婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一篇

猴小妹小姐 2020-12-04

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第77講婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一篇

《婦人產(chǎn)后病脈證治》涉及內(nèi)容也很多，特別介紹新產(chǎn)婦人三病，以及產(chǎn)后出現(xiàn)的腹痛。婦科三篇都涉及腹痛，這部分內(nèi)容需要重點掌握。《妊娠病》篇講了三個腹痛，①附子湯證的陽虛寒盛腹痛，附子湯僅有方名，②胞阻，妊娠腹痛下血，用膠艾湯，③肝脾失調(diào)的當歸芍藥散證。

產(chǎn)后病，包括新產(chǎn)婦人三病，產(chǎn)后腹痛，產(chǎn)后中風(fēng)，下利，產(chǎn)后虛煩嘔逆證，在組方、治法方藥的配伍上很有特色，值得重視。治法上，既強調(diào)針對產(chǎn)后亡血傷津、氣血虧虛的特點以補其不足，又要根據(jù)臨床證候具體分析，因證制宜。示人治療產(chǎn)后病，既不可拘泥于產(chǎn)后，又必須照顧到產(chǎn)后。為后世研究產(chǎn)后病的證治規(guī)律奠定了基礎(chǔ)。

新產(chǎn)婦人三病

“問曰：新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病鬰冒，三者大便難，何謂也？師曰：新產(chǎn)血虛、多出汗、喜中風(fēng)，故令病痙；亡血復(fù)汗、寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難。”（1 二類）

“問曰：新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙”，原文是“病痙”，不是痙病，表示不象第二篇講痙病那么嚴重，?！?strong>二者病鬰冒，“鬰”是繁體字，就是郁滯的郁。三者大便難，何謂也？師曰：新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙，亡血復(fù)汗，寒多，故令鬰冒，亡津液，胃燥，故大便難”。因此新產(chǎn)婦人的三病，就是病痙，郁冒，大便難。

產(chǎn)后三病病因病機演繹示意圖

1.“新產(chǎn)血虛”　　　　　──────────┐血虛津少（內(nèi)因，為本）

↓“多汗出”（氣隨血耗，營衛(wèi)俱虛，腠理不固）┘

　 ↓“喜中風(fēng)”即易受風(fēng)邪（外因，為標）

　 ↓風(fēng)邪化燥傷津──────────→筋脈失養(yǎng)──→病痙

病痙的病因病機，是“新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)”，新產(chǎn)婦人的特點，①是血虛，②“汗出”說明氣隨血耗，營衛(wèi)俱虛，腠理不固，因此血虛津少，是主要內(nèi)因，是病之本。③“喜中風(fēng)”是說內(nèi)有血虛津少，因此特別容易感受風(fēng)邪，這是外因，為病之標。內(nèi)外邪結(jié)合，喜中風(fēng)后，風(fēng)邪化燥傷津，病變直接影響經(jīng)脈，經(jīng)脈失去濡養(yǎng)而病痙。這要和第二章講的外感風(fēng)寒之邪造成的痙病區(qū)別開來，這種病痙有產(chǎn)后血虛的特點，內(nèi)、外因造成的。是由于新產(chǎn)失血過多，復(fù)加汗出，腠理不固，感受風(fēng)邪所致。可用三甲復(fù)脈湯加黨參、鉤藤以育陰滋液，柔肝熄風(fēng)。

2.“亡血復(fù)汗”血耗津傷（內(nèi)因，為本）─→陰虛而陽氣偏盛┬陽氣上逆→郁冒

　“寒多”即外寒較重（外因，為標）─── →表氣閉郁　 ┘

郁冒產(chǎn)生的病因病機 “亡血復(fù)汗，寒多，故令鬰冒”，多由于產(chǎn)后失血多汗，既傷津血，又損陽氣，寒邪乘虛侵襲而致。亡血復(fù)汗，是指血耗津傷，是內(nèi)因，而且是病之本，容易導(dǎo)致陰虛而陽氣偏盛。“寒多”是外寒較重，這是外因，為病之標，表氣閉郁，兩者結(jié)合陽氣上逆，產(chǎn)生郁冒。不是因產(chǎn)后失血過多造成的血暈，郁冒是陰虛而招致外邪，而且外邪較重的情況，是陽氣上逆，不是血暈。

3.“亡津液”即血虛津虧液耗─→“胃燥”即胃腸失于濡潤─→大便難

亡津液，胃燥，故大便難。“亡津液”，是指血虛津虧液耗，胃燥是指胃腸失于濡潤，因此大便難。大便難的形成，亦由產(chǎn)后失血多汗，損耗津液，以至腸胃失潤而成。

第1條講了新產(chǎn)婦人“三病”產(chǎn)生的病因病機，可歸納新產(chǎn)婦人的特點，①第一多虛，主要原因是亡血傷津，氣血不足，當然大多數(shù)產(chǎn)婦能夠健康度過這個特殊生理時期的，出現(xiàn)新產(chǎn)婦人“三病”，是因多虛亡血傷津，氣血不足。②第二多瘀，惡露待排，或者不暢，或者不止，如果三周內(nèi)惡露不止，量多，或者淋漓不斷，都屬于異?，F(xiàn)象。③第三，易感風(fēng)邪、寒邪，內(nèi)因是正氣不足，腠理空虛。第1條點出新產(chǎn)婦人三病，而且分析其病因病機表明產(chǎn)后責(zé)之于三多，多虛、多瘀和多易感。雖然其臨床表現(xiàn)各不相同，但亡血傷津的病機則一，故在治療上均須注意養(yǎng)血護津。

產(chǎn)后郁冒

產(chǎn)婦鬰冒，其脈微弱，不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家①欲解，必大汗出②。以血虛下厥，孤陽上出③，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復(fù)。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。方見嘔吐中。（2）

①冒家：指經(jīng)常郁冒的人。

②大汗出：主要相對于“頭汗出”的局部癥狀而言，指周身汗出津津，有陰陽相和之意，并非大汗淋漓。

③孤陽上出：指陽氣獨盛而上逆

第2條證治舉例產(chǎn)婦郁冒，用小柴胡湯，和利樞機，扶正達邪。郁冒，由陽氣上逆出現(xiàn)，但必竟有表氣閉郁，所以產(chǎn)后郁冒出現(xiàn)嘔不能食，大便反堅，頭汗出，屬血虛津傷，陰陽失調(diào)，胃失和降者，采取和解的辦法，用小柴胡湯和利樞機，扶正達邪，“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，使陰陽調(diào)和則郁冒諸證可解。欲使郁冒病解，應(yīng)當全身津津汗出，使陰陽恢復(fù)相對平衡狀態(tài)。血虛下厥，孤陽上出概括了本病的病機，乃陰血虧虛，陽氣偏盛而上逆所致。頭汗出既反映了郁冒的病機所在，又是一個重要臨床癥狀。提示產(chǎn)后郁冒的辨治應(yīng)注意汗出的癥狀。故當汗出，陰陽乃復(fù)全身汗出津津則是病向痊愈的反映，因為全身汗出津津通過衰減其相對偏盛之陽，從而以達到陰陽協(xié)調(diào)的相對平衡狀態(tài)。

產(chǎn)后本已津虧血虛，產(chǎn)婦郁冒用“汗出”法治療是否更傷陰液？首先，“大汗出”非指大汗淋漓，而是指全身汗出津津。其次，“汗出”非汗法，是指調(diào)和陰陽，與后文“故當汗出，陰陽乃復(fù)”相呼應(yīng)，且小柴胡湯亦非汗劑。因此，對既有津虧血虛，又有邪氣內(nèi)閉、陰陽失調(diào)的產(chǎn)后郁冒，以小柴胡湯扶正達邪，和利樞機最為恰當，可使郁閉之邪隨周身汗出而外泄，則陰陽調(diào)和諸證自愈。外感熱病見少陽病的主證、主脈皆可用小柴胡湯治療。若高熱不退，可加生石膏、金銀花、板蘭根等清熱解毒之品。急慢性肝炎、膽胰疾病屬陽熱者，可以小柴胡湯為基本方隨證加減。肝硬化腹水者，若腹水消退后，亦可用本方作善后調(diào)理。

