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保險(xiǎn)姓"保"，這是國家提倡的，希望大家在遇到意外或疾病的時(shí)候，經(jīng)濟(jì)上不會(huì)有太大的損失，也不至于因病返貧。 疾病也好，意外也罷，最終都指向了一個(gè)地方——醫(yī)院！ 醫(yī)院，是一個(gè)不愿意去，卻在遇到了健康危機(jī)時(shí)第一時(shí)間想到的地方。有保險(xiǎn)，可以保證在發(fā)生意外和疾病的時(shí)候有錢看病，但是不是能看得好，最終還是要看醫(yī)療水平。 天就想和大家說說，有保險(xiǎn)，去醫(yī)院看病的時(shí)候需要注意些什么。 商業(yè)保險(xiǎn)，除了中高端醫(yī)療以外，對醫(yī)院都要有要求的。一般保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院都是二級(jí)以上公立醫(yī)院。公立醫(yī)院是指政府舉辦的納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院，也就是國營醫(yī)院、國家出錢辦的醫(yī)院。也可以理解成國立。 醫(yī)院分3個(gè)等級(jí)，一級(jí)是社區(qū)醫(yī)院，二級(jí)是縣級(jí)的醫(yī)院，三級(jí)是市級(jí)的醫(yī)院。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定可以報(bào)銷的，就是二級(jí)以上（含二級(jí)）的公立醫(yī)院。 要區(qū)分一家醫(yī)院是不是公立的也很簡單，用行政區(qū)域命名的，都是公立醫(yī)院。比如某某市人民醫(yī)院、某某市XX區(qū)醫(yī)院等等，這些都是公立醫(yī)院。醫(yī)院中含有其他字眼的，不管其在醫(yī)學(xué)界的權(quán)威性、是否三級(jí)甲等，則都是私立醫(yī)院。 今年3月份，人保好醫(yī)保有一個(gè)拒賠案例，里面的"武漢亞洲心臟病醫(yī)院"聽著也挺高大上，同樣是三級(jí)甲等，可它是私立醫(yī)院，所以拒賠了。 另外，除了要關(guān)注去的醫(yī)院是否是公立以外，還要看看是否在免責(zé)范圍之內(nèi)。 某意外險(xiǎn)除外保障的公立醫(yī)院 比如上面這款平安的意外險(xiǎn)，直接免責(zé)了北京平谷、密云、懷柔等一大片地區(qū)的醫(yī)院。 尤其要注意的是，北京平谷、密云、懷柔、天津靜海等這幾家醫(yī)院，天安財(cái)險(xiǎn)、安聯(lián)、史帶、蘇黎世等都不承保。大家需要特別關(guān)注一下。 為什么這些醫(yī)院免責(zé)呢？無非是騙保多了，被保險(xiǎn)公司拉入了黑名單。不得不說，有時(shí)候保險(xiǎn)公司這也是無奈之舉。 劃重點(diǎn)：看病要去二級(jí)以上的公立醫(yī)院，并且不能去保險(xiǎn)公司免責(zé)的醫(yī)院。 這里只說一下普通的意外門診需要的資料。 磕磕碰碰，這是在所難免的，小意外發(fā)生的概率非常高。普通門診，一般傷情不會(huì)太嚴(yán)重，花費(fèi)較少，直接走線上理賠即可。但是如果就醫(yī)資料不完整，對于理賠也是會(huì)造成一些影響的。 意外門診費(fèi)用報(bào)銷需要的資料有四種：
普通的意外門診很常見，我在從事保險(xiǎn)行業(yè)的第一年，辦了7件理賠，有6件都是意外。 有些客戶不知道去醫(yī)院要收集什么資料，要么沒要病歷本，要么忘了開診斷證明，還有的報(bào)告檢查完就不知道放哪了，這些都會(huì)給理賠造成麻煩。 如果出現(xiàn)意外事故，最好第一時(shí)間聯(lián)系保險(xiǎn)服務(wù)人員，問清需要的資料，一次收集完整?；旧?，收集好以上四項(xiàng)也差不多了。 住院醫(yī)療和意外之所以單獨(dú)分開說，是因?yàn)橛绊懤碣r的因素不一樣。相對來說，意外很好界定，很多意外險(xiǎn)沒有健康告知，直接買就行了，發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)只要符合 "突發(fā)的、外來的、非本意的、非疾病的" 客觀要素，就可以直接按照保險(xiǎn)責(zé)任理賠了。 醫(yī)療險(xiǎn)則不同。醫(yī)療險(xiǎn)賠付概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于重疾險(xiǎn)，相應(yīng)的健康告知也較為嚴(yán)格。 某醫(yī)療險(xiǎn)健康告知 上圖為眾安尊享2019的部分健康告知，對于被保險(xiǎn)人的健康異常詢問的十分詳細(xì)，血液、尿液、超聲、物理檢查，只要是在醫(yī)院或者體檢中心有檢查異常的記錄，就需要如實(shí)告知了。 有些體檢異常，重疾險(xiǎn)如實(shí)告知可以直接標(biāo)體，但是對于醫(yī)療險(xiǎn)來說，風(fēng)險(xiǎn)太大，則直接拒保。