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清代大醫(yī)黃元御是我非常敬佩的一位醫(yī)家，他對于中醫(yī)理論的理解非常高明。他一生著述甚多，其中《四圣心源》可謂其巔峰之作。本文以黃元御的三個藥方講解他的治病思路。

一、黃芽湯

在《四圣心源·卷四·勞傷解·中氣》里，黃元御講：“中氣之治，崇陽補(bǔ)火，則宜參、姜；培土瀉水，則宜甘、苓?！?/p>

并立黃芽湯，其方：人參三錢，炙甘草二錢，茯苓二錢，干姜二錢，煎大半杯，溫服。

二、黃芽湯方解

人參：“入戊土而益胃氣，走己土而助脾陽，理中第一”，兼能養(yǎng)胃補(bǔ)脾。我們都知道，人參能補(bǔ)元氣。元氣是生命的最根本之氣，有元氣則生，失元氣則病。另外，人能還能補(bǔ)五臟、安魂魄，其功甚大。

甘草：味甘，入脾、胃兩經(jīng)，入金木兩家之界，歸水火二氣之間，補(bǔ)益中焦脾胃，養(yǎng)育四旁。黃元御稱其為“交媾精神之妙藥，調(diào)劑氣血之靈丹”。甘草健脾益氣，同時養(yǎng)中，配合人參干姜養(yǎng)中效果最好。

干姜：燥濕溫中，行郁降濁，補(bǔ)益火土，消納飲食。干姜辛溫不燥，消納飲食，暖脾胃溫手足，脾陽虛的人最適合于干姜。臨床所見，若四肢冰涼，兼見手心出汗的，就是脾陽虛，就當(dāng)用干姜。但腎陽虛用干姜不行，需要用附子。

茯苓：健脾利水滲濕，比白術(shù)利水滲濕更好，而且不燜燥，力甚平和。我臨床上治脫發(fā)屬于濕濁偏盛者，常囑病人用茯苓研細(xì)粉常服，療效甚高。而且服后心不慌，排尿快。

四藥合用，藥物配伍簡單，卻能直中病機(jī)。黃芽湯健中氣，運(yùn)脾胃，扶陽抑陰，使生機(jī)勃發(fā)，陽根有力。

我的理解是：此方純粹以養(yǎng)中氣為目的。那么，何為中氣呢？中氣就是脾胃之氣，是脾胃對飲食消化的轉(zhuǎn)輸和升清降濁的能力。人能活著，依賴氣機(jī)的左升右降。上部之氣由右降，下部之氣由左升，中氣居中，以旋轉(zhuǎn)升降。這樣就形成一個整體的圓運(yùn)動。黃芽湯能讓中氣旺盛，使氣機(jī)上下升降功能正常，這樣人就會處于動態(tài)的平衡，五臟和諧而無病。

三、黃芽湯加減法

黃元御于方后敘述了本方隨證加味的藥物：心火上炎者，以黃連、白芍清心安神；脾腎陽虛，滑脫者，加附子、川椒以溫腎固脫。肝氣郁結(jié)，肝血內(nèi)郁則加桂枝、丹皮以舒肝。肺氣不降，氣機(jī)痞塞不通者，加陳皮、杏仁以將肺氣。

《長沙藥解》有關(guān)于這些藥味性味歸經(jīng)及功效的詳細(xì)分析：

黃連性寒，入心經(jīng)。清心退熱，瀉火除煩；芍藥微寒，善于清心安神、定悸。

附子辛溫，溫腎暖脾胃、瀉濕除寒，輔垂絕之火種，續(xù)將斷之陽根……提清陽下陷；川椒即蜀椒，性溫，暖中宮而溫命門，祛寒濕而止疼痛……善醫(yī)泄利。

桂枝性溫，入肝家而行血分，其性與肝溫升之性最合，最調(diào)木氣，走經(jīng)絡(luò)，疏達(dá)營郁；牡丹皮微寒，疏達(dá)肝郁而清風(fēng)，行瘀血而瀉熱。

陳皮降濁氣，行滯氣瀉郁滿，善開胸膈，最掃痰涎；杏仁降沖逆而開閉塞，瀉壅阻而平喘嗽。

我的理解是：黃元御對于黃芽湯的四個加減法非常經(jīng)典，也非常有代表性，可以在臨床上隨機(jī)靈活應(yīng)用。

左右上下為四維，四維要維持平衡，則升降協(xié)調(diào)。若某一維有太過或不及，則整個氣機(jī)升降的圓運(yùn)動就失去了動態(tài)平衡。按河圖所示：脾土在中間，用黃芽湯養(yǎng)脾土健中氣，則四維有本；上為心，心藏火，若心火偏旺，則以黃連、白芍清之?dāng)恐?，火則能降；下為腎，腎藏水，若腎火偏虛則陽氣易泄，需用附子、川椒以溫之固之；左為肝，肝藏木，若肝木郁滯，需用桂枝、丹皮以舒暢肝木；右為肺，肺藏金，若肺金不降則氣機(jī)易滯，需用陳皮、杏仁以降之。

黃元御所講的這四個加減法不但可用于黃芽湯，我的觀點是，完全可以用于任何一個藥方。臨證看上下左右何處有所阻滯，即根據(jù)病機(jī)調(diào)暢其氣機(jī)。在辨證用方的基礎(chǔ)上，即可按此法加味化裁。

