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患者, 男, 53歲, 體重69 kg。主因“頭暈、視物模糊2 d, 言語不利、飲水嗆咳10 h, 意識(shí)障礙1 h”入院?；颊?d前無明顯誘因的出現(xiàn)頭暈伴視物模糊, 無復(fù)視, 無言語不利及肢體行動(dòng)不利, 無頭痛、惡心、嘔吐及意識(shí)障礙, 曾于醫(yī)院急診科就診, 考慮急性腦梗死, 給予血栓通、長春西汀、醒腦靜等藥物治療后好轉(zhuǎn)。 10 h前 (2017年6月26日凌晨4點(diǎn)) 出現(xiàn)言語不利, 伴口角歪斜, 左側(cè)面部無汗, 飲水嗆咳, 吞咽苦難, 給予對癥治療, 癥狀無明顯好轉(zhuǎn), 1 h前患者突然出現(xiàn)意識(shí)障礙, 呼之不應(yīng), 無惡心、嘔吐, 無肢體抽搐及二便失禁,急診查CTP示:右側(cè)枕葉低密度灶, 基底動(dòng)脈閉塞。為進(jìn)一步介入治療收入?；颊咦园l(fā)病以來, 進(jìn)食睡眠差, 無大小便失禁。 既往史:既往高血壓病史10余年, 最高血壓150/110 mmHg, 未規(guī)律服藥, 平素血壓控制不詳。吸煙史20余年, 每日40支, 少量飲酒史。18 d前曾有頭暈, 惡心、嘔吐癥狀, 休息后好轉(zhuǎn)。 入院查體:BP 150/86 mmHg, 昏迷, 無言語, 右側(cè)瞳孔直徑3mm, 左側(cè)瞳孔直徑3mm, 對光反射靈敏, 雙側(cè)眼球向右側(cè)凝視, 眼動(dòng)查體不配合。左側(cè)鼻唇溝淺, 伸舌檢查不合作。四肢有小幅度自主活動(dòng), 感覺及共濟(jì)檢查不合作, 左側(cè)巴氏征陽性。GCS4分,NIHSS35分, 洼田飲水試驗(yàn)不合作。輔助檢查:2017年6月25日頭CT提示左側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性腦梗死;2017年6月26日CTP示:右側(cè)枕葉低密度灶, 基底動(dòng)脈閉塞。 入院診斷:急性腦梗死:意識(shí)障礙、中樞性面癱 (右) 、高血壓2級(jí)極高危。 患者入院后完善相關(guān)輔助檢查, 排除手術(shù)禁忌, 2017年6月26日急診在全麻下行腦動(dòng)脈機(jī)械碎栓術(shù)+椎動(dòng)脈支架植入術(shù)+大動(dòng)脈造影術(shù)+鎖骨下動(dòng)脈造影術(shù)+全腦血管造影術(shù)。 術(shù)后氣管插管送入監(jiān)護(hù)室, 2017年6月30日行經(jīng)皮氣管切開。 2017年7月2日患者呼之睜眼, 氣管切開處少量滲血伴呃逆, 給予云南白藥膠囊粉末止血, 效果不明顯, 仍持續(xù)滲血。臨床考慮患者后循環(huán)病變, 呃逆考慮為腦干呃逆中樞受刺激, 而呃逆進(jìn)一步加重氣管切開處的滲血。經(jīng)驗(yàn)性給予以哌替啶針50 mg肌肉注射, 呃逆癥狀短暫緩解后又復(fù)發(fā), 由于呃逆氣管切開處滲血加重。2017年7月3日患者仍舊頻繁呃逆, 氣管切開處, 云南白藥膠囊粉末止血的紗布可見明顯滲血。呃逆及氣管切開處持續(xù)滲血可嚴(yán)重影響患者的呼吸功能, 需及時(shí)對癥治療。 臨床藥師建議可試用巴氯芬治療頑固性呃逆, 醫(yī)師采納建議, 于2017年7月3日給予巴氯芬初始劑量5 mg q8h治療。2017年7月4日患者呃逆沒有明顯緩解, 氣管切開處仍滲血, 建議調(diào)整劑量為10mg q8h, 密切監(jiān)護(hù)患者血壓、呼吸功能。2017年7月4日給予巴氯芬10 mg q8h治療, 第2天查房時(shí), 患者呃逆緩解, 氣管切開處再無滲血。 2017年7月11日患者經(jīng)過9 d的巴氯芬維持劑量治療, 患者基本無呃逆發(fā)生, 期間血壓平穩(wěn), 呼吸功能可。2017年7月12日減量為5 mg q8h,2017年7月13日減量為5 mg q12h, 并于當(dāng)天出院。 腦血管病引發(fā)的呃逆往往較為頑固, 并可加重患者的其他癥狀, 引發(fā)許多并發(fā)癥, 必須謹(jǐn)慎對待?；颊咝g(shù)后行經(jīng)皮氣管切開機(jī)械輔助呼吸, 第6天并發(fā)呃逆, 導(dǎo)致氣管切開處滲血, 經(jīng)驗(yàn)性給予哌替啶治療, 效果欠佳。 哌替啶為阿片受體激動(dòng)劑, 激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的μ及κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用, 能短時(shí)間提高胃腸道括約肌及平滑肌的張力, 減少胃腸道蠕動(dòng), 哌替啶有輕微的阿托品樣作用, 但尚未有文獻(xiàn)報(bào)道哌替啶可治療呃逆, 而哌替啶的代謝物去甲哌替啶有中樞毒性, 因此哌替啶不宜用于治療呃逆。 巴氯芬為神經(jīng)性傳導(dǎo)抑制劑γ氨基丁酸 (GABA) 的衍生物, 被認(rèn)為是治療腦梗死引起的頑固性呃逆療效較好且不良反應(yīng)較小的藥物, 因此臨床藥師建議可試用巴氯芬治療頑固性呃逆。 參考文獻(xiàn)（略） |
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