直腸超聲引導(dǎo)注射聚桂醇治療老年良性前列腺增生的初步研究

陳學(xué)良1、李永杰2

（252000 1.山東省莘縣人民醫(yī)院超聲科；2聊城市腫瘤醫(yī)院超聲科）

目的：觀察經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)注射聚桂醇治療合并下尿路梗阻癥狀的老年良性前列腺增生的療效。

方法：直腸超聲引導(dǎo)下對42例合并下尿路梗阻癥狀的老年良性前列腺增生患者行前列腺內(nèi)注射聚桂醇硬化治療，治療后1、3、6、12個月隨訪，觀察治療前后前列腺內(nèi)腺體積變化、國際前列腺疾患排尿癥狀評分(IPSS)、殘余尿量(PVR)及最大尿流率(Qmax)，觀察治療前后超聲造影表現(xiàn)，分析其并發(fā)癥。

結(jié)果：治療前患者的前列腺內(nèi)腺體積、IPSS、PVR分別為(57.3±17.7)ml、(28.3±5.2)分、(143.8±82.5)ml，治療后12個月分別減小到(44.8±6.1)ml、(8.8±1.4)分、(28.9±9.5)ml，與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Qmax由治療前(5.9±3.2)ml/s提高到(14.9±3.1)ml/s(P<0.05)，超聲造影顯示前列腺內(nèi)腺出現(xiàn)充盈缺失，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

結(jié)論：經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下注射聚桂醇治療前列腺增生具有微創(chuàng)、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的特點，適用于不能或不愿接受手術(shù)治療的老年患者。

腔內(nèi)超聲檢查；前列腺增生；聚桂醇；硬化療法

1.1 研究對象

2011年5月至2014年5月在我院通過臨床表現(xiàn)、直腸指診和醫(yī)學(xué)影像確診的BPH患者42例，年齡65~84歲，平均(73.7±5.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①前列腺特異抗原(PSA)<2.5ng/L，口服藥物療效不佳；②國際前列腺疾患排尿癥狀(international prostate symptom score，IPSS)>15分，最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)<10ml/s，殘余尿量(postvoid residual volume，PVR)>100ml；③下尿路梗阻需長期留置導(dǎo)尿管；④不能耐受或不愿接受手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并膀胱腫瘤、膀胱結(jié)石、重度腎功能不全；②神經(jīng)源性膀胱；③盆腔放療病史；④合并老年癡呆或其他精神疾病者。其中11例完全下尿路梗阻需留置導(dǎo)尿管。術(shù)前經(jīng)患者或代理人書面知情同意并經(jīng)本院倫理委員會同意行本法治療。

1.2 儀器與方法

采用GE Logiq E9和GE Logiq L5彩色多普勒超聲診斷儀，直腸探頭頻率7.0~12.0MHz，配備穿刺引導(dǎo)器；穿刺針采用21G×200mm PTC 針；硬化劑采用陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)的聚桂醇(10ml∶100mg，國藥準(zhǔn)字H20080445)；超聲造影劑采用Bracco公司的聲諾維(SonoVue)，使用前注入生理鹽水5ml，振蕩均勻后抽出2.4ml，經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注入體內(nèi)，切換超聲造影模式，記錄時間及動態(tài)影像。

治療方法：術(shù)前計算IPSS，測量前列腺內(nèi)腺體積、Qmax及PVR，常規(guī)清潔灌腸和插導(dǎo)尿管。治療時患者左側(cè)臥位屈髖屈膝，肛門部常規(guī)消毒鋪巾，直腸探頭上無菌套及穿刺引導(dǎo)器，鋪無菌洞巾。肛門部涂無菌耦合劑，直腸探頭送入肛門并在前列腺橫切位做扇形掃描，選擇前列腺底部至尖端最寬的切面為穿刺切面(約為下尿道長軸或偏后位置)；超聲引導(dǎo)下將PTC針刺入一側(cè)前列腺內(nèi)腺(針尖距離膀胱漿膜面≥0.5cm，針道距離下尿道1.0~2.0cm)，緩慢注入聚桂醇注射液，并根據(jù)超聲圖像觀察聚桂醇彌散情況，一邊緩慢推針一邊注射；注射完畢后探頭旋轉(zhuǎn)180°采用同樣方法對另一側(cè)前列腺內(nèi)腺進(jìn)行注射治療，注射劑量=(前列腺內(nèi)腺體積×0.2)ml[8]，注射后前列腺內(nèi)腺灰度明顯變化，由治療前中等回聲變?yōu)閺浡?qiáng)回聲(圖1)。注射完畢撤出穿刺針，無菌持物鉗夾一干棉球壓迫2min。術(shù)中加用舒芬太尼(2.0μg/kg體質(zhì)量，加入輸液管中滴注)靜脈鎮(zhèn)痛；術(shù)中監(jiān)測患者呼吸、血壓、心電圖、血氧飽和度。

