肝癌治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、局部消融治療、TACE、放射治療、全身治療等多種手段，合理治療方法的選擇需要有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的 支持。

肝臟儲(chǔ)備功能良好的 CNLC Ia 期、 Ib 期和 IIa 期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證。（證據(jù)等級(jí) 1）。

手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)率顯著低于射頻消融，兩種治療后長期生存無差異的原因可能在于復(fù)發(fā)后病人接受了更多的挽救性治療（證據(jù)等級(jí) 2）。

手術(shù)切除的遠(yuǎn)期療效更好（證據(jù)等級(jí) 1）。

對于 CNLC IIb 期肝癌病人，多數(shù)情況下手術(shù)切除療效并不優(yōu)于 TACE 等非手術(shù)治療。但如果腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目＞3個(gè)，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果，因此也推薦手術(shù)切除（ 證據(jù)等級(jí) 2）。

對于 CNLC IIIa 期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除：①合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，門靜脈分支癌栓 （程氏分型 I/II 型）是手術(shù)適應(yīng)證， 可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再實(shí)施TACE、門靜脈化療或其他系統(tǒng)治療；門靜脈主干癌栓（III 型） 者手術(shù)切除有爭議，其手術(shù)療效可能與 TACE 或外放療相當(dāng)，因此不是手術(shù)切除的絕對適應(yīng)證（ 證據(jù)等級(jí) 3）。

對于可切除的有門靜脈癌栓的病人，術(shù)前接受三維適形放療，可改善術(shù)后生存（證據(jù)等級(jí) 2）。

術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于在獲得腫瘤學(xué)根治性的前提下，設(shè)計(jì)更為精準(zhǔn)的切除范圍和路徑以保護(hù)剩余肝臟的管道（證據(jù)等級(jí) 3）。

腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)（證據(jù)等級(jí) 2）。

腹腔鏡肝切除的長期療效與開腹手術(shù)相似（證據(jù)等級(jí) 3）。

寬切緣（切緣距離腫瘤邊界較大）的肝切除效果優(yōu)于窄切緣的肝切除（證據(jù)等級(jí) 2）；對于巨大肝癌，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法。對于多發(fā)性肝癌， 可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中局部消融（如射頻消融等）方式治療（證據(jù)等級(jí) 3）。

聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS），適合于預(yù)期剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積小于 30%～ 40%的病人（證據(jù)等級(jí) 3）。

對于不可切除肝癌， 術(shù)前 TACE、外放射等治療可能促進(jìn)腫瘤降期從而使部分病人獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，降期后切除的肝癌病人可能獲得較好的長期生存效果。對于可切除肝癌，術(shù)前 TACE 并不能改善病人生存（證據(jù)等級(jí) 2）。

對于 HBV 相關(guān)肝癌病人術(shù)前如果 HBV-DNA 水平較高，且 ALT 水平＞2倍正常值上限，可先給予抗病毒及保肝治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)切除，提高手術(shù)安全性。對于 HBV-DNA水平較高，但肝功能未見明顯異常病人可盡快手術(shù)同時(shí)給予有效的抗病毒治療。抗 HBV治療不僅能夠控制基礎(chǔ)肝病，還有助于降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率（證據(jù)等級(jí) 1）。

術(shù)后 TACE 治療具有減少復(fù)發(fā)、延長生存的效果（證據(jù)等級(jí) 2）。

肝切除術(shù)后接受槐耳顆粒治療可減少復(fù)發(fā)并延長病人生存時(shí)間（證據(jù)等級(jí) 1）。

對于 HBV感染的肝癌病人，核苷類似物抗病毒治療可減少復(fù)發(fā)、延長生存時(shí)間（證據(jù)等級(jí) 1） 。

對于伴有門靜脈癌栓病人術(shù)后經(jīng)門靜脈置管化療聯(lián)合TACE，也可延長病人生存時(shí)間（證據(jù)等級(jí) 2） 。

肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及局部消融的早期肝癌病人。合適的肝癌肝移植適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效、保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用、平衡有（或）無腫瘤病人預(yù)后差異的關(guān)鍵（證據(jù)等級(jí) 3）。