所以大家在投保醫(yī)療險(xiǎn)的時(shí)候，就需要更加謹(jǐn)慎了。 醫(yī)療險(xiǎn)郵件核保拒賠記錄 保險(xiǎn)公司在理賠的時(shí)候，首先就是要對被保人的就診資料進(jìn)行調(diào)查。如果不符合健康告知的情況，肯定會(huì)對理賠產(chǎn)生影響。 住院醫(yī)療險(xiǎn)的保障責(zé)任主要就是住院，疾病也好，意外也好，只要住院了，就在醫(yī)療險(xiǎn)的理賠范圍之內(nèi)。住院病歷，則是醫(yī)療險(xiǎn)理賠的重要依據(jù)。住院病歷都包含什么，要怎么寫，又有著很大的學(xué)問。 有些人可能會(huì)說：寫病歷，不是醫(yī)生的工作嗎？病人可以左右病歷的內(nèi)容嗎？ 病人當(dāng)然不能決定醫(yī)生怎么寫病歷，不過，如果我們明白一些理賠的基本知識(shí)和所需要的資料，就可以和醫(yī)生有效溝通，讓后續(xù)的理賠進(jìn)程更加順利。 一份完整的病歷，包含了住院病歷首頁、入院診斷、病程記錄、出院記錄以及各種檢查結(jié)果、出院的醫(yī)囑等。 病人入院以后，醫(yī)生會(huì)先對病人的基本情況做一個(gè)了解。一般會(huì)問到：年齡、身高、體重、哪里不舒服、既往病史、婚育史、家庭病史等等。 在回答這些問題的時(shí)候，我們就需要慎重啦： 1、住院后第一次見到醫(yī)生要告知醫(yī)生：醫(yī)生你好，我有商業(yè)保險(xiǎn)，為了不影響報(bào)銷所以住院過程中我們可能需要溝通。（給你做手術(shù)的醫(yī)生不見得會(huì)寫你的病歷，你的病歷是"管床醫(yī)生"寫的，所以，以上的話要跟管床醫(yī)生說。醫(yī)生不是壞人，特別是寫病歷的都是年輕小醫(yī)生，只要表現(xiàn)出對他們的尊重，他們就會(huì)很高興。） 2、有些人在面對自己生病的時(shí)候，心理非常脆弱，并且特別害怕醫(yī)生誤診，或者有些小毛病看不出耽誤病情。對于醫(yī)生的病史問詢，都會(huì)知無不言，言無不盡…… 以至于完全忘了自己在投保的時(shí)候，健康告知是多么的保守！ 注意：沒有告知保險(xiǎn)公司的癥狀、疾病都要從保單生效以后的一年說起。 舉例：保單2016年12月生效的，可以這樣說"我從2017年開始頭疼；我在2018年發(fā)現(xiàn)血壓高；我在2018年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)后背有一個(gè)腫塊。"（醫(yī)生診斷病，靠的是你描述的癥狀、和癥狀的嚴(yán)重程度，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)很發(fā)達(dá)了，輔助的檢查手段也很多，這些都足以幫助醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情，真的不需要給自己加戲了。） 3、住院后一周內(nèi)，找一個(gè)晚上你的管床醫(yī)生值夜班的時(shí)候，拿著保險(xiǎn)合同和幾個(gè)蘋果或者橘子去找他，第一，先了解一下自己的病情怎么樣了；第二，把保險(xiǎn)合同復(fù)印件給他，請他幫忙看一下有沒有在保險(xiǎn)理賠時(shí)候需要的檢查項(xiàng)目還沒有做的。 重大疾病保險(xiǎn)條款中有一些病的理賠條件是需要進(jìn)行一些檢查的，醫(yī)院如果沒做會(huì)影響理賠，所以購買重疾險(xiǎn)的病人一定要注意這一點(diǎn)。比如急性心肌梗死，需要滿足條款約定4項(xiàng)條件中的3項(xiàng)，相關(guān)的檢查要和醫(yī)生溝通后，不要漏做了檢查項(xiàng)目。 重疾險(xiǎn)中急性心肌梗塞的賠付標(biāo)準(zhǔn) 一般來說，病人出院后7個(gè)工作日內(nèi)可以去醫(yī)院復(fù)印住院病歷。當(dāng)醫(yī)院把病歷整理好了，如果醫(yī)生沒有嚴(yán)重的書寫錯(cuò)誤，想改是不可能的了。所以，一旦住院，請及時(shí)聯(lián)系你的保險(xiǎn)服務(wù)人員，把有可能對理賠造成影響的麻煩消滅于無形！ 從另一個(gè)層面來說，當(dāng)被保人因?yàn)榧膊』蛘咭馔庑枰メt(yī)院的時(shí)候，關(guān)注理賠時(shí)候需要的就醫(yī)資料，這不僅僅是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的責(zé)任，同樣也是被保人的義務(wù)。只要資料完整，沒有未如實(shí)告知的情況，無論哪家公司，理賠都會(huì)很順利的。 多學(xué)一點(diǎn)保險(xiǎn)知識(shí)，掌握今天我所說的，可以讓理賠更有效率，也可以讓我們的保險(xiǎn)更"保險(xiǎn)"！ |
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