小柴胡湯是婦科病常用方，除用于熱入血室外，還可加減治療妊娠惡阻、經(jīng)前期緊張綜合征，與甘麥大棗湯合用治療更年期綜合征有較好療效。

妊娠以后，由于體內(nèi)激素的變化，特別是隨孕期的延長雌激素在體內(nèi)的含量逐漸增加，使組織中有較多的鈉、鉀及氯潴留，因此，相應(yīng)地發(fā)生了體內(nèi)水分的潴留。而分娩之后，體內(nèi)雌激素水平很快下降，身體其他各系統(tǒng)及內(nèi)分泌功能也都近漸恢復(fù)到非孕狀態(tài)，體內(nèi)多余的水及電解質(zhì)也必須排出體外，才能減輕心臟負擔(dān)，有利于產(chǎn)后機體的康復(fù)。其排泄的主要途徑是腎臟和皮膚。故產(chǎn)后最初幾天尿量明顯增多，產(chǎn)后14小時內(nèi)，尿量可多至2000-3000毫升。皮膚排泄功能也特別旺盛，表現(xiàn)為出汗增多。所以說產(chǎn)婦在產(chǎn)后多汗并非病態(tài)，也不是身體虛弱的表現(xiàn)，而只天排泄體內(nèi)多余水分的方式之一。另外，產(chǎn)婦喝紅糖水、熱湯、熱粥也是產(chǎn)后出汗多的原因之一。只要注意衛(wèi)生，預(yù)防感冒即可。

病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實，大承氣湯主之。方見痙病中。（3）

產(chǎn)后郁冒本有嘔不能食之證，服用小柴胡湯后郁冒病解，胃氣恢復(fù)，轉(zhuǎn)而能食，這是病情向愈的表現(xiàn)，只要適時調(diào)理即可痊愈。但七八日后又出現(xiàn)發(fā)熱，乃未盡余邪與未消之食滯相搏，化燥成實所致，故曰“此為胃實”①“胃實”概括了胃家實的主要脈證，如腹?jié)M痛，大便秘結(jié)，脈沉實，舌紅苔黃厚等。②胃實不大便與上條血虛津虧之大便難，病機不同，故治療時，上條當增液行舟，本條治以攻下實熱。2產(chǎn)后基于“三多”，用大承氣湯攻泄實熱，蕩滌實邪是一種權(quán)宜之計，治標之法，先解決里實，用大承氣湯通其便，來逐邪祛實。

產(chǎn)后腹痛

“產(chǎn)后腹中?痛，當歸生姜羊肉湯主之；并治腹中寒疝，虛勞不足?！?/span>（4二類）

第4條當歸生姜羊肉湯證，《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》講血虛寒的寒疝病時，講了治血虛寒疝的特點，這里仍然是血虛里寒，而且把全書里用當歸生姜羊肉湯所治病證列在一起。只要證候相同，異病也可同治。當歸生姜羊肉湯除治療產(chǎn)后腹痛外，還可治療寒疝腹痛、虛勞腹痛屬血虛兼寒者。

這是血虛造成的里寒，是虛寒證，特別責(zé)之于產(chǎn)后多虛，營血虧虛，血虛挾寒，寒動于中，血行不暢，故發(fā)生腹痛。就象血虛寒疝一樣，?痛的臨床特點是綿綿而痛，喜溫，喜熱，喜按，當歸生姜羊肉湯為形精俱補，有情之品，妙用羊肉，取其血肉有情之品，可大補氣血，散寒止痛；當歸補血行血，也有和血作用，養(yǎng)血補虛；生姜溫中散寒，和羊肉同煎，來加強補虛養(yǎng)血的作用，全方共奏補虛養(yǎng)血，散寒止痛之功。體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味”之旨。若小腹刺痛拒按，形氣不衰，脈沉澀屬瘀血阻滯之征，則非本方所宜。

當歸生姜羊肉湯除用于產(chǎn)后血虛里寒之腹痛、血虛寒疝外，還常用于陽虛血寒之痛經(jīng)、月經(jīng)后期量少、不孕癥及消化系統(tǒng)屬于陽虛有寒的脘腹疼痛。當歸生姜羊肉湯作為膳食療法的祖方之一，還可用于陽虛有寒之人的食療。

（清·謝映廬.謝映廬醫(yī)案.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1962，171）周某內(nèi)人，冬日產(chǎn)后，少腹絞痛，諸醫(yī)稱為兒枕之患。去瘀之藥，屢投愈重，乃至手不可觸，痛甚則嘔，二便緊急，欲解不暢，且更牽引腰脅具痛，痛頗迫切。急延二醫(yī)相商，咸議當用峻攻，庶幾通則不痛。余曰：形羸氣餒，何勝攻擊？乃臨產(chǎn)胎下，寒入陰中，攻觸作痛，故亦拒按，與中寒腹痛無異。然表里俱虛，脈象浮大，法當托里散邪，但氣短不續(xù)，表藥既不可用，而腹痛拒按，補劑亦難遽投。仿仲景寒疝例，與當歸生姜羊肉湯，因兼嘔吐，略加陳皮、蔥白，一服微汗而愈。

“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之。”（5二類）

枳實芍藥散方：行氣散結(jié)、和血止痛

煩滿不臥腹疼頻，枳實微燒芍等平，羊肉湯方應(yīng)反看，散調(diào)大麥穩(wěn)而新。

枳實(燒令黑，勿太過) 芍藥等分

上二味，杵為散，服方寸匕，日三服，并主癰膿，以麥粥下之。

1、“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥”，“煩”字應(yīng)當“甚”字講，指腹?jié)M重，而不是心煩的癥狀。方子就兩味藥，枳實功效是行氣，或者比較重的破氣作用，枳實理氣散結(jié)，“燒令黑，勿太過”，就是清炒一下，表層有點變黑，燒存性，但又不是燒炭止血，因為產(chǎn)后多虛，也多瘀，枳實炒黑，入血破瘀，能行血中之氣；癥主腹?jié)M、胸腹痞。仲景枳實即今之枳殼，腹?jié)M苔膩必用，如溫膽湯，苔減則減之。與芍藥同用則主腹痛、大便秘，如大柴胡湯、脾約麻子仁丸。枳實炒黑，入血破瘀，行氣除滿，通便排惡。芍藥通血痹，治腹痛，就這兩味藥，止痛效果明顯。仲景凡治腹痛多用芍藥，何也，以其能治氣血積聚，宣行府藏，通則痛止也；陰氣之散亂，用此收之也；以其能治血痹之痛也；以其能緩中而止急痛也；本草謂主邪氣腹痛，故多用之。雖曰治之，而亦補之，木之味酸，芍藥亦酸，故云補也。但很難解釋除心煩，“煩”字當“甚”字來講，引申意是腹痛劇烈，為攣急性腹痛。這個產(chǎn)后腹痛是針對氣血郁滯型的， “不得臥”，是以腹?jié)M癥為主，把“煩”字當作腹痛甚，再加上脹滿而不得臥，才符合氣血郁滯腹痛的征象，病機和證候符合，氣滯血瘀當然腹痛劇烈。產(chǎn)后腹痛有虛有實，本條腹痛兼煩滿而不得臥，屬于里實。

2、“方后注”：等份散劑“以麥粥下之”，大麥粥補血脈也，取其滑潤宜血，且有益胃氣也，使破氣之品不耗氣傷中，三藥合用使氣血得以宣通，則腹痛煩滿諸癥自除。并主癰膿，十八篇癰腫說“當發(fā)其癰”，癰腫初期階段想用發(fā)散法，建議就用枳實芍藥散，連翹等瘡家之圣藥有發(fā)散之意。枳實燒黑不要太過，有行散的作用，再加上芍藥，癰腫初期使癰腫不至于化膿，應(yīng)選枳實伍涼血的赤芍，有很好的治療意義?！吧炙幰岳?，用枳實而必炒黑，使入血分，以行血中之氣。并主癰膿者，膿乃血所化，此能行血中之滯故也。”(唐宗海．《金匱要略淺注補正》)。