活體肝移植治療肝癌較傳統(tǒng)供體術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率可能升高、生存率無明顯優(yōu)勢（證據(jù)等級(jí) 4）。

早期撤除或術(shù)后無激素方案]、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量可降低腫瘤復(fù)發(fā)率（證據(jù)等級(jí) 3）。

肝癌肝移植術(shù)后采用 mTOR抑制劑的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依維莫司）亦可能減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率（證據(jù)等級(jí) 3）。

在多學(xué)科診 療的基礎(chǔ)上，采取包括變更免疫抑制方案、再次手術(shù)切除、TACE、局部消融治療、放射治療、系統(tǒng)治療等綜合治療手段，可延長病人生存（證據(jù)等級(jí) 4） 。

局部消融治療適用于 CNLC Ia期及部分Ib期肝癌（即單個(gè)腫瘤、直徑≤5cm；或 2～3 個(gè)腫瘤、最大直徑≤3cm）；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能分級(jí) Child-Pugh A/B 級(jí)者，可獲得根治性的治療效果（證據(jù)等級(jí) 1）。

對于不能手術(shù)切除的直徑 3～7cm 的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE（證據(jù)等級(jí) 1） 。

不推薦消融根治性治療的病人，給予索拉非尼術(shù)后輔助治療（證據(jù)等級(jí) 1）。

對于能夠手術(shù)切除的早期肝癌病人， RFA的無瘤生存率和總生存率類似或稍低于手術(shù)切除，但并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間低于手術(shù)切除。對于單個(gè)直徑≤2cm肝癌， RFA的療效類似或優(yōu)于手術(shù)切除，特別是位于中央型的肝癌。對于不能手術(shù)切除的早期肝癌病人， RFA可獲得根治性的療效，應(yīng)推薦其作為一線治療。

MWA是常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無顯著差異。MWA 和 RFA 這兩種消融方式的選擇可根據(jù)腫瘤的大小、位置決定。

PEI適用于直徑≤3cm 肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于RFA，但 PEI對直徑≤2cm的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似于 RFA。PEI的優(yōu)點(diǎn)是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位，而對這些部位腫瘤采取熱消融治療（RFA和 MWA）可能容易造成鄰近器官損傷。

消融治療后約 1 個(gè)月，復(fù)查動(dòng)態(tài)增強(qiáng) CT 或 MRI，或者超聲造影，以評(píng)價(jià)消融效果。

外放射治療適應(yīng)證：

CNLC Ia、部分Ib 期肝癌病人，如無手術(shù)切除或局部消融治療適應(yīng)證或不愿接受有創(chuàng)治療，也可考慮采用肝癌立體定向放療（SBRT）作為替代治療手段，據(jù)報(bào)道其生存時(shí)間與手術(shù)切除或局部消融治療類似（證據(jù)等級(jí) 2）。

CNLC IIa、IIb、IIIa 期肝癌病人，有證據(jù)表明 TACE 聯(lián)合外放療，可改善局部控制率、延長生存時(shí)間，較單用 TACE、索拉非尼或TACE聯(lián)合索拉非尼治療的療效好（證據(jù)等級(jí) 2）。

CNLC IIIb期肝癌病人部分寡轉(zhuǎn)移灶者，可行SBRT，延長生存時(shí)間；外放療也可減輕淋巴結(jié)、肺、骨、 腦或腎上腺轉(zhuǎn)移所致疼痛、梗阻或出血等癥狀（證據(jù)等級(jí) 3） 。

一部分無法手術(shù)切除的 肝癌病人腫瘤放療后縮小或降期，可轉(zhuǎn)化為手術(shù)切除（證據(jù)等級(jí) 2）。

外放療也可用于等待肝癌肝移植術(shù)前的橋接治療；肝癌手術(shù)切 緣距腫瘤≤1cm 的窄切緣術(shù)后可以輔助放療，減少病灶局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延長病人無疾病進(jìn)展期（證據(jù)等級(jí) 3）。

