金匱醫(yī)案討論會

大愛無疆尋易堂 2020-11-28

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青竹中醫(yī) 讓中醫(yī)成為一種生活方式

醫(yī)路漫漫青竹相伴。

來源｜青竹醫(yī)社

導讀

本次『青竹360°金匱背誦訓練營』通過醫(yī)案討論了五苓散、苓桂術甘湯、木防己湯、厚樸大黃湯等方劑的應用，下面我們來一起學習一下，結(jié)合醫(yī)案討論內(nèi)容，進一步加深對條文的理解和記憶。

醫(yī)案一

陳某，男，38歲。因夏暑勞動汗出，未得休息，即用井水淋浴，致微寒壯熱，肌膚粟起，頭痛無汗，舌苔薄白，脈象浮大，曾用五物香茹飲加杏仁，竹葉兩劑，汗出熱退；但頭眩短氣，渴欲熱飲而不能飲，小腹脹滿，小便不利。

條文：

假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。

分析：

水停下焦，津不上承所致，擬溫化膀胱之氣，以利小便為法。

方劑：

五苓散

茯苓15克白術10克澤瀉10克桂枝6克

豬苓10克

共研為末，每服10克，溫開水下，日三服，未終劑而小便通利，諸癥霍然。

五苓散條與《奔豚氣病篇》茯苓桂枝甘草大棗湯條，均有臍下悸的見證，但彼為汗后陽虛，水氣上沖，欲作奔豚，故用苓桂甘棗湯，著重辛甘護陽以定悸，此為臍下有水，水氣上逆，而為顛眩，故用五苓散，著重甘淡利水以治悸。

醫(yī)案二

患者大便秘結(jié)，五六日一行，堅如羊屎。伴有口渴，但又不能飲。自覺有氣上沖，頭暈，心悸，胸滿。每到夜間則上沖之勢更甚，而頭目眩暈亦更甚。周身有輕度浮腫，小便短少不利，面部虛浮，目下色青。舌胖色淡，苔水滑。

條文：

心下有痰飲，胸脅支滿目眩，苓桂術甘湯主之。

分析：

心脾陽虛，水氣上乘陽位，水氣不化，津液不行，則大便秘結(jié)、小便不利，水氣上沖，陰來搏陽，而心悸、眩暈、胸滿。水邪流溢，則身面浮腫。治以溫通陽氣，伐水降沖。

方劑：

苓桂術甘湯

茯苓30g 桂枝9g 白術9g 炙甘草6g

服2劑，頭暈、心悸與沖氣均減，反映了水飲得溫藥之運化有所減輕，乃于上方更加肉桂3g，澤瀉12g，助陽以消陰，利水以行津。

服2劑，口干去，大便自下，精神轉(zhuǎn)佳，沖氣又進一步好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)方五苓散與真武湯合方，取助陽消陰、淡滲利水，以行津液。

服3劑，諸癥皆除，面色轉(zhuǎn)紅，從此獲愈。

醫(yī)案三

辛某，男，36歲?；颊哂沂直垲澏度哪辏笫?、腿亦有輕微顫抖，不能持物，每用力則顫動而酸痛。自覺精神緊張，時有心悸，怔忡不安，心下痞滿，口渴思飲。曾以養(yǎng)血息風、養(yǎng)肝柔筋等法及針灸治療不效。苔白，脈右弦，右沉弦。

條文：

膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防已湯主之。

分析：

心下停飲，阻滯經(jīng)絡。治以溫中化飲，佐以清標熱。

方劑：

木防己湯

防己12g 生石膏45g 桂枝10g 黨參10g

生龍牡各15g

上藥服6劑，心悸好轉(zhuǎn)。繼服3個月，手顫抖好轉(zhuǎn)。

醫(yī)案四

劉某，男，23歲。2003年3月14日初診。患者患慢性支氣管炎已有4年之久，每逢冬、春感冒則發(fā)。一周前曾與朋友聚會，暴飲受涼而復發(fā)，咳嗽喘滿，倚息不得臥，煩躁口渴，腹?jié)M脹痛，大便3日未解，小便黃赤，潮熱汗出，舌質(zhì)紅黃膩，脈弦滑數(shù)。

條文：

支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。

分析：

脈癥合參，診為支飲迫肺、胃腸熱實。

方劑：

厚樸大黃湯

大黃20g 枳實15g 厚樸20g

3劑

3月17日二診：上方服1劑后，大便已通，大便2次，腹?jié)M、咳喘大減，已能平臥。再服2劑，諸癥悉除，唯脈沉弦，后以異功散調(diào)理之。

厚樸大黃湯證與厚樸三物湯證及小承氣湯證，均有腹?jié)M燥屎內(nèi)結(jié)證候，三證用藥相同，而證質(zhì)有別，其主癥亦有差異。前者是為支飲兼有胃腸實熱證，證質(zhì)偏重于痰熱氣滯，治當降氣除滿、蕩滌痰熱，所以大黃、厚樸、枳實之比為1:1.66:0.83，即厚樸為君、大黃為臣、枳實為佐使；中者為腹脹滿痛而大便秘結(jié)，證質(zhì)偏重于氣機壅塞，治宜行氣泄?jié)M而蕩實，則大黃、厚樸、積實之比為1:2:1.66，即厚樸為君、枳實為臣、大黃為佐使；而后者為陽明燥熱，腑氣壅滯，證質(zhì)偏重于腑實，故大黃、厚樸、枳實之比為1:0.66:1，即大黃為君、枳實為臣、厚樸為佐使。因其三者劑量不同，故證治亦別。

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