觀察指標(biāo)：治療前和治療后3d行超聲造影檢查，于術(shù)后1、3、6、12個月分別進(jìn)行隨診觀察，觀察項目包括:前列腺內(nèi)腺體積、IPSS、Qmax、PVR及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用-x±s表示，均數(shù)比較采用成組設(shè)計資料的t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 二維超聲及超聲造影表現(xiàn)

本組42例患者均未失訪，二維超聲顯示治療后前列腺內(nèi)腺體積逐漸縮小，回聲較治療前減低，TRUS顯示受擠壓變形的下尿道恢復(fù)順直(圖2)。治療前BPH超聲造影主要表現(xiàn)為與周圍組織同時增強(qiáng)，增強(qiáng)強(qiáng)度為等增強(qiáng)，增強(qiáng)過程中增生的前列腺內(nèi)腺造影劑灌注相對均勻，呈均勻性增強(qiáng)，增強(qiáng)后邊界不清。治療后超聲造影表現(xiàn)為前列腺內(nèi)腺無造影劑灌注或大部分無造影劑灌注，與外腺分界清晰(圖3)。

2.2 治療前后癥狀及觀察指標(biāo)變化

31例治療12~20d后拔除導(dǎo)尿管，拔管后排尿順暢，11例長期留置導(dǎo)尿管患者拔出尿管后均排尿順暢。治療前后、IPSS、PVR、Qmax差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，前列腺內(nèi)腺體積治療前與治療后3、6、12個月比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.3 并發(fā)癥及副反應(yīng)

42例患者術(shù)中9例出現(xiàn)副反應(yīng)，其中3例患者注射藥物時出現(xiàn)會陰部脹痛，4例患者注射藥物時出現(xiàn)排尿感，2例患者直腸少量出血。術(shù)后均未出現(xiàn)副反應(yīng)及并發(fā)癥。

BPH嚴(yán)重影響老年男性的生活質(zhì)量，在臨床上越來越受到關(guān)注。TURP作為BPH治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，已被臨床所認(rèn)可，近年來在其基礎(chǔ)發(fā)展起來的經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)(TUVP)和經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(TUPKP)以及激光治療等方法也取得了明確的療效[9-10]，但仍有部分合并心、腦、肺等疾病的老年患者無法耐受手術(shù)治療，因此尋找一種操作簡便、廉價的治療方法仍具有重要的實用意義。TEAP是在硬質(zhì)膀胱鏡下前列腺內(nèi)注射乙醇，文獻(xiàn)報道治療后12個月前列腺體積減小16%，IPSS、Qmax和PVR均得到改善，但報道中并發(fā)癥較多，其中血尿16%~20%，逆行性射精3%，最為嚴(yán)重的是出現(xiàn)2例膀胱壞死[3-4]，還有附睪炎、慢性前列腺炎及尿道狹窄的報道[5]。筆者前期報道70例采用TRUS引導(dǎo)經(jīng)直腸注射無水乙醇治療BPH有效減少了并發(fā)癥發(fā)生率，原因為，經(jīng)直腸穿刺經(jīng)過前列腺外腺，外腺可有效避免乙醇外溢及出血的發(fā)生，并且TRUS引導(dǎo)可實時顯示針尖位置并動態(tài)監(jiān)視注射過程，能有效防止針刺到下尿道、射精管或膀胱壁等前列腺周圍組織，避免重大并發(fā)癥的發(fā)生，采用TRUS引導(dǎo)經(jīng)直腸注射治療BPH是較為理想的進(jìn)針方式[8]。但國內(nèi)目前尚未出產(chǎn)體內(nèi)注射用無水乙醇，分析純乙醇已禁止應(yīng)用于體內(nèi)注射，因此筆者選擇聚桂醇作為硬化劑治療BPH。聚桂醇化學(xué)名為聚氧乙烯月桂醇醚，主要用于曲張靜脈的硬化治療，近年來其作為一種新型硬化劑在治療囊性及實體腫瘤中取得明確療效[6-7]，作用機(jī)制為注射聚桂醇后組織內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞被破壞、凝固變性、血管栓塞，進(jìn)而組織產(chǎn)生無菌性凝固壞死。本研究結(jié)果顯示，前列腺內(nèi)腺注射聚桂醇，超聲造影顯示治療后前列腺內(nèi)腺出現(xiàn)不同程度的無灌注區(qū)，進(jìn)一步說明聚桂醇治療后組織血管破壞進(jìn)而組織壞死。隨訪結(jié)果顯示治療后患者臨床癥狀明顯改善，前列腺內(nèi)腺體積較治療前逐漸縮小，TRUS顯示受擠壓變形的下尿道恢復(fù)順直，Qmax增大，PVR減少，至6個月與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨訪至12個月未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