3、用量“方寸匕”，別看腹痛劇烈，甚至滿不得臥，病情很重，但因產(chǎn)后病人體質(zhì)的特殊情況，實際病情不是很重，最后才吃方寸匕，藥味少，藥量輕，并以麥粥調(diào)服，說明病情不重，意在緩治，這是一個調(diào)氣和血的輕劑。癥狀描述得那么重，提示產(chǎn)后多虛是對的，但不一定全虛，這屬于產(chǎn)后偏于氣滯血瘀的實證，但病情輕，因此藥味少，藥量輕，屬于調(diào)和氣血的輕劑。

［臨床應(yīng)用］，1、“方后注”提到主癰膿，建議癰腫初起尚未化膿時使用，取其發(fā)散之意。2、對于肺胃之癰初起，肺癰初起時可以辛涼解表，盡早使用清肺、宣肺之品，魚腥草、桔梗之類，也可用枳實、芍藥，特別是赤芍涼血，發(fā)散而不至于發(fā)展到釀膿期，或者成膿。

3、枳實芍藥散治療血虛氣滯的產(chǎn)后腹痛，為行氣和血散結(jié)之劑，對氣滯血凝，惡露不盡者有良效。凡氣血郁滯，氣機不暢的腹痛均可進行適當?shù)呐湮榧訙p：①表現(xiàn)在上，病位偏上的胸脅疼痛，加疏肝理氣，入胸脅的藥柴胡、郁金、當歸、川芎。②若中脘，偏于胃脘的不適，加木香、砂仁、元胡，丹參行氣、活血。③下腹部的疼痛，病位偏下，用茴香，烏藥，烏藥偏溫，葫蘆巴能達臍下最合適，與茴香合用溫通止痛；活血化瘀還可用川牛膝配紅花。

4、枳實芍藥散的功效總結(jié)為行氣和血，散結(jié)止痛，用到腹痛的各種情況，配伍意義是取其行氣和通滯。請注意枳實和芍藥寫的是等分，臨床建議枳實和芍藥1：6，少用枳實，多用芍藥，治腹痛有道理。如果針對陽氣下陷，有下脫、下墜，可以配升麻，枳實，用量10克～15克，平常的氣滯或者氣陷證枳實用15克以上，產(chǎn)后輕輕的用5克～10克，芍藥多用，按1：6白芍就用到30克～60克了。

五版《講義》把枳實理解成破血、破氣之效，枳實芍藥散的功效寫的是“破氣散結(jié)，和血止痛”，剛才分析了氣滯血瘀型，提示盡管產(chǎn)后多虛，但仍不能忽視有實證可見；第二，原文把癥狀描寫得那么重，但是從藥味的配伍和劑量的使用看，還是輕劑，用在臨床上治療腹痛，需根據(jù)病位不同隨證加減，特別是加用一些行氣，活血的藥物，而且枳實和芍藥用量1：6對腹痛的治療效果會更好，也可配郁金、山萸肉？？，對肝郁氣滯證見舌苔少，苔薄者，包括月經(jīng)前因肝郁氣滯所致的浮脹、乳痛很有效，經(jīng)前緊張癥癥見乳脹、乳痛，容易發(fā)怒，可以用枳實芍藥散方，枳實和芍藥用量比例為1：6，可加疏肝藥郁金，乳脹加柴胡，或瓜蔞，如肝郁化熱，加夏枯草、玄參，牡蠣或者甲珠，都有利于乳脹、乳痛癥減輕，包括一些小葉增生的情況，都可用枳實芍藥散。臨床應(yīng)用上，不要局限于針對產(chǎn)后腹痛。

“師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之；亦主經(jīng)水不利。”（6二類）

下瘀血湯方：

大黃二兩桃仁二十枚蟅蟲二十枚(熬，去足)

上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合頓服之，新血下如豚肝。

這兩個條文是銜接的，前者輕，由氣滯而導(dǎo)致血瘀，用行氣的枳實，配芍藥通血痹，行氣和血，散結(jié)止痛；重的話，以血瘀為主的，就應(yīng)該下其瘀血。

法當以枳實芍藥散試探性治療是臨床應(yīng)用的治法之一。臨床證候是十分復(fù)雜的，有時辨證一時難以明確即可采用試探性治療，根據(jù)治療后的反應(yīng)來辨清證候，調(diào)整治法。

下瘀血湯，破血逐瘀

臍中著痛瘀為殃，廿粒桃仁三兩黃，更有?蟲二十個，酒煎大下亦何妨。

方名、組成和大黃?蟲丸的意思一樣，?蟲十二枚，去頭足后炒蟅蟲咸寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》“治血積、瘕瘕，破堅下血閉”，可見為一有力的驅(qū)瘀藥，與桃仁、大黃合用，故治較陳久頑固的瘀血證、腹痛劇甚而大便難者。桃仁二十枚潤燥活血化瘀，大黃二兩蕩逐瘀血，蟅蟲破結(jié)逐瘀，對瘀血內(nèi)結(jié)，攻下瘀血藥力比桂枝茯苓丸峻猛，主治瘀血腹痛證，取破血逐瘀的作用。后面說亦主經(jīng)水不利 女子要懷孕成功必須經(jīng)水通利，在經(jīng)水調(diào)暢之后才能受孕，辨證屬瘀血閉經(jīng)，是活血通經(jīng)的方子。用蜜調(diào)和，分為四個丸子，以“酒一升，煎一丸，取八合”，三藥相合破血之力峻猛，故用蜜為丸，緩和藥性。以酒煎藥，引入血分，運行藥勢，酒與丸藥一次頓服，新血下如豚肝為瘀血下行之驗，大便顏色比較深。臨床不見得非下血如豚肝，如果有瘀血舌，瘀班，瘀點應(yīng)該變淺變小，病人來腹痛明顯減輕或者已愈，才是得效的標志。瘀血見癥當有少腹刺痛不移、拒按，或按之有塊，舌暗脈澀等。下瘀血湯證治療干血著于臍下，是活血化瘀法的代表方劑。

下瘀血湯常用于治療產(chǎn)后惡露不下、閉經(jīng)、盆腔炎、宮外孕等病癥。產(chǎn)后惡露不下，子宮收縮不佳屬正虛邪實者，可與人參湯、四君子湯、當歸補血湯合用。本方作為活血化瘀的基礎(chǔ)方，適當加減還可治療多種與瘀血有關(guān)的病證，如月經(jīng)病、宮外孕、慢性肝炎、肝硬化之肝脾腫大、跌打損傷、腸粘連等。

產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡；不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實，再倍發(fā)熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也。方見痙病中。(7)

惡露指分娩后陰道流出的余血濁液。產(chǎn)后七八日，無太陽表證，少腹痛甚，若兼見不大便、煩躁發(fā)熱、日晡加劇，不食、食則譫語，脈偏于實等癥，是實熱結(jié)于陽明胃腸之征。明確指出病機是“熱在里，結(jié)在膀胱”，即邪熱結(jié)于陽明，瘀血阻于胞宮，瘀血又兼有里實。此處膀胱泛指下焦，非指臟腑。仲景為何選用大承氣湯？因為大承氣湯中大黃既可蕩滌實熱，又可攻逐瘀血，故先用大承氣湯瀉熱通便，治陽明實熱，亦可使瘀血隨大便而下，可收一攻兩得之功。若服大承氣湯后瘀血仍未盡除可再行破血逐瘀之法。

產(chǎn)后腹痛的四個方面，

枳實芍藥散：1、產(chǎn)后腹痛，如惡露不下，

2、閉經(jīng)。①產(chǎn)后子宮復(fù)舊不好，西醫(yī)指子宮收縮不好，中醫(yī)認為是正虛，正虛體質(zhì)比較弱，再加上產(chǎn)后失血，正虛而邪實，這時只用枳實芍藥散不夠，還應(yīng)該用一些補氣的藥，象人參湯，四君子湯，當歸補血湯等，要考慮扶正，單純考慮止腹痛，效果不好。②也有經(jīng)閉屬于體實的，下瘀血湯藥力太重了，枳實芍藥散用藥又太經(jīng)了，怎么辦？可以在枳實芍藥散的基礎(chǔ)上，加澤蘭、牛膝、香附、當歸、川芎、紅花等藥，經(jīng)閉體實的，祝諶予教授《臨床經(jīng)驗集》（錢自奮等主編）有一個“廣益芍歸芎”，廣，廣木香，益，益母草，芍，若腹痛劇烈，按照枳實芍藥散里的用白芍，如果是血瘀經(jīng)閉的時間長了，赤芍、白芍都用，歸，當歸，川芎，用這個方子治療婦科、內(nèi)科好多疾病，用得非?；睢?/p>

