時隔3年，本次《指南》都更新了什么？

2003年至今，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會已經(jīng)陸續(xù)發(fā)表了5版《中國2型糖尿病防治指南》，3年一次的指南更新，見證了中國2型糖尿病管理的變遷。

在剛剛召開的中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十四次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2020）上，第6版《中國2型糖尿病防治指南》（2020版）也重磅發(fā)布。發(fā)布儀式結(jié)束之后，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會現(xiàn)任主委朱大龍教授就本次指南更新的9大要點進行了詳細解讀。

圖1《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》9大更新要點一覽

詳細整理如下：

· 要點1 ·

我國糖尿病患病率高達11.2%

目前為止，我國糖尿病患病率仍在持續(xù)增長。滕衛(wèi)平教授團隊最新發(fā)表的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，按照世界衛(wèi)生組織（WHO標準），我國的糖尿病患病率已高達11.2%。

圖2 我國糖尿病患病率上揚趨勢明顯

· 要點2 ·

HbA_1c正式納入糖尿病診斷標準

糖化血紅蛋白（HbA_1c）是衡量血糖控制的重要指標，朱大龍教授表示，多年來，CDS一直致力于將HbA_1c納入診斷標準，近期開展的“中國糖化血紅蛋白一致性計劃（CGSP）”就是以優(yōu)化中國的HbA_1c標準化未目的的。

在本次指南更新中，CDS終于將HbA_1c正式納入糖尿病的診斷標準當中，以HbA_1c≥6.5作為切點，輔助糖尿病的診斷。

新增建議具體為：

表1 最新糖尿病診斷標準

注：只有通過一致性評價后，HbA_1c才能被用于糖尿病診斷

· 要點3 ·

HbA_1c個體化控制目標設(shè)定，可以這樣做！

本次指南更新細化了個體化HbA_1c控制目標設(shè)定的主要影響因素，提出：

現(xiàn)階段內(nèi)分泌科對于HbA_1c的管理尚不能達到“精準控制”，本次指南更新中新增了一幅示意圖，以便更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生對于患者HbA_1c的個體化管理：

圖3 HbA_1c個體化目標設(shè)定的影響因素示意圖

示意圖中將HbA_1c個體化目標設(shè)定的影響因素分為不可變因素（年齡、病程、診斷壽命、合并癥、并發(fā)癥、對低血糖等副作用的耐受性）以及可變因素（患者主觀意愿、資源及支持系統(tǒng)、是否使用增加低血糖風(fēng)險的藥物）兩個大類，共九個小類，并提供了相應(yīng)的調(diào)整建議（向左為更為嚴格，向右則更為寬松）。

· 要點4 ·

高血糖用藥，2類新藥獲認可！

在本次指南更新中，生活方式干預(yù)和二甲雙胍仍然是二型糖尿病患者高血糖的有一線治療，并保留了生活方式貫穿始終以及二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中（如無禁忌證）的A級別證據(jù)。

同時，本次指南更新強調(diào)了聯(lián)合治療的重要性，最新建議為：“一種降糖藥治療而血糖不達標者，采用2種甚至3種不同作用機制的藥物聯(lián)合治療。也可加用胰島素治療——A級證據(jù)?！保@在2017年版本的指南中已經(jīng)有所涉及。

而由于近年來，以胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑和鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑為代表的新機制降糖藥的循證證據(jù)逐漸豐富，本次指南更新也有了他們的一席之地——

• 合并冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或心血管風(fēng)險高危的2型糖尿病患者，不論其HbA_1c是否達標，只要沒有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑——A級證據(jù)。

• 合并慢性腎?。–KD）或心衰的2型糖尿病患者，不論其HbA_1c是否達標，只要沒有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2抑制劑。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2抑制劑，可考慮選用GLP-1受體激動劑——A級證據(jù)。

這兩項推薦意味著GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑的臨床使用范圍將更加廣泛。

· 要點5 ·

糖尿病治療路徑，更新了！

在上一版指南中，HbA_1c達標是壓在治療流程上的一座“大山”，在很多時候，達標情況直接決定了是否開始聯(lián)合治療。

圖4 舊版指南推薦的高血糖治療簡易路徑

本次更新中，HbA_1c對診療流程的約束力出現(xiàn)了明顯下降，除了在用藥方面，這一點在最新的診療路徑中也得到了體現(xiàn)：

圖5 新版指南推薦的糖尿病治療路徑

在新版治療路徑中，經(jīng)過生活方式+二甲雙胍干預(yù)之后，一旦患者合并有ASCVD（或高危因素）、心衰、CKD，即使患者的HbA_1c已經(jīng)達標，也建議使用具有明確心血管獲益證據(jù)的GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑（圖4 紅色框線部分）。

