• 移位/無法復(fù)位的骨折

• 不穩(wěn)定/粉碎性骨折

• 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(部分或完全性)

• 開放性骨折(分級(jí) )

• 病理性骨折

• 雙側(cè)股骨骨折

• 同側(cè)脛骨骨折

• 血管損傷(可能被分級(jí)了)

• 伴隨膝關(guān)節(jié)韌帶損傷

• 診斷要明顯的臨床化

• 至少需要高質(zhì)量的前后位和側(cè)位平片

• 牽引和夾板固定可為術(shù)前準(zhǔn)備提供很大幫助

• 術(shù)前健側(cè)的股骨/膝關(guān)節(jié)影像同樣有很大幫助

• 通常不需要CT掃描，除非骨折累及關(guān)節(jié)面

• 軟組織
  

• 前部的股四頭肌(股直肌，股內(nèi)側(cè)肌，股中間肌和股外側(cè)肌)通過內(nèi)、外側(cè)肌間隔與后間室(腿后肌)分離，這些肌肉使骨折短縮移位，在復(fù)位中必須克服它們的力量。

• 腓腸肌附著在股骨髁后并對(duì)髁突造成一個(gè)牽伸的力。這將造成股骨髁上骨折典型的伸直和短縮畸形。

• 骨

• 股骨遠(yuǎn)端有很多獨(dú)特的特性，這些特性對(duì)于理解復(fù)位和固定術(shù)至關(guān)重要。

• 干骺端在股骨干的末端增寬，并且支持股骨髁。在其前部的髁突之間有一個(gè)淺的關(guān)節(jié)凹槽，此凹槽為髕骨提供一個(gè)接觸面。股骨髁后面髁間窩將髁突分離開來，并為交叉韌帶提供附著點(diǎn)。

• 在側(cè)位片中可以看到，股骨干與股骨髁的前半部在一條直線上。

▲ 示意圖

• 切開復(fù)位和內(nèi)固定術(shù)的供選方案包括逆行髓內(nèi)釘，模具或支具治療，以及(極少用到)的全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)。

• 根據(jù)骨折的不同類型、骨的質(zhì)量和外科經(jīng)驗(yàn)，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以通過很多種設(shè)備來輔助完成：

  ① 髁接骨板；

  ② 動(dòng)力髁螺釘；

  ③ 股骨遠(yuǎn)端鎖定接骨板；

  ④ LISS接骨板；

  ⑤ 髁支撐接骨板；

• 固定股骨髁上骨折最廣泛接受的體位是仰臥位，平躺于射線可透X線的手術(shù)臺(tái)上。術(shù)中可以使用C形臂。

• 患側(cè)臀部可用沙袋、卷布或者靜脈輸液袋墊高，這樣可以轉(zhuǎn)動(dòng)股骨和膝關(guān)節(jié)使達(dá)到真正的前后位投影。

• 膝關(guān)節(jié)通常結(jié)扎無菌止血帶，并且在在可透射線的支持物上部分屈曲。

• 切口遠(yuǎn)端可以延長(zhǎng)至經(jīng)過膝關(guān)節(jié)并且彎曲至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣的前部。

• 闊筋膜切開方向與皮膚切口一致，髂脛束的前部纖維在遠(yuǎn)端分開。該路徑繼續(xù)穿過關(guān)節(jié)囊和滑膜，小心結(jié)扎膝上外側(cè)動(dòng)脈，并避免損傷外側(cè)半月接骨板。

• 先將股外側(cè)肌從肌間隔中分離， 結(jié)扎所有的穿孔動(dòng)脈。減少軟組織分離，僅能滿足復(fù)位和固定需要就夠了。

• 如果使用諸如動(dòng)力髁螺釘(DCS)、髁支撐接骨板、鎖定髁接骨板(LCP)或者微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS) 這樣的手段，可以采用微創(chuàng)技術(shù)。

• 在復(fù)位和固定住骨折的關(guān)節(jié)部分后，增強(qiáng)影像和復(fù)位演示可能會(huì)避免近端廣泛切開。

• 肌肉下置入接骨板和經(jīng)皮螺釘可以避免骨折的干骺端/軸部碎裂。

• 如果關(guān)節(jié)部需要更廣泛的暴露，下面有一些方法可供選擇：

• 最通常的選擇是前外側(cè)入路。皮膚切口大致相同，但可能會(huì)更內(nèi)側(cè)一些。需要做一個(gè)外側(cè)的膝關(guān)節(jié)切開術(shù)，并在遠(yuǎn)端離斷部分股外側(cè)肌。這樣可以擴(kuò)大關(guān)節(jié)的顯露，并且增加術(shù)后的附著點(diǎn)。