3、是在五子衍宗丸的基礎(chǔ)上加減治療不孕癥，先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)順的時候，再種子，方名叫“八子種子方”，六味地黃丸去掉丹皮，“地八山山四，丹苓澤瀉三”，不要丹皮，然后加“五子”補腎陰，五子衍宗丸是枸杞子、菟絲子、覆盆子、車前子、五味子。加到“八子”，沙苑子補腎，有時寫蒺藜子，和白蒺藜不是一個藥；滋腎陰的女貞子，再加補腎陽的金櫻子?？紤]津血滋生問題，在調(diào)經(jīng)方里又把五子衍宗丸發(fā)展變化了，對腎陰陽全補，活血方用活了，臨床用非常有效。本方亦主瘀血的經(jīng)水不利，仲景實在了不起，為了解決不孕癥，女子要懷孕成功必須經(jīng)水通利，在經(jīng)水調(diào)暢之后才能受孕，結(jié)合現(xiàn)在醫(yī)學(xué)治療，如果經(jīng)水不利，或者不孕癥的因素很多，不是在這個范圍內(nèi)要講的。

4、下瘀血湯用于慢性肝炎，肝硬化的肝脾腫大，前面講過大黃?蟲丸，也可在下瘀血湯的基礎(chǔ)上，加上丹參、雞血藤、姜黃、郁金、柴胡，特別是醋制鱉甲加減。下瘀血湯是活血的代表方劑，既可以用于血瘀的產(chǎn)婦腹痛，也可以治療瘀血經(jīng)閉，包括不孕癥，對于肝硬化的肝脾腫大，也可以從此方化裁，隨證加減。方子組成也比較簡單。

介紹一個病例，先是習(xí)慣性流產(chǎn)即滑胎，成功保胎后剖腹產(chǎn)發(fā)現(xiàn)有卵巢囊腫，術(shù)后切除又出現(xiàn)漏下不止。從妊娠病講到產(chǎn)后病，講到下瘀血湯，這個病例綜合了以上諸病。病人2002年7月7號初診，孕3／滑胎2／剖1，習(xí)慣性流產(chǎn)，曾在妊娠三個月時出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，用黃體酮沒有止血，中藥采取補腎、補脾法，加安胎藥，有黃芩、白術(shù)，砂仁、杜仲炭、寄生，七付流血就止住了，進入正常孕期，再也沒用過藥。比預(yù)產(chǎn)期提前12天進行剖腹產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢囊腫同時切除。產(chǎn)后65天惡露仍然不盡， 6月24號B超顯示宮項部血腫，切口愈合欠佳，剖宮術(shù)的切口處到宮頸內(nèi)形成積血區(qū)，有瘀血，西醫(yī)認為可能是有感染，或者子宮復(fù)舊不好，先后靜點先鋒必10天，替硝唑5天，消炎止血，用催產(chǎn)素10天，效果不行又加止血藥，仍然有血，小腹不痛，舌紫，舌質(zhì)紅，苔薄白，右脈微數(shù)，左脈沉細。首先還是用六味地黃湯打底，用了熟地30克，山萸肉20克，山藥25克，丹皮15克，茯苓20克，澤瀉10克，“地八山山四，丹苓澤瀉三”，原方全用上，然后用黃土湯之意不用炮附子，用赤石脂30克，黃芩炭10克，黃芩讓患者單包，回去炒一下，燒存性，有清熱，也有止血的作用，配三七5克，而且又用了阿膠。然后用當歸補血湯，因為失血的時候太長了，尤其在懷孕的早期也失血，剖腹產(chǎn)又失血，現(xiàn)在惡露不盡65天，用黃芪30克，當歸身15克補血。平?；鲋寡?，一般用三七不用阿膠，用阿膠不用三七，但這個病人兩味藥都用了。因為既要有化瘀止血，也要補血行血，所以讓她隨方用三七粉沖服（止血不留瘀），兩頓飯之間喝阿膠，阿膠和湯劑中三七粉不同時服，不然的話病人沒法吃飯了，藥太多，藥味也多，另外服阿膠又服三七粉，病人的胃口會受影響，特別是阿膠，兩頓飯中間用上有補血的作用。方的大意還是采取補中有澀，有止血仙鶴草50克，還有杜仲炭30克，她肚子不疼但是腰痠，用杜仲炭，既能夠壯腰還能夠止血，仙鶴草本來是一味止血藥，《中藥學(xué)》里叫“脫力草”，有補虛之意，所以用50克止血作用是可觀的。這個方子服了兩付，為什么把藥開得少呢？要考慮哺乳期間對嬰兒的影響，一次血止，兩付藥后哺乳正常，飲食也好，腰仍然有些疼，再一個口舌生瘡了，這時在原方中加了個導(dǎo)赤散，加了一味野菊花，六付藥后B超復(fù)查原積血區(qū)明顯縮小。第一次月經(jīng)來了，惡露已經(jīng)除掉，但出現(xiàn)了陰癢，就在當歸補血湯的基礎(chǔ)上，又用了當歸芍藥散，加敗醬草30克，苡米20克，丹皮15克，甘草10克，等于腸癰大黃牡丹湯的用意添進來。還開了一個外洗方，病人就全好了。這個病例體現(xiàn)了腸癰的大黃牡丹湯用意，包括滑胎的問題，習(xí)慣性流產(chǎn)證治，她不是用膠艾四物湯，但是其中有止血安胎之意，有黃芩炭，再一個產(chǎn)后惡露不盡，是和剖腹術(shù)后切口愈合得不好有關(guān)，有積血區(qū)形成，用了化瘀利水的當歸芍藥散。這個病例婦科《妊娠病》篇和《產(chǎn)后病》篇的常見病均有體現(xiàn)，西藥點了這么多，65天沒有止住，我們這個方子恰到好處。所以中藥對于一些病人，按照辨證需要隨證加減，用好了效果很好。

腹痛是常見病，要加強辨證水平，產(chǎn)后腹痛辨證的關(guān)鍵，

（1）辨腹痛的性質(zhì)，包括第十篇所講的辨寒熱虛實的辦法，要結(jié)合腹診、問診、望診、切診，四診合參，詳辨腹痛到底是實熱證腹?jié)M，腹痛，還是虛寒證的腹痛、腹?jié)M。

（2）需要辨別惡露的正常與否，正常是在21天以內(nèi)惡露凈止，如果不止，就得考慮顏色、量和伴發(fā)的癥狀，特別是腹痛的情況，象剛才講的病例，誰能想到結(jié)果是刀口形成了積血區(qū)。

（3）審其伴發(fā)的癥狀，比如?痛的問題，

1、若是喜溫、喜按的，特別是喜溫熨的，仲景用當歸生姜羊肉湯舉例說明血虛血寒的情況，虛寒，特別適合產(chǎn)后，用以補虛養(yǎng)血，散寒止痛，當歸生姜羊肉湯證是一種舉例。

2、枳實芍藥散證是小腹的脹滿疼痛，而且脹滿甚于疼痛。不把著重點放在“煩”上，而是講腹痛，滿而不得臥，證明脹滿重于疼痛，仲景不用厚樸，用的是枳實、芍藥，所以這里是無法安臥的脹滿癥，重于疼痛癥，屬實證，是氣郁而血滯，或者說氣滯而血瘀。

