【作者】：鄭州鐵路局西安中心醫(yī)院功能科　豐 力　趙留存

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢在前列腺癌早期診斷中的臨床價(jià)值。方法：對(duì)82 例高度懷疑前列腺癌( PCA ) 的患者進(jìn)行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢。 結(jié)果：病理證實(shí)PCA 77 例，前列腺增生( BPH) 3 例，其他2 例。結(jié)論：經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是早期確診PCA 最有效的方法之一。

主題詞 前列腺腫瘤　活組織檢查　超聲檢查

1998 年10 月至2003 年10 月，我院對(duì)2368例患者行經(jīng)直腸前列腺超聲檢查，并對(duì)其中可疑前列腺癌(Prismatic carcinom a, PCA ) 的82 病例，行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，病理確診77例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

一、資料與方法

1、臨床資料

2368 例臨床初診前列腺增生和部分超聲檢查體檢者，發(fā)現(xiàn)82 例可疑前列腺癌病例，年齡在46～ 90歲，平均70.3歲；

前列腺體積35～102ml，平均44.3m1；血清檢驗(yàn)前列腺特異性抗原(Prostate-specific antigen, PSA ) < 4.0ng/ml 2例，PSA 在4.0～ 10.0ng/ml 14 例，PSA > 10.0ng/ml 66 例(其中PSA 最大值289ng/ml) ，主要臨床表現(xiàn)為下尿路癥狀如：尿頻、尿急和進(jìn)行性排尿困難；指檢：有質(zhì)硬結(jié)節(jié)的61 例，結(jié)節(jié)直徑0.5～62.5px。

2 、方法

使用Acuson 128XP/10 型彩色B超，端掃式變頻直腸探頭，頻率7.0MHz，配專(zhuān)用穿刺架。用18G 或20G 的Trucut活檢針或活檢槍。穿刺前常規(guī)清潔灌腸，并預(yù)防性口服抗生素。穿刺時(shí)，患者左側(cè)屈膝臥位，一般穿刺6針，結(jié)節(jié)處或低回聲區(qū)加穿2～4針，取長(zhǎng)柱狀前列腺組織分瓶標(biāo)記，用于常規(guī)病理，免疫組化。

二、結(jié)　果

1 、穿刺病理

在82 例前列腺穿刺病例中，PCA 77 例，其中高分化腺癌73 例，低分化腺癌4例；BPH 3例；前列腺炎1例；鱗狀上皮化生1例。

2、 直腸指檢

82例全部行直腸肛診指檢，61例可觸及有結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑0.5～ 62.5px，其中PCA可觸及結(jié)節(jié)的56例，BPH 3例，前列腺炎l例；鱗狀上皮化生l 例。

3 、超聲檢查

見(jiàn)表1。82 例全部體積增大，PCA 77例，體積不對(duì)稱(chēng)31例，外腺低回聲或等回聲結(jié)節(jié)69例。

4 、病理檢查結(jié)果與血清PSA

檢查見(jiàn)表2。77 例PCA ，PSA > 10ng/ml 66例，4～10ng/ml9例，< 4ng/ml 2例。

5、 腺體結(jié)節(jié)直徑與血清PSA檢查

見(jiàn)表3。PSA > 4.0ng/ml，腺體結(jié)節(jié)在0. 4～20px 11例，0.9～ 30px 44例，1.3～ 50px 16例。

三、討　論

前列腺腫瘤在歐美極為常見(jiàn)，在男性腫瘤中其發(fā)病率占首位。既往我國(guó)前列腺腫瘤發(fā)病率低，但近年隨著生活水平的提高，平均壽命的延長(zhǎng)及檢查手段的進(jìn)步，其發(fā)病率明顯呈上升趨勢(shì)。對(duì)于臨床，術(shù)前確診PCA ，不僅關(guān)系到手術(shù)方式的選擇，且對(duì)是否繼續(xù)藥物治療和預(yù)后尤為重要。

前列腺腫瘤可以分為兩大類(lèi)，一類(lèi)是起源于前列腺皮的腫,即PCA，最為常見(jiàn)，在前列腺腫瘤中約占95%～ 98%；另一類(lèi)起源于前列腺間質(zhì)的惡性腫瘤，即前列腺肉瘤，較為少見(jiàn)。

本組82例全部是腺癌。以往前列腺指檢是PCA早期臨床診斷中最有意義的檢查方法，許多尚無(wú)臨床表現(xiàn)的前列腺癌在常規(guī)的指檢時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，但其準(zhǔn)確率比較低。本組82 例患者其中可觸及結(jié)節(jié)者共61例，確診前列腺癌的56例，診斷率為68.3%。有11例前列腺癌患者因?yàn)槟[瘤太小沒(méi)有形成可觸及結(jié)節(jié)而漏診，有4例患者雖觸及結(jié)節(jié)，而難以與前列腺增生、結(jié)石、炎癥或直腸壁息肉相鑒別。血清PSA的增高可以作為PCA的早期篩選診斷指標(biāo)，但受多種因素的影響，如BPH、前列腺炎等都可以使其升高，因此僅用PSA早期診斷前列腺癌仍有一定困難，特別是血清PSA值在4.0～10.0ng/ml之間。