• 另外一個(gè)方法是脛骨結(jié)節(jié) 截骨術(shù)，但是使用的很少。首先暴露脛骨結(jié)節(jié)，然后在近段的皮質(zhì)部預(yù)先鉆上1(2個(gè)更好)4.5mm大小的孔，然后用一個(gè)3.2mm的鉆頭通過這個(gè)孔，以剛剛穿過后皮質(zhì)為止。這些是埋頭的，避免軟組織刺激，并且要測(cè)量4.5mm皮質(zhì)骨螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。然后用擺動(dòng)鋸去掉脛骨結(jié)節(jié)的一部分(4~5cm長(zhǎng)， 1.5cm厚)?，F(xiàn)在可以提起脛骨結(jié)節(jié)、髕骨和脂肪墊，從而暴露內(nèi)側(cè)髁。

• 最后，一個(gè)很少采用的方法是“Z” 形髕韌帶切斷術(shù)。這個(gè)術(shù)式需要修復(fù)切斷的肌腱，并且還要有從髕骨到脛骨結(jié)節(jié)的保護(hù)張力線。

• 在復(fù)雜的內(nèi)側(cè)髁骨折，冠狀骨折(Hoffa 骨折)或者需要內(nèi)側(cè)接骨板的內(nèi)側(cè)粉碎性骨折時(shí)，建議使用第二種內(nèi)側(cè)切口。

• 在股骨內(nèi)側(cè)踝到內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之前做一條直的內(nèi)側(cè)皮膚切口，沿切口方向切開筋膜，從肌間隔中分離股中間肌。結(jié)扎所有的穿孔動(dòng)脈和中上層的膝動(dòng)脈。

• 切開關(guān)節(jié)囊和滑膜直至關(guān)節(jié)。手術(shù)時(shí)要小心關(guān)節(jié)水平的內(nèi)側(cè)半月板和關(guān)節(jié)線上約10cm處的股淺動(dòng)脈和靜脈。

• 這種暴露會(huì)有助于置入一個(gè)小內(nèi)側(cè)接骨板或者獲得內(nèi)側(cè)髁骨折的解剖重建。冠狀骨折要求用埋頭螺釘進(jìn)行骨折碎片加壓固定。

▲ 沿切口方向切開筋膜從肌間隔中分離股中間肌

• 如果之前做了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以利用之前的正中皮膚切口，切開皮下，提起軟組織，到達(dá)外側(cè)或者內(nèi)側(cè)的肌間隙。

• 如果需要更廣泛的暴露，該途徑可以聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)。

• 可以從內(nèi)側(cè)和外側(cè)髕骨旁入路中任選其一，然而，這些途徑都會(huì)增加置入側(cè)接骨板的難度。

• 此時(shí)，遠(yuǎn)端的標(biāo)志可以被移除，或者放置第二根導(dǎo)絲來設(shè)定屈伸。這大致就是接骨板遠(yuǎn)端前部的孔，然后用側(cè)方透射來征實(shí)標(biāo)志的位置。標(biāo)志前后的表面都應(yīng)當(dāng)平行于遠(yuǎn)端股骨皮質(zhì)的前后面。

▲ 示意圖

• 將兩根克氏針通向內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，測(cè)試需要的用接骨板長(zhǎng)度，近端最少固定8皮質(zhì)。這可以用前后位的透射影像與術(shù)前模接骨板進(jìn)行對(duì)比得到。

• 使用開放技術(shù)，可以達(dá)到近端的暴露。為了獲得更好的延展性，或者近段骨折時(shí)，可能需要移除無菌止血帶。

• 移除標(biāo)志，將接骨板(預(yù)先將導(dǎo)絲裝在接骨板上)緊密貼于髁上。透視下確認(rèn)接骨板在髁上的位置。此時(shí)，需要放置第3根導(dǎo)絲并且完成近端的復(fù)位。這里可以用鉗子或者鉗子和克氏針一起固定近端。