3、下瘀血湯是小腹的刺痛，拒按，而且痛處不移，如果是癥病，按之有塊，如果象后來說“亦主經(jīng)水不利”，閉經(jīng)，瘀血閉經(jīng)。不管是瘀血的經(jīng)閉，還是瘀血形成的癥塊，腹痛劇烈都屬于實證范疇，屬于瘀血內(nèi)結(jié)于胞宮。從經(jīng)血來說瘀血的標志，第一，月經(jīng)衍期，病人可以幾個月不來月經(jīng)，不用藥物治療月經(jīng)可能來不了。也許不閉經(jīng)，就是月經(jīng)衍期，推后，經(jīng)色深，有塊，發(fā)黯，發(fā)黑，用活血的下瘀血湯，應(yīng)該使經(jīng)血的顏色逐漸轉(zhuǎn)紅，或者血塊下得比較多。用活血藥后經(jīng)血血塊下得很多，小腹部痛得輕了就有效，顏色逐漸的轉(zhuǎn)紅、變正，也是瘀血得治的表現(xiàn)。下瘀血湯也可治療肝硬化的肝脾腫大，以前沒有大黃?蟲丸中成藥的時候，大黃?蟲丸的組成有很多味藥在湯劑里開不出來，不如在下瘀血湯的基礎(chǔ)方里加味，臨床上從病人大便的情況，和全身體征的改變情況加減應(yīng)用，不必一定是新血下象豚肝一樣。

4、關(guān)于瘀血兼陽明里實的情況，是小腹堅硬疼痛，惡露排出不暢，并且有大便干、秘結(jié)，煩躁發(fā)熱，日晡加重，這也是純實證，而且是瘀血內(nèi)結(jié)兼陽明里實，用大承氣湯是權(quán)宜之計，先通開把里實去掉，然后再根據(jù)瘀血的輕重，用活血化瘀法。產(chǎn)后腹痛的治療，雖然有虛證，但是也不乏實證，一定不要拘泥于產(chǎn)后多虛而不敢攻，只補而不去攻邪，否則病是不能好的，只能是延長療程，這是關(guān)于產(chǎn)后腹痛。

妊娠腹痛的三個方證，在癥狀表現(xiàn)上，1）附子湯證，在妊娠六、七月時，腹部脹滿，甚至經(jīng)常腹痛惡寒，標志性癥狀就是少腹有象扇風(fēng)似的一種惡寒狀，表示陽虛寒盛，這時脈弦不是肝郁，也不是發(fā)熱，以腹痛惡寒，少腹如扇，為辨證要點，是陽虛寒盛，所以用溫陽散寒、暖宮安胎的附子湯2）腹痛伴有下血的胞阻，在病機上屬于沖任虛寒，陰血不入胞宮去養(yǎng)胎，不能內(nèi)守反而下漏，膠艾湯是膠艾四物湯加甘草，調(diào)補沖任，固經(jīng)養(yǎng)血。3）當歸芍藥散證，有腹中急痛，也有綿綿而痛，有小便不利癥，眼瞼浮腫癥，或者有肝郁氣滯的，經(jīng)前緊張癥才屬于有脾不調(diào)證，這時不管她是諸疾腹痛，還是妊娠腹痛，經(jīng)期腹痛，只要屬于肝脾不調(diào)，肝郁血滯，脾虛濕盛，就可以用它調(diào)和肝脾，血水同治，是化瘀利水法的代表方劑。這是《婦人妊娠病》、《產(chǎn)后病》兩篇里面，針對腹痛講了七個方證，要注意鑒別。

產(chǎn)后中風(fēng)

“產(chǎn)后風(fēng)，續(xù)之數(shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔，汗出，雖久，陽旦證續(xù)在耳，可與陽旦湯。”（8三類）

“亡血多汗，喜中風(fēng)”，講完產(chǎn)后腹痛，第8條接著講了產(chǎn)后中風(fēng)。注意小字“即桂枝湯”，前面講桂枝湯治療妊娠惡阻，現(xiàn)在講治產(chǎn)后中風(fēng)，不是西醫(yī)講產(chǎn)褥熱的產(chǎn)后風(fēng)，而是因虛感受了風(fēng)邪。雖然“續(xù)之數(shù)十日不解”，但仍然“頭微痛，惡寒，時時有熱”，陽旦證指太陽中風(fēng)表證，即桂枝湯證。成無己云：“陽旦，桂枝之別名也。不管日期遷延多長時間，只要表證仍在，“有是證，便用是藥”，兼有風(fēng)邪，所以還用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解表祛風(fēng)。

“產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之”（9二類）

竹葉湯方：后世扶正祛邪法之祖

竹葉一把葛根三兩防風(fēng) 桔梗桂枝人參甘草各一兩附子一枚(炮) 大棗十五枚生姜五兩

上十味，以水一斗，煮取二升半，分溫三服，溫覆使汗出。頸項強，用大附子一枚，破之如豆大，煎藥揚去沫。嘔者，加半夏半升洗。

扶正祛邪，標本兼顧

喘熱頭痛面正紅，一防桔桂草參同，葛三姜五附枚一，棗十五枚竹把充。

頸項強用大附抵，以大易小不同體，嘔為氣逆更議加，半夏半升七次洗。

生姜五兩仲景用藥、用量更多的意義在于提示一種傾向

第9條也是產(chǎn)后中風(fēng)，竹葉湯證，和前面陽旦湯所主的證不一樣了。敘癥簡單，從用藥看這里的中風(fēng)有什么特點？炮附子一枚，提示陽虛中風(fēng)辨證要點包括兩方面：一是太陽中風(fēng)表證的癥狀，如發(fā)熱、頭痛等；二是陽虛上逆的癥狀，如面赤、氣喘等。桂枝、人參、甘草、生姜、大棗扶正氣，用人參、附子以扶正固脫；甘草、生姜調(diào)和營衛(wèi)。這是產(chǎn)后正氣偏虛招致風(fēng)邪，證候特點“發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛”，一般來說發(fā)熱、頭痛為外邪表現(xiàn)，面正赤而喘，產(chǎn)生原因有兩種不同認識：①高學(xué)山為代表認為是邪實表現(xiàn)，“面正赤”，應(yīng)該考慮和《傷寒論·太陽病》篇48條 “面色緣緣正赤”溝通，是胃腑受陽邪影響出現(xiàn)的化熱反應(yīng)，因為面部為陽明之應(yīng)，“正赤”是胃熱上熏，水聚于胃而上熏，肺性惡濕，其竅不利，病人就喘，即把面正赤和喘癥，歸結(jié)到胃和肺的問題上，是邪實的表現(xiàn)。這種認識和方的組成不吻合。②以徐彬為代表，認為正赤和喘癥同時產(chǎn)生，應(yīng)歸之于陽虛，陽虛面正赤，不象胃熱上熏的那種正赤，不是“緣緣正赤”，應(yīng)象抹了淡妝一樣，是淡紅顏色，屬于真陽上浮，如果加上喘癥，應(yīng)該考慮是產(chǎn)后大虛，病人元陽不能自固1體質(zhì)不同；2生產(chǎn)過程有差異，再加上表邪，發(fā)熱、頭痛，兩相結(jié)合，出現(xiàn)氣高而不下出現(xiàn)的喘癥。

清·高學(xué)山清初醫(yī)家，字漢峙。會稽（今浙江紹興）人。通醫(yī)術(shù)，擅長傷寒雜病，于仲景之學(xué)頗多發(fā)明。研究并注解《傷寒論》、《金匱要略》，撰有《傷寒尚論辨似》、《金匱要略注》（后改名為《高注金匱要略》）等書。《高注金匱要略》不分卷。撰年不詳。高氏融合前人學(xué)說，取眾家之精要，結(jié)合個人學(xué)習(xí)心得和臨床實踐將《金匱要略》予以全面注釋。對雜病的病機、診斷、方義等闡析較詳。但其中也摻雜了一些主觀、附會的解釋。原稿分為四冊，末冊佚去二頁，近人王邈迖為之增補校訂，于1956年由上海衛(wèi)生出版社出版排印本。

仲景為什么用炮附子、桂枝，還用人參、甘草呢？是考慮陽虛，徐氏說屬于陽虛中風(fēng)，這和陽旦湯外感風(fēng)邪，營衛(wèi)失和的病因病機不同。所以采取竹葉湯解表祛邪，溫陽益氣，扶正祛邪、標本兼顧。有頭痛、發(fā)熱的表邪，關(guān)鍵是陽氣不足，面赤是淡紅，是真陽上浮的表現(xiàn)，是產(chǎn)后大虛，元陽不固，又招致表邪引起的，說明這是產(chǎn)后陽虛，外受風(fēng)邪，風(fēng)邪在表、虛陽上浮，必須標本兼顧，扶正以祛邪。