本組PSA值在4.0～10.0ng/ml之間共為14例，確診前列腺癌9例，確診率為63.2% (9/14)，其余5例為前列腺增生、前列腺炎和前列腺鱗狀上皮化生。應(yīng)用直腸超聲檢查，可觀察到PCA 患者腺體體積增大，外腺不對(duì)稱(chēng)，內(nèi)部回聲不均勻，有結(jié)節(jié)形成，以外腺區(qū)低回聲結(jié)節(jié)意義尤為重大，但仍有31% 的等回聲改變及微小病變?nèi)菀茁┰\，診斷準(zhǔn)確率在60%～ 80%。本組82例，經(jīng)直腸超聲檢查前列腺外腺有結(jié)節(jié)的共73例，結(jié)節(jié)穿刺確診前列腺癌69 例，確診率為84.1%(69/82)，明顯優(yōu)于單純前列腺指檢及血清PSA篩選診斷。目前惟有病理確診為臨床最終檢查目的，對(duì)臨床進(jìn)一步治療方法的選擇及評(píng)估預(yù)后意義重大，而經(jīng)超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于其他方法，具有很高的臨床價(jià)值，若輔以血清PSA 檢查及前列腺指檢，可以明顯提高診斷準(zhǔn)確率。

本組結(jié)果提示：如果以血清PSA > 10.0ng/ml為界的66例患者，結(jié)合經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，結(jié)果提示前列腺外腺有結(jié)節(jié)的63例患者全部為前列腺癌，明顯可以提高前列腺癌的診斷率，達(dá)95.5% (63/66)。本組血清PSA > 10.0ng/ml 共66例，超聲高度提示惡變的，或有明顯結(jié)節(jié)的(結(jié)節(jié)大于20px ) 54例，其中43 例病灶局限于腺葉內(nèi)，11例侵犯包膜或浸潤(rùn)整個(gè)腺體使腺體輪廓明顯改變，這些病例我們僅對(duì)病灶處穿刺2～4針均取得陽(yáng)性結(jié)果；對(duì)于病灶小于20px或超聲檢查無(wú)明顯病灶的，血清PSA > 10.0ng/ml在常規(guī)6點(diǎn)穿刺下，再在可疑病灶處加穿2～4針，首次獲得陽(yáng)性結(jié)果的6例，3例再次穿刺獲得陽(yáng)性結(jié)果（2例可疑病灶在0. 4～12.5px之間)。14例血清PSA值在4～10ng/ml首次穿刺確診5例為前列腺癌，2 例前列腺增生，其他2例；其余1例1個(gè)月后連續(xù)復(fù)查PSA均正常未再次穿刺，4例連續(xù)復(fù)查血清PSA 均大于正常值，再次穿刺后確診PCA。

前列腺疾病除PCA以外，還有BPH、前列腺鱗狀上皮化生和前列腺炎等，因此前列腺穿刺活檢還有助于前列腺其他疾病的診斷和鑒別診斷；前列腺穿刺屬微創(chuàng)介入性檢查，具有可重復(fù)性，尤其以首次穿刺后病理未能確診，但臨床高度懷疑的PCA患者(前提是：血清PSA > 10.0ng/ml，肛診指檢有較硬結(jié)節(jié)，超聲檢查有低回聲結(jié)節(jié)的情況下) 須再次穿刺活檢。本組8例，首次未能確診再次穿刺后才確診。

盡管直腸指檢，血清PSA及經(jīng)直腸前列腺超聲“三合一”診斷，結(jié)合直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，明顯可以提高PCA 的診斷率，具有上述多種優(yōu)勢(shì)，但仍有部分首次穿刺后漏診，分析漏診原因：①對(duì)于較早期癌變，超聲圖像改變不明顯的造成漏診；②對(duì)于較硬的癌變組織，結(jié)節(jié)又較小(< 12.5px)，若穿刺針過(guò)細(xì)，進(jìn)入組織后易發(fā)生彎曲偏離針道指示點(diǎn)，造成漏診；③以往用穿刺針進(jìn)入組織后取材速度較慢，取材效果與操作者經(jīng)驗(yàn)及熟練程度關(guān)系較大。近年多用自動(dòng)活檢槍?zhuān)┐坛晒β拭黠@提高。PSA診斷前列腺癌作為篩選診斷有很高的臨床價(jià)值，但仍有部分前列腺癌血清PSA值在正常范圍內(nèi)，診斷前列腺癌仍有一定困難，還需進(jìn)一步研究其他如術(shù)后出血，感染等，我們均可以通過(guò)操作時(shí)避開(kāi)彩色多普勒顯示豐富血流區(qū)，使用細(xì)針(20G)減小創(chuàng)傷面，術(shù)前灌腸，使用抗生素等方法加以避免。