▲ 示意圖

• 首先放置中央的7.3mm鎖定螺釘，這樣在必要時(shí)可以允許對(duì)屈伸進(jìn)行調(diào)整。

• 完成遠(yuǎn)端和近端的固定后，再次檢查所有的固定。

• 逐層縫合傷口， 使用或不使用Hemovac都可以。

• 如果骨折可以復(fù)位并且暫時(shí)通過肢體固定或者簡(jiǎn)單的骨折牽引來保持，可以用以下方式完成固定：

▲ 手術(shù)圖片

• 對(duì)于較難復(fù)位和維持復(fù)位的骨折來說，小心的放置一 個(gè)股骨牽引器會(huì)非常有用，也可以用經(jīng)皮Shantz針來幫助復(fù)位。

• 接骨板可以用之前描述的方式固定在髁的遠(yuǎn)端以達(dá)到解剖對(duì)線，然后用手法復(fù)位和非鎖定螺釘將骨與接骨板固定以達(dá)到股骨干的最終復(fù)位。

• LISS (Synthes，Paoli，PA)使用了一種類似于LCP的接骨板（A），遠(yuǎn)端接骨板的孔是字母編號(hào)的，而股骨干的接骨板孔是數(shù)字編號(hào)的，但是為了(標(biāo)志)近端固定，有一個(gè)外側(cè)固定架（B），使用的是單皮質(zhì)近端鎖定螺釘。
  

• 其使用的是近端經(jīng)皮方式。如圖C所示的是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)切口，圖D中的橫向髕骨平行切口可以用在復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

• 在上接骨板之前，必須牽引股骨，跨越固定器或者脛骨牽引針達(dá)到骨折的暫時(shí)復(fù)位，或者在接骨板控制了髁以后實(shí)現(xiàn)。

• 引導(dǎo)器的重量可能會(huì)導(dǎo)致髁相對(duì)股骨干有外旋的傾向；為了得到合適的位置，導(dǎo)引器相對(duì)于股干需要內(nèi)旋大約10°。（E）

• 股骨接骨板的技術(shù)類似于LCP。

• 在髁解剖復(fù)位后，接骨板的位置就確定了。需要在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面后1cm處，股骨外側(cè)髁的前半部的中三分之一處放置一根暫時(shí)的導(dǎo)線。它要平行于遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和前部關(guān)節(jié)面。

• 鑿口要沿著臨時(shí)線并且靠近遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1.5~2.0cm。鑿子要快速的前后推拉以避免陷入在踝內(nèi)。最適宜的長(zhǎng)度是不穿入內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。

• 適宜長(zhǎng)度的接骨板或接骨板被固定到遠(yuǎn)端股骨上，然后在接骨板的遠(yuǎn)端固定處放置一顆6.5mm的松質(zhì)骨螺釘以幫助控制旋轉(zhuǎn)。將髁復(fù)位到股骨干上，鎖定接骨板，依據(jù)是否粉碎來決定用不用加壓方式。

• DCS在技術(shù)上比接骨板要容易，因?yàn)樗梢栽谧罱K的固定上調(diào)整屈伸。

• 它可以用最微創(chuàng)的技術(shù)放置，并且可以在關(guān)節(jié)內(nèi)劈裂時(shí)壓縮髁部。最主要的區(qū)別在于其放置的位置在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面后2cm處，股骨遠(yuǎn)端前半部的中部。它需要比其他任何設(shè)備去除掉更多的骨質(zhì)。

• 需要根據(jù)導(dǎo)絲安裝螺釘，確保位置是平行于遠(yuǎn)端和髕股關(guān)節(jié)面的。放置好導(dǎo)絲后，測(cè)量其長(zhǎng)度，并減去擴(kuò)孔鉆需要的10mm。擴(kuò)孔后，如果有致密的松質(zhì)骨要攻絲，放置一枚比導(dǎo)絲長(zhǎng)度短5mm的螺釘。

• 使用微創(chuàng)技術(shù)時(shí)，接骨板插入到肌肉下至股骨上，但需要向遠(yuǎn)離髁的方向旋轉(zhuǎn)180°。當(dāng)其末端到達(dá)遠(yuǎn)端螺釘，將其旋轉(zhuǎn)回位以卡住螺釘末端。確定髁的屈伸度后，在遠(yuǎn)端置入第二顆螺釘。然后將髁部復(fù)位到股骨干上，并鎖定近端。

• 固定牢固后可以允許病人做一系列早期活動(dòng)。根據(jù)骨質(zhì)量情況，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)限制負(fù)重。

• 根據(jù)病人的情況，愈合率大約可以達(dá)到85% ~ 90%。