講主治虛勞“風(fēng)氣百疾”的薯蕷丸，以山藥為主藥，有四君子湯、四物湯，補氣補血，即八珍湯在里，差個黃芪就是十全大補湯了，三陽經(jīng)的祛風(fēng)邪藥，即入太陽經(jīng)的桂枝，入少陽經(jīng)的柴胡，入陽明經(jīng)的防風(fēng)。竹葉湯藥物組成，解外邪：竹葉一把甘淡輕清為君，除了扶正藥外，有入太陽經(jīng)的桂枝，入陽明經(jīng)的防風(fēng)、葛根，沒有柴胡，還有大棗和生姜。葛根和竹葉輕清有清熱作用，“竹葉、葛根、桂枝、防風(fēng)、桔梗解外之風(fēng)熱，人參、附子固里之脫，甘草、姜、棗以調(diào)陰陽之氣而使其平，乃表里兼濟之法。凡風(fēng)熱外淫，而里氣不固者，宜于此取則焉?！?尤在涇．《金匱要略心典》)

本方有調(diào)和營衛(wèi)的作用，能幫助入氣分，入血分，調(diào)和氣血，竹葉湯可扶正祛邪，標本兼顧，為產(chǎn)后發(fā)熱常用方，加益母草效更佳。臨證可用于產(chǎn)后外感、虛人外感、產(chǎn)后缺乳等病見本方證者；并可用于產(chǎn)后中風(fēng)虛熱，頸項強急，欲發(fā)痙者。

竹葉湯“方后注”，1、“溫覆使汗出”，患者得出點小汗，不能“如水流漓”，產(chǎn)后多虛的情況已經(jīng)講了，為什么要使汗出呢？因為扶正藥為主，祛邪藥用得很輕，為了更好祛邪，需要覆被使汗出，讓邪氣得以除盡。2、“頸項強，加大附子一枚”，顯而易見頸項強是陽虛惡風(fēng)的表現(xiàn)，經(jīng)脈不舒，不能很好的舒展，所以有點“強”。3、 “嘔者，加半夏半升”，產(chǎn)后嘔是胃氣不和，所以用“嘔家之圣方”，和胃降逆以止嘔。仲景和胃降逆止嘔善用半夏、生姜，因方里已有生姜，加重用半夏。 “方后注”也強調(diào)對產(chǎn)后的一些情況要 “隨證治之”。

產(chǎn)后中風(fēng)的兩個條文歸納一下，1、把握產(chǎn)后中風(fēng)的證候特點，產(chǎn)后正氣偏虛，所以產(chǎn)后中風(fēng)，不管持續(xù)數(shù)十日還是多少天，不在日數(shù)的長短，只要形成了正虛邪實的證候，就要扶正以達邪，不管是用桂枝湯，還是竹葉湯，都本著扶正達邪的宗旨。2、在治療特色上，①要注意不能以某一個癥狀，來確定它的證候類型，比方“面正赤”，要和《傷寒論》48條混同按攻實法就錯了，要看到整個體征表現(xiàn)，確定到底是邪實還是陽虛，整體看是個陽虛體質(zhì)。②不能因為產(chǎn)后兼虛，有外邪也不敢去攻邪，講枳實芍藥散證，腹痛有氣滯血瘀型，現(xiàn)在有邪也得祛，不能因為正虛而不祛邪，更體現(xiàn)扶正以祛邪的治法，因此把竹葉湯和薯蕷丸兩相比較，可知針對產(chǎn)后中風(fēng)，不要忘了扶正，也要敢于祛邪。3、證治舉例講了陽旦湯就是桂枝湯，但在注家兩種注解供參考：①尤在涇《心典》說，針對太陽中風(fēng)有化熱的傾向，應(yīng)該是桂枝湯加黃芩。②《淺注》陳修園說桂枝湯應(yīng)該加附子，因為產(chǎn)婦多汗出，有陽虛的傾向，故加附子。

產(chǎn)后發(fā)熱常用的三種治法：①一是解肌退熱，用桂枝湯；②二是通腑瀉熱，用大承氣湯；③三是扶正祛邪，用竹葉湯。

虛煩嘔逆（脾胃氣陰兩虛）

“婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之?！?/span>（10一類）

竹皮大丸方：

生竹茹二分石膏二分桂枝一分甘草七分白薇一分

上五味，末之，棗肉和丸彈子大，以飲服一丸，日三夜二服。有熱者倍白薇，煩喘者加柏實一分。

第10條竹皮大丸證安中益氣旨在強調(diào)顧護脾胃的重要性。

清熱降逆，安中益氣

嘔而煩亂乳中虛，二分石膏與竹茹，薇桂一兮草七分，棗丸欲服效徐徐。白薇退熱絕神異，

有熱倍加君須記，柏得金氣厚且深，葉葉西向歸本位，實中之仁又寧心，煩喘可加一分餌。

“婦人乳中虛”，是指產(chǎn)后哺乳期階段，婦女產(chǎn)后惡露行盡后沒有經(jīng)血，是以血化為乳汁，這時氣血更虛，所以用“乳中虛”來表示婦人產(chǎn)后的特殊時期，表現(xiàn)“煩亂嘔逆”癥，竹皮大丸主治產(chǎn)后的虛煩嘔逆產(chǎn)后抑郁癥？，為什么出現(xiàn)煩擾？主要因為陰虛，虛熱擾及心神，胃氣不和而嘔逆。那是什么陰虛呢？這個方里用了桂枝和甘草，曾經(jīng)講肺胃氣陰兩虛證用白虎加參湯，心氣陰兩虛證用炙甘草湯，現(xiàn)在講竹皮大丸，對虛熱，張仲景和溫病派都非常重視竹葉石膏湯的應(yīng)用，本方用生竹茹清其胃熱，也降逆止嘔，生石膏辛甘寒之品，清熱且不傷陰，甘草、桂枝合用，重甘微辛用量最多的是甘草七分，是君藥重用甘草，意在安中益氣；講氣虛發(fā)熱用黃芪，或者補中益氣湯，甚至小建中湯化裁，針對氣虛發(fā)熱，竹皮大丸是甘草為君獨重，用小量桂枝配合辛甘化氣桂枝雖辛溫，但用量極輕，少佐以防清熱藥傷陽，同時有白薇苦咸寒，善清陰分虛熱，所以講的是脾胃氣陰兩虛，用它清熱降逆，安中益氣。

“方后注棗肉和丸彈子大”，棗肉和甘草配伍，增強填補真陰、補脾的作用，旨在安中益氣為丸緩調(diào)。 “有熱者倍白薇”，虛熱偏重的話，加用白薇清虛熱；少佐桂枝或與甘味藥扶陽建中，助竹茹降逆止嘔；，“煩喘者加柏實”，柏實是柏仁如虛熱煩喘者，加柏實以寧心潤肺。酸棗仁酸味入肝，亦入心經(jīng)，而柏仁專入心經(jīng)，還入腎、大腸經(jīng)，柏仁和棗仁藥對合用，《本草經(jīng)》說柏仁主驚悸，安五臟，而且益氣，天王補心丸，柏子養(yǎng)心丸都有柏仁。單味藥酸棗仁酸入肝，魂入于肝人才能臥，解決失眠問題，柏仁，《神農(nóng)本草經(jīng)》講“主驚悸”，驚悸病有虛有實，柏仁安五臟，且能益氣，《別錄》說柏仁，療恍惚，指精神恍惚不定，而且治虛損吸吸，所以它是一個很好的補藥，既能益氣也能益血，本方證有煩亂，也是一種心神不寧證，恍惚不定證，在原方基礎(chǔ)上加柏實一分養(yǎng)血益氣，氣血雙補，煩、喘、亂、嘔、逆這些癥，都是因為脾胃氣陰兩虛造成的，可見張仲景善用棗仁、柏仁。首要任務(wù)要解決氣陰兩虛，所以甘草為君，全方總量加起來是十三分，其中甘草占七分，如果不算棗肉的量，甘草的量是最大的，棗肉沒有量，只要把這些藥混合到成丸劑就行了。竹皮大丸對脾胃氣陰兩虛的，包括虛熱為重，或者是氣虛兼發(fā)熱者是一個很好的基礎(chǔ)方，補氣為君，卻沒用炙甘草，用的普通生甘草，加棗肉，用意是益氣、補血，清虛熱善用白薇，這個方子也考慮了產(chǎn)后的特殊情況，特殊時期。組方有兩個特點值得重視。①方中甘草用量重達七分，而余藥相合僅六分，且以棗肉和丸，旨在安中益氣。竹茹、石膏、白薇三味相合共五分，意在清熱降逆。②桂枝辛溫用量極少，僅占全方藥量十三分之一（不包括棗肉用量），既能平?jīng)_降逆，又佐寒涼之品從陰引陽。