這一點與2020年ADA指南中的更新不謀而合，提示在未來的臨床應(yīng)用場景中，這兩類藥物的應(yīng)用關(guān)口將比過去更加靠前。

另一個值得注意的細節(jié)是，左側(cè)不具有上述危險因素或合并癥/并發(fā)癥的患者，在HbA_1c不達標的情況下，建議使用二聯(lián)治療，如果是二甲雙胍聯(lián)合胰島素，則通常選用的是基礎(chǔ)胰島素——這一點在前一版本指南中未作出限定。

· 要點6 ·

3條體重管理建議，正式寫入《指南》！

超重/肥胖與2型糖尿病關(guān)系緊密，本次更新中也將體重管理作為患者管理的一個重要部分寫入指南，3條建議分別規(guī)范了體重管理的目標和手段，具體如下：

• 超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的管理目標為減輕體重的5%~10%——A級證據(jù)。

• 超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的體重管理方式包括生活方式干預(yù)、藥物、手術(shù)等綜合手段——A級證據(jù)。

• 肥胖的成人2型糖尿病患者盡量通過生活方式及藥物治療，若血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療——B級證據(jù)。

體重管理寫入指南意味著2型糖尿病患者的管理將更加全面、綜合，對于臨床醫(yī)生來說，亦是不小的挑戰(zhàn)。

· 要點7 ·

血糖監(jiān)測新指標：TIR寫入指南！

隨著持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）技術(shù)的革新與成熟，糖尿病血糖管理指標也出現(xiàn)了更新。血糖穩(wěn)定在目標范圍內(nèi)的時間——TIR逐漸受到關(guān)注，ADA最新發(fā)表的《2020年糖尿病診療標準》指出，TIR是反應(yīng)患者血糖穩(wěn)定性、監(jiān)測并發(fā)癥的重要指標。

圖6 ADA指南對不同患者TIR管理的推薦

本次CDS指南的更新中提到：“TIR應(yīng)納入到血糖控制目標中——B級證據(jù)”。根據(jù)2019年發(fā)布的TIR國際共識，1型及2型糖尿病患者的TIR控制目標為>70%。但TIR目標并非一成不變，應(yīng)高度個體化，同時關(guān)注低血糖以及血糖波動。

對于很大一部分臨床醫(yī)生來說，TIR還是一個新事物、新標準，需要一定的時間探索其對臨床的指導(dǎo)價值，另外，受CGM可及性的影響，并非所有內(nèi)分泌醫(yī)生都能便捷地獲得患者地TIR數(shù)據(jù)，因此，這項更新更像是一種具有前瞻性意義的推薦。

· 要點8 ·

低血糖從此有了分級標準！

我國的低血糖分級標準一直缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但低血糖分級對于患者的風(fēng)險管理十分重要，因此，在本次CDS指南的更新中，編委會專家參考ADA指南中對低血糖的分級標準制定了以下分級標準——

圖7 新版指南的低血糖分級

· 要點9 ·

對于CKD患者，病情決定復(fù)查次數(shù)！

CKD是2型糖尿病的常見并發(fā)癥，針對不同病情進展的CKD患者，應(yīng)設(shè)定個體化的復(fù)診時間，以確保及時監(jiān)測患者的病情進展、調(diào)整管理方案。

本次指南修訂以表格形式對不同患者的復(fù)診時間做出的明確推薦：

表2 CKD進展風(fēng)險及就診頻率

注：表格當中的數(shù)字為建議每年復(fù)查的次數(shù)；背景顏色代表了CKD進展的風(fēng)險：綠色為低風(fēng)險，黃色為中風(fēng)險，橙色為高風(fēng)險，紅色為極高風(fēng)險。

本次推薦中對于CKD患者的進展風(fēng)險沿用了原本的eGFR分級——根據(jù)eGFR情況，CKD分期仍采用1~5期，其中3期又細分成3a、3b期。

· 其它要點 ·

除上述核心要點外，本次指南更新還結(jié)合了營養(yǎng)管理的內(nèi)容，將每日能量供給表格添加入指南中，為糖尿病患者的個體化營養(yǎng)管理提供了有力的工具。

此外，本次指南更新還在糖尿病相關(guān)技術(shù)部分，更新了注射技術(shù)和胰島素泵；在糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）章節(jié)部分加入人工智能（AI）在DR篩查和分級診斷的作用。

· 總結(jié) ·

總體來說，2020年《中國2型糖尿病防治指南》的更新是立足于臨床醫(yī)生的實際應(yīng)用場景、廣泛借鑒了國際指南（如ADA指南）來進行的，已經(jīng)達到國際化指南的標準，朱大龍教授也表示，在中文版指南正式發(fā)表之后，英文版指南也將向國外期刊進行投稿。

更新要點解讀在這里告一段落，由于指南尚未正式發(fā)布，本期內(nèi)容僅供參考，最終應(yīng)以完整版指南為準。

指南完整版本發(fā)布后，“醫(yī)學(xué)界”也將對其進行更加深入的解讀，敬請關(guān)注！

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