四、黃芽湯的類似方

黃芽湯的組方共有四味藥：人參、甘草、茯苓、干姜。分析此四味藥，包含以下三個藥方：理中湯、四君子湯、腎著湯。

理中湯有白術(shù)，白術(shù)性偏溫燥，屬于艮土，久用有傷陰之弊端，黃元御把白術(shù)換成茯苓，茯苓性平和而不燥，應(yīng)于坤土。而《金丹大成集》中就有“黃婆乃坤土”的論述，故取名黃芽湯。

四君子湯治榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆等癥。常服能溫和脾胃，進(jìn)益飲食，辟寒邪、瘴霧氣?？紤]四君子湯有茯苓，能健脾利濕，但脾陽不振，需用干姜，故換白術(shù)為干姜，以加強(qiáng)溫中之力。且中氣之治，崇陽補(bǔ)火，非用干姜不可。

腎著湯所治之癥，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢。此方通陽化氣有力，補(bǔ)中益氣卻顯不足，故黃元御換白術(shù)為人參。

以上三個藥方其實只有五味藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、干姜。黃元御去白術(shù)，即成為黃芽湯，藥味甚簡，頗有深意。其組方思路以及自古方化裁新方的方法，非常值得我們學(xué)習(xí)。

五、黃芽湯的加味方

一則，天魂湯

天魂湯由黃芽湯加附子、桂枝組成。

黃元御創(chuàng)此方以旋轉(zhuǎn)脾土左升為本，佐以溫腎、達(dá)肝木，轉(zhuǎn)動樞軸，從中焦脾土以升陽氣，陽氣以升為健，以此補(bǔ)陽。于方后云：“火為陽，而陽升于肝脾，脾陷而肝木不生，陽氣頹廢，溫氣頹敗”。并于后文解釋，脾氣不升，原因是中焦脾土濕邪內(nèi)停，而中焦內(nèi)濕的原因主要是腎水寒，故黃元御先生以黃芽湯補(bǔ)中陽，以顧左旋之本，用干姜和附子暖脾而溫腎，以人參和桂枝來達(dá)木且扶陽。

天魂湯用附子，取黃芽湯治脾腎陽虛的加味思路；用桂枝，取黃芽湯治肝氣郁結(jié)的加味思路。如此加味法甚為靈活，臨床頗可效法。

天魂湯治療陽虛，重在助左旋之脾氣，兼顧溫腎補(bǔ)火，使其由左路慢慢升達(dá)為肝木。之所以加桂枝，以桂枝性溫，能助肝氣溫升，發(fā)為心火。肝體陰而用陽，要使肝的功能正常，先要肝血充沛，然后肝血得以溫升，則陽魂出焉。

黃元御云：“若肝血虛弱，不能生火，則用歸、地、首烏，以培陽神之原。以火清則神發(fā)，血者，神魂之母也?！薄堕L沙藥解》釋：當(dāng)歸味微溫，入厥陰肝經(jīng)，善養(yǎng)血以滋肝，清風(fēng)而潤木；地黃入足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)。涼血滋肝，清風(fēng)潤木?！迸R床見肝血不足時，除用當(dāng)歸、生地之外，還可用阿膠、雞血藤等養(yǎng)血之品。

二、烏肝湯

烏肝湯為天魂湯加首烏、芍藥。

黃元御解釋說：首烏“培陽神之原以生火”，因肝血虛弱不能生火，故用首烏補(bǔ)肝血；芍藥“清風(fēng)木之燥”。

黃元御制烏肝湯以治陰血之脫所致的目不能視。我臨床體會，凡辨證為肝血不足所致眼部病癥，都可用此方取效。

何謂陰脫？黃元御解釋地非常清晰：“陽自右降，降于坎府而化濁陰，則又含陽氣，是謂陽根。陽性溫和而升散，陰氣左升而不陷者，有此坎陽以辟之也。其升散之權(quán)，全在于脾，脾氣不升，則精血馳走而陰脫?！?/p>

《難經(jīng)》曰：“脫陰者，目盲”。黃元御解釋目盲的成因：“目者，陽神所發(fā)。陽根于坎，坎水，陰也，而中抱陽氣，坎陽溫，而生肝木。肝藏血而含魂，魂即血中溫氣之漸靈者。溫化而為熱，則魂化而為神。陽神發(fā)露，上開雙竅，而為兩目，目乃陽神之所出入而游行也。陰脫者，陽根澌敗，精血失藏，魂神不能發(fā)露，是以目盲。”這個解釋極為精辟，可謂發(fā)歷代醫(yī)家之所未發(fā)，值得學(xué)醫(yī)者深思領(lǐng)會。

小結(jié)

由黃芽湯，至天魂湯，再至烏肝湯，細(xì)繹黃元御制方之理，即可明曉其治病的思路。簡單來說，凡病多由于中土脾虛，脾胃為氣血生化之源，為諸病之本。治病先養(yǎng)中氣，養(yǎng)中氣離不開黃芽湯。若清陽不能左升，在黃芽湯基礎(chǔ)上，可加附桂以升之。若肝血不足而清陽不升，除加附桂外，還要加首烏、芍藥以養(yǎng)肝血。如此，則中氣得運(yùn)，肝血得養(yǎng)，木氣能升，人身氣機(jī)的左路即歸于平衡。????