［臨床應(yīng)用］，1、產(chǎn)后氣陰兩虛，兼有虛煩嘔逆證必用，加減法里請注意虛熱為重者，加重白薇，如煩亂重者，加入柏仁，可將棗仁、柏仁作為藥對同用，補氣益血，還能從心主神明，肝藏魂角度來增強療效。2、用于更年期的綜合征氣陰兩虛型，腎陰、腎陽虛，可以應(yīng)用左歸飲、右歸飲，現(xiàn)在可以把這個方子綜合進去，或者和甘麥大棗湯合起來用。3、妊娠嘔吐講了陽旦湯，講了干姜人參半夏丸，產(chǎn)前易熱，有的是氣虛虛熱，竹皮大丸也可用于妊娠嘔吐、神經(jīng)性嘔吐等屬陰虛有熱者，有石膏，竹茹清胃熱，不用半夏，也不用人參那樣大補的藥，用藥非常柔和，在臨床常用。4、小兒夏季熱屬于陰虛有熱，但不是太重者，不要去滋陰，因為小兒是稚陽之體，稍加陰陽調(diào)和就好，此方益氣又養(yǎng)陰比較平和，既然適合于產(chǎn)后這樣特殊時期的變化，小兒體質(zhì)是稚陽之體，如果表現(xiàn)為氣陰兩虛，特別是陰虛有熱不太重的情況，這個方子很好用。妙在既有補氣的甘溫除熱，又有白薇清虛熱，特別是竹茹，非常輕，清化除煩，竹茹、竹葉的應(yīng)用請復(fù)習(xí)《中藥學(xué)》。近年亦有用本方治療癔病、失眠、男性不育癥、陽痿等病癥。

產(chǎn)后熱利傷陰

“產(chǎn)后下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之?！?/span>（11一類）

白頭翁加甘草阿膠湯方：

白頭翁甘草阿膠各二兩秦皮黃連柏皮各三兩。

上六味，以水七升，煮取二升半，內(nèi)膠，令消盡，分溫三服。

清熱止利，益氣養(yǎng)血緩中

白頭方見傷寒歌，二兩阿膠甘草和，產(chǎn)后利成虛己極，滋而且緩莫輕過。

產(chǎn)后熱利傷陰。產(chǎn)后飲食不當，出現(xiàn)下利赤白發(fā)熱腹痛，里急后重，下利膿血粘液，口干喜飲，脈細數(shù)或虛數(shù)。這時也要考慮產(chǎn)后的特殊情況。治痢疾的白頭翁湯是清利濕熱止痢，產(chǎn)后的病人還得考慮氣血虛，加上甘草、阿膠。虛極為產(chǎn)后氣血已虛，更兼下利傷陰。產(chǎn)后本虛，復(fù)病熱利下重益覺虛弱，故謂虛極也.用“虛極”，再次強調(diào)提示“產(chǎn)后多虛”，用藥應(yīng)注意“勿忘產(chǎn)后”。虛到什么程度呢？傷陰、傷中了，所以加上甘草、阿膠養(yǎng)血緩中。阿膠不但止血便，以其味甘與甘草協(xié)力亦緩中補虛也。這種熱利不重，真是痢疾很重的話，加上甘草和阿膠也不行，這里雖有下利赤白，但是陰血受傷，熱利下重依然存在，要酌情使用，這是一種舉例，或者是加減方來提示攻中兼補。在第十七篇濕熱痢疾講了“白頭翁湯秦連柏”，秦皮、黃連、黃柏、白頭翁四味藥組成，考試時發(fā)現(xiàn)有的學(xué)生把白頭翁湯方歌記熟了，就寫上秦皮、黃連、黃柏，白頭翁主藥給丟了，本末倒置了。本方除可用于產(chǎn)后熱利下重外，對于久利傷陰或陰虛血弱而病熱利下重者，均可使用。

《千金》三物黃芩湯：治婦人在草蓐，自發(fā)露得風(fēng)，四肢苦煩熱。頭痛者，與小柴胡湯；頭不痛但煩者，此湯主之。

黃芩一兩　苦參二兩　干地黃四兩

上三味，以水八升，煮取二升，溫服一升，多吐下蟲。

清熱涼血

婦人發(fā)露得風(fēng)傷，頭不痛兮證可詳，肢苦但煩芩一兩，地黃四兩二參良。

產(chǎn)后中風(fēng)的證治。產(chǎn)婦在分娩時，因調(diào)護、保養(yǎng)不當而感受外邪。邪客少陽，正邪相爭，癥見四肢煩熱、頭痛等癥，可用小柴胡湯和解清熱；但若邪已入里化熱，陷于血分，則頭不痛但煩熱，治當用三物黃芩湯清熱涼血。

《千金》內(nèi)補當歸建中湯“治婦人產(chǎn)后虛羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣，或苦少腹中急，摩病引腰者，不能食飲。”

當歸四兩　桂枝三兩　芍藥六兩　生姜三兩　甘草二兩　大棗十二枚

上六味，以水一斗，煮取三升，分溫三服，一日令盡。若大虛，加飴糖六兩，湯成內(nèi)之，于火上暖，令飴消。若去血過多，崩傷內(nèi)衄不止，加地黃六兩，阿膠二兩，合八味，湯成內(nèi)阿膠。若無當歸，以川芎代之；若無生姜，以干姜代之。

養(yǎng)血補虛，散寒止痛

補中方用建中湯，四兩當歸祛瘀良，產(chǎn)后虛羸諸不足，調(diào)營止痛補勞傷。

服湯行瘀變崩傷，二兩阿膠六地黃。若厥生姜宜變換，溫中止血用干姜。

當歸未有川芎代，此法微茫請細詳。

建中法四個代表方，《千金》內(nèi)補當歸建中湯以［附方］形式出現(xiàn)，是在建中湯的基礎(chǔ)上加上當歸：“治婦人產(chǎn)后虛羸不足，腹中刺痛不止”，腹中刺痛應(yīng)是瘀血征象，不用下瘀血湯，反而用當歸建中湯，因為是產(chǎn)后虛羸，因虛致瘀，應(yīng)治其本，所以叫內(nèi)補當歸建中湯。產(chǎn)后所有疾病，包括腹痛，不能就其一個癥狀而言，產(chǎn)后中風(fēng)也是不要看面正赤，得看到底是實熱，還是陽虛，腹痛也不能聽說肚子痛象針扎就認為是瘀血，馬上用下瘀血湯，不能忘記了產(chǎn)后的特殊時期，得治病求其本，告訴我們內(nèi)補，補虛之后，因虛至瘀的瘀血也能夠得到相應(yīng)的治療。

“吸吸少氣，或苦少腹中急摩（攣）痛引腰背”，肚子疼得不輕，有牽拉，還影響到腰背疼痛，“不能食飲”，臨床婦女患者經(jīng)常主述不只說腰疼，后背也疼，有時可能跟職業(yè)有關(guān)，脊背活動少也有影響，但是虛證，氣血不足的病人，四肢痠軟，腰背痠疼，是氣血不達，氣虛血少的表現(xiàn)，這里形容得很形象，腹中?痛，也有脊痛，除了腰痠背痛，還有四肢痠軟無力，不能食飲，所以在臨床癥狀上，這也能體會脾為氣血生化的源泉。