粒子植入技術(shù)包括組織間植入、門靜脈植入、下腔靜脈植入和膽道內(nèi)植入，分別治療肝內(nèi)病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內(nèi)癌或癌栓。氯化鍶（89Sr） 發(fā)射出 β射線，可用于靶向治療肝癌骨轉(zhuǎn)移病灶（證據(jù)等級(jí) 3） 。

索拉非尼（ Sorafenib） 對于不同國家地區(qū)、不同肝病背景的晚期肝癌病人都具有一定的生存獲益（ 證據(jù)等級(jí) 1）。

侖伐替尼（Lenvatinib）適用于不可切除的 CNLC IIb、IIIa、IIIb期、肝功能 Child-Pugh A級(jí)的肝癌病人， 其一線治療效果不劣于索拉非尼， HBV相關(guān)肝癌具有較好的生存獲益（證據(jù)等級(jí) 1）。

FOLFOX4方案在我國被批準(zhǔn)用于治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌（證據(jù)等級(jí) 1）。

奧沙利鉑的系統(tǒng)化療聯(lián)合索拉非尼可使客觀緩解率有所提高，無進(jìn)展生存時(shí)間和總生存時(shí)間均有延長，且安全性良好（證據(jù)等級(jí) 3）。

對于肝 功能和體力狀態(tài)良好的病人，可考慮此聯(lián)合治療，但尚需臨床隨機(jī)對照研究提供高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。另外，三氧化二砷對中晚期肝癌具有一 定的姑息治療作用（證據(jù)等級(jí) 3）。

瑞戈非尼（ Regorafenib）被批準(zhǔn)用于既往接受過索拉非尼治療的 CNLC IIb、IIIa和 IIIb 期肝癌病人（證據(jù)等級(jí) 1）。

美國 FDA批準(zhǔn)納武利尤單抗（ Nivolumab）和帕博利珠單抗（ Pembrolizumab）用于既往索拉非尼治療后進(jìn)展或無法耐受索拉非尼的肝 癌病人（證據(jù)等級(jí) 2）。目前，中國企業(yè)自主研發(fā)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，如卡瑞利珠單克隆抗體、特瑞普利單克隆抗體、信迪利單克隆抗體等正在 開展臨床研究。

美國 FDA 批準(zhǔn)卡博替尼用于一線系統(tǒng)治療后進(jìn)展的肝癌病人（證據(jù)等級(jí) 1），批準(zhǔn)雷莫蘆單克隆抗體用于血清AFP水平≥400ng/mL 肝癌病人的二線治療（證據(jù)等級(jí) 1）。但是， 這兩種藥物尚未在國內(nèi)上市。國產(chǎn)小分子抗血管生成靶向藥物阿帕替尼用于肝癌病人二線 治療的臨床研究正在進(jìn)行中。

除了采用傳統(tǒng)的辨證論治、服用湯劑之外，我國藥監(jiān)部門業(yè)已批準(zhǔn)了若干種現(xiàn)代中藥制劑如槐耳顆?？捎糜谑中g(shù)切除后的輔助治療（證據(jù)等級(jí) 1）。另外，欖香烯、華蟾素、康萊特、康艾、肝復(fù)樂、金龍膠囊、艾迪、鴉膽子油以及復(fù)方斑蝥膠囊等用于治療肝癌（證據(jù)等級(jí) 4）。

合并有 HBV 感染特別是復(fù)制活躍的肝癌病人，口服核苷（酸） 類似物抗病毒治療應(yīng)貫穿治療全過程。宜選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物如恩替卡韋、 替諾福韋酯或丙酚替諾福韋等[211]（證據(jù)等級(jí) 1）。對于HCV相關(guān)肝癌，如果有肝炎活動(dòng)建議應(yīng)行直接抗病毒藥物（DAA）或聚乙二醇干擾素 α 聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療（證據(jù)等級(jí) 1）。