BPH患者前列腺形態(tài)多發(fā)生變化，或兩側(cè)葉增大不對稱，或呈結(jié)節(jié)狀增生，或向膀胱內(nèi)凸出，并且前列腺體積大小與下尿路梗阻癥狀不成正相關(guān)，因此注射藥物時應(yīng)分別測量兩側(cè)葉的體積，根據(jù)各自的體積選擇注射劑量。在注射聚桂醇時發(fā)現(xiàn)藥物在前列腺內(nèi)腺彌散速度快而均勻，另外BPH患者合并前列腺外科包膜[11]，藥液不易彌散到外腺，所以在穿刺時不必刻意去測量針尖距離尿道的距離，只要針尖在內(nèi)腺中心線或偏內(nèi)側(cè)均可達(dá)到治療效果。注射劑量掌握為前列腺內(nèi)腺體積的1/5左右即可達(dá)到藥物彌散較為均勻的治療效果，必要時可根據(jù)超聲造影結(jié)果選擇兩次注射，兩次注射間隔15d，但應(yīng)注意，第二次注射劑量要小于第一次劑量。如果增生的前列腺向膀胱內(nèi)凸出明顯，可在前列腺矢狀面進(jìn)針，刺入凸向膀胱內(nèi)的腺體注射聚桂醇。

由于聚桂醇為醚類化合物，在注射區(qū)局部組織內(nèi)可起到輕微的麻醉作用，有效減輕了術(shù)中局部疼痛，增加患者對治療的耐受性。本組42例患者術(shù)中出現(xiàn)9例輕微副反應(yīng)，其中3例患者注射藥物時出現(xiàn)會陰部脹痛，4例患者注射藥物時出現(xiàn)排尿感，考慮為注射藥物時前列腺張力增高導(dǎo)致，術(shù)后癥狀均消失，進(jìn)一步證明聚桂醇局部注射的安全性。采用21G細(xì)針穿刺可有效避免注射部位的出血及感染的發(fā)生，本組2例患者直腸少量出血，經(jīng)壓迫2min后止血，未出現(xiàn)穿刺相關(guān)感染病例。

本組病例還應(yīng)進(jìn)一步隨訪，統(tǒng)計遠(yuǎn)期療效。另外本組病例為單組患者治療前后的對照，缺乏對照組，如遠(yuǎn)期療效確切，應(yīng)進(jìn)一步應(yīng)用于普通BPH患者，并設(shè)標(biāo)準(zhǔn)治療方法為對照組的對照研究。

目前的初步研究結(jié)果表明，TRUS引導(dǎo)前列腺內(nèi)注射聚桂醇治療BPH療效確定，具有微創(chuàng)、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的特點，更加適用于不能耐受手術(shù)治療的老年患者或基層醫(yī)院。