當歸建中湯證 “產(chǎn)后一月，日得服四、五劑為善”，即在“月子”后，用這個方作為調(diào)補之劑，假設(shè)沒有這些癥狀，吃這個藥“令人強壯宜”可補氣補血，從補益中焦，建立中氣，使產(chǎn)婦強壯，不易產(chǎn)生產(chǎn)后三多（多虛、多瘀、易外感）。方子就是小建中湯基礎(chǔ)上加當歸。飴糖在“方后注”里面又特別說了一下，“若大虛”，虛得重的話，把飴糖加到六兩，建立中氣為其主要原因，然后提到“若去血過多，崩傷內(nèi)衄不止”，前面講漏下，血量少或者淋漓不斷，或者時止時下，都叫做漏下或者經(jīng)漏，這里說“去血過多”，甚至血量很大，就是血崩了，崩傷內(nèi)衄不止，“加地黃六兩，阿膠二兩”，要想補血的話，就用熟地和阿膠配伍，這是當歸建中湯的啟發(fā)，如果內(nèi)熱，可以用生地配黃芩炭，或者丹皮，得用涼血的辦法，如果有瘀血，就不能用阿膠了，得用三七粉。當歸建中湯“方后注”講，隨證在原方基礎(chǔ)上加味使用，舉例若崩傷內(nèi)衄不止，失血過多，分清是血熱還是血瘀，因為血虛要分別對待，這只是舉例說明。后面講替代藥，“若無當歸，以芎藭代之”，也是選其補血不留瘀，有行滯活血之意，特別川芎是血中之氣藥，若要用了一系列的補血藥，得用川芎?！?strong>若無生姜，以干姜代之”，這對臨床有現(xiàn)實意義。

整個產(chǎn)后病，講了新產(chǎn)三病，有病痙，病郁冒，病大便難。大便難，不僅新產(chǎn)婦人津虧便秘，屬于氣虛的當用補氣藥，如老年性習(xí)慣性便秘，用很多潤下藥，種仁類的藥攻不下來?？煽紤]是氣虛傳導(dǎo)無力，傳化無力，用黃芪、白術(shù)，太子參，也可配合玄參，或者增液湯，玄參、麥冬、生地配伍。還有一類，就是血虛，當歸的潤燥、通便作用，還講一些象瓜蔞仁，還有杏仁、郁李仁、火麻仁，郁李仁，火麻仁是純潤下藥，杏仁藥性偏溫，因為肺與大腸相表里，瓜蔞仁偏寒涼也是從肺與大腸相表里去認識。不要抱泥于產(chǎn)后大便難應(yīng)該怎么治，對于習(xí)慣性便秘，已經(jīng)超越了麻子仁丸條文所講的一種類型，又可以考慮是腎虛還是精血虧虛，比方用肉蓯蓉。年輕女子的不孕癥，曾經(jīng)伴有大便不正常，便秘或者大便干結(jié)，應(yīng)該以四物湯為基礎(chǔ)調(diào)經(jīng)，加上補血潤燥藥，月經(jīng)調(diào)理，促孕時間能夠縮短，而且大便自然而然就好，自己都感覺奇怪，月經(jīng)調(diào)暢了，大便也好了。所以我們也講，妊娠期小便難，同時也兼大便難，要用當歸貝母苦參丸同時調(diào)理。方與證辨對了，病機辨準了，主證抓對了，其它的癥狀迎刃而解，不藥而愈。

婦人產(chǎn)后病小結(jié)

第1條講了新產(chǎn)三病，痙，郁冒，大便難。成因是“新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)”，病痙?！巴鲅獜?fù)汗，寒多”，則生郁冒?！巴鼋蛞海冈?，故大便難”。在證治舉例上，產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出，用小柴胡湯來扶正達邪，和利樞機，柴胡湯到《婦人雜病》篇里面講熱入血室還要用柴胡湯。注意小柴胡湯的應(yīng)用已經(jīng)連續(xù)幾篇講，要引起重視。服柴胡湯病郁冒解了，能食，七八日更發(fā)熱，這時的發(fā)熱和里實相關(guān)，急則治標，應(yīng)當逐邪祛實。這個實有的是由于積滯所致，可以通過通腑攻積導(dǎo)滯就好了，如果因為瘀血而實，還需再根據(jù)病情加用化瘀之法。這個實，不單純就是積滯在里，是產(chǎn)后的一種病情，應(yīng)該考慮積滯、瘀血多方面。

產(chǎn)后腹痛，血虛里寒當歸生姜羊肉湯，針對產(chǎn)后血虛，補虛養(yǎng)血，散寒止痛，條文里面總結(jié)并治血虛寒疝，虛勞不足，屬于“異病同治”，一方三治，都是針對血虛里寒疝。產(chǎn)后腹痛，氣血瘀滯的用枳實芍藥散，行氣散結(jié)、和血止痛。瘀血內(nèi)結(jié)的用下瘀血湯，破血逐瘀。在臨床應(yīng)用中這兩個方子很有意義。產(chǎn)后多瘀，對于瘀血內(nèi)結(jié)兼陽明里實的，先用大承氣湯通腑，泄熱通便兼以逐瘀。承氣湯中大黃本身有化瘀作用，但硝黃配伍，還是泄熱通便為主，如果血瘀較重，還得加重化瘀藥。

產(chǎn)后中風(fēng)一個是太陽中風(fēng)，用陽旦湯，也就是桂枝湯，祛風(fēng)解表，調(diào)和營衛(wèi)，尤在涇認為陽旦湯加黃芩，可以防止從太陽走向少陽；因為陽虛容易受風(fēng)，陳修園提出陽旦湯加附子。陽虛中風(fēng)的竹葉湯，是扶正祛邪，標本兼顧。竹葉湯的應(yīng)用，請大家注意和薯蕷丸用藥的差異。

產(chǎn)后虛煩嘔逆，用竹皮大丸，清熱降逆，安中益氣，這是脾胃的氣陰兩虛。對于氣虛發(fā)熱，還是陰虛發(fā)熱，氣虛就補氣，陰虛加重白薇用量，而且加柏仁治煩喘。

產(chǎn)后熱利傷陰，用白頭翁加甘草阿膠湯，甘草、阿膠的用意，是在治療痢疾，清熱止利的白頭翁湯的基礎(chǔ)上，加重養(yǎng)血緩中的作用。

產(chǎn)后虛羸不足，腹中刺痛不止，提出［附方］《千金》內(nèi)補當歸建中湯，整個“建中法”四方包括小建中湯，黃芪建中湯，再加上當歸建中湯，都是飴糖為主藥，在桂枝湯變方基礎(chǔ)上，加黃芪就是黃芪建中湯，加當歸就是內(nèi)補當歸建中湯。后世又從這個方演化出當歸補血湯，就是黃芪、當歸。這里大建中湯例外，用人參和飴糖來加強補中作用，用蜀椒和干姜配伍，加強溫中散寒的作用，大建中湯和這個不一樣，飴糖為主藥，加人參加強補中，用干姜和蜀椒加強溫中的作用，四個建中方里面就大建中湯特殊。當歸建中湯，補血和血，散寒止痛，在［附方］里面，這個方還講了“方后注”的加減法，以及替代藥的舉例。

婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一小結(jié)

新產(chǎn)三病┬成因┬新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)──病痙

　　　　│　　│亡血復(fù)汗，寒多──郁冒

　　　　│　　└亡津液，胃燥──大便難（01）

　　　　│證治┬產(chǎn)婦郁冒：其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出

　　　　│舉例│　　　　　──小柴胡湯──扶正達邪，和利樞機（02）

　　　　└　　└病郁冒解能食，七八日更發(fā)熱──大承氣湯──逐邪祛實（03）

產(chǎn)后腹痛┬血虛里寒──當歸生姜羊肉湯──補虛養(yǎng)血，散寒止痛（04）

　　　　│氣血瘀滯──枳實芍藥散──行氣散結(jié)、和血止痛（05）

　　　　│瘀血內(nèi)結(jié)──下瘀血湯──破血逐瘀（06）

　　　　└瘀兼里實──大承氣湯──泄熱通便（逐瘀）（07）

產(chǎn)后中風(fēng)┬太陽中風(fēng)──陽旦湯──解表祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)（08）