣肺郁通氣機，來達到抑制病邪的目的。實踐中發(fā)現，它的降壓速度是非?？斓?，幾天之內血壓可以降到正常范圍之內，頭痛尤其是后枕部頭痛者，一般吃一兩劑藥下去這個癥狀就可以很快清除。如果從六經辯證來說，它依然是太陽病的一個癥狀。

個人在運用小續(xù)命湯治療高血壓患者的過程中發(fā)現有幾個特點，第一，降壓速度是比較快的，第二，沒有出汗，運用小續(xù)命湯治療的高血壓患者，其血壓值一般都是偏高的，收縮壓至少在150以上，舒張壓起碼在100以上的。他們都沒有汗出，但是血壓下降速度是很快的，在很短的時間內血壓值可以降到正常范圍內的。

再就是這個方不能多服久服，多服或久服會出現明顯的劇烈的巔頂頭痛，這個比較多見，后來我也明白了，解決的辦法也很簡單，就是桂枝加龍骨牡蠣湯一劑就能解決。還有一點，用小續(xù)命湯治療高血壓的時候，仿侯氏黑散之意，在原方中加入菊花30克，或者據癥加入茯苓、澤瀉，其他的沒有什么變化。關于溫膽湯，啰嗦說這么多，不足請大家補充。

我還想說一點，在實踐中有幾個運用比較好的成方，分享給大家：

· 二加龍牡湯，陳修園對本方的評價是非常高的，他在時方歌括中說此方探造化陰陽之妙用，此法效如桴鼓，我在實踐當中經常用二加龍牡湯合竹皮大丸，治心腎水火不濟之證，劑量是可以合并的，療效非常好，這個合方可以和之前的桂枝潛陽丹對比，他們是一陰一陽的。

· 《醫(yī)宗金鑒》當中說到：思慮過度傷心肝，可以用開胃進食湯，組成及現代參考劑量：黨參15，白術15，茯苓15，甘草5，厚樸10，陳皮10，半夏10，藿香10，丁香5，麥芽10，神曲10，單位為克。

· 還有也是《醫(yī)宗金鑒》中說到：知饑而不能食，乃胃強脾弱，消食健脾丸主之，其組成：陳皮，厚樸，蒼術，炒鹽胡椒，麥芽，山楂，白蒺藜，我在實踐當中運用把丸劑改成湯劑，或根據實際寒熱加入竹茹，砂仁代替胡椒，效果也是非常好。

· 手足皸裂方，冬天應用機會較多，組成：當歸，苦參，蓽拔，瓦楞子各等分，我經驗就是四味加入豬皮巴掌大一塊，用醋去熬，熬好之后浸泡患處，效果非常好。我曾經治過多例患者，到冬天手足皸裂，就像松樹皮一樣，就用這個方，醋煎煮，浸泡患處。后來恢復，隨訪四五年沒有復發(fā)。

今天發(fā)揮不好，不到之處請各位師友多多指正，我先講到這里，請大家交流，謝謝大家！

江西李小榮：我常把溫膽湯與柴桂姜合用，賽過柴加龍牡湯。柴龍牡多用于便干，此方多用于便溏。

無錫高廣飛：半夏厚樸湯合溫膽湯治療咳嗽，對于一部分柴樸湯無效的病人有明顯效果，但具體方證還在摸索中。

北京龍秀錦：溫膽湯合逍遙散，溫膽湯合當歸芍藥散，溫膽湯合腎氣丸，這類組合我也常用，十味溫膽湯也常用。

長春劉曉琳：溫膽湯合三仁湯也常用

陜西劉濟舟：溫膽湯舒木，小續(xù)命湯舒金，個人常把二方相對。

北京龍秀錦：還有柴桂湯合溫膽湯、血府逐瘀合溫膽湯使用更多。

   陜西劉濟舟：柴胡類方和溫膽湯可互補，個人用溫膽湯，便溏去竹茹。

武漢呂東紅：保和溫膽湯治夜啼及孩子注意力不專注，柴桂姜和溫膽湯治療抽動，龍牡連棗溫膽湯治療焦慮，溫膽湯和上焦宣痹治療咽源性咳嗽，及腺體肥大，四逆溫膽湯治療陽痿......

武漢劉為立：柴龍牡湯證大便稀軟者，我常用柴芩桂龍牡溫膽湯。