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床邊盲視法放置鼻腸營養(yǎng)管在危重癥患者中的應(yīng)用

 SIBCS 2020-11-25

  盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥患者救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。自Bush首次報道腸內(nèi)營養(yǎng)以來,人們發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)可滋養(yǎng)胃腸黏膜細胞、預(yù)防腸黏膜萎縮、維持胃腸道屏障功能,避免細菌移位,提高免疫力,降低腸源性感染風(fēng)險等,腸內(nèi)營養(yǎng)目前已成為患者營養(yǎng)治療的首選方式,遵循“只要腸道有功能且能耐受,就利用它”的腸內(nèi)營養(yǎng)實施原則。然而在重癥監(jiān)護病房經(jīng)常遇到不能經(jīng)口或經(jīng)胃進食者,影響腸內(nèi)營養(yǎng)的實施,為此如何早期建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道,成為亟待解決的問題。自2013年9月1日至2015年9月10日,本科開展床邊徒手放置鼻腸營養(yǎng)管方法,為多例患者成功實施了腸內(nèi)營養(yǎng)。

  目的:探討在一定輔助方法下床邊放置鼻腸營養(yǎng)管在危重癥患者應(yīng)用中的安全性和有效性。

  方法:2013年9月1日至2015年9月10日安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科不能經(jīng)口及經(jīng)胃進食的危重癥患者,按本科執(zhí)行的床邊放置鼻腸營養(yǎng)管操作規(guī)范,根據(jù)病情特點選擇輔助方法,行床邊放置鼻腸管,記錄操作時間、營養(yǎng)管位置和相關(guān)并發(fā)癥等,并對資料進行回顧性分析。

  結(jié)果:共有21例不能經(jīng)口及經(jīng)胃進食患者,床邊放置鼻腸管23例次,營養(yǎng)管頭端跨幽門成功率為91.3%(21/23),將營養(yǎng)管頭端送達Treitz韌帶以下10cm的成功率為87.0%(20/23);平均操作時間為(14.10±1.80)min,平均放置鼻腸管費用為(297.01±35.26)元,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

  結(jié)論:輔助床邊盲視放置鼻腸營養(yǎng)管操作簡便、安全,費用低,成功率高,對于不能經(jīng)口及胃進食患者,是建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道實現(xiàn)早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)的良好選擇。

  腸內(nèi)營養(yǎng)對于危重癥患者,不僅僅是簡單的營養(yǎng)支持,更重要的是充分利用正常腸道,維持內(nèi)臟器官的多種生理功能。危重患者腸失用后會導(dǎo)致全身情況進一步惡化而危及生命。

  腸內(nèi)營養(yǎng)途徑有經(jīng)口、經(jīng)胃、經(jīng)十二指腸和經(jīng)空腸,臨床上根據(jù)需求建立相應(yīng)的腸內(nèi)營養(yǎng)通道,對于各種不能經(jīng)口、胃進食者,需放置鼻腸營養(yǎng)管過幽門,對于SAP患者為防止頭相、胃相、腸相三水平的剌激,營養(yǎng)管需放至空腸,鼻腸營養(yǎng)管放置方法有術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管、術(shù)中行胃空腸造口術(shù)、徒手鼻腸管置管法、X線輔助鼻腸管胃置管、超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管、經(jīng)鼻/口胃鏡下置胃管、經(jīng)胃鏡活檢孔導(dǎo)絲置管法、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)等??傊?,空腸營養(yǎng)為不能經(jīng)口和胃進食的患者提供了新的通道。但以上方法有的步驟單一并不適用所有患者,有的需應(yīng)用相應(yīng)器械,增加成本及操作難度。本科根據(jù)不同危重癥患者的特點,結(jié)合患者病情個體化情況,采用相應(yīng)輔助方法,開展徒手鼻空腸管置管法,該方法具有節(jié)省費用、降低X線輻射損傷、減少手術(shù)或內(nèi)鏡創(chuàng)傷、對設(shè)備技術(shù)要求低等優(yōu)勢。傳統(tǒng)盲視法徒手置管成功率低,有報道臨床改良的螺旋鼻空腸置入法成功率可提高到54%,帶有導(dǎo)絲的空腸營養(yǎng)管,徒手置管的成功率胃可達75%,而本科在以輔助方式下放置營養(yǎng)管成功率明顯提高(達87.0%)。

  本科放置的帶導(dǎo)絲復(fù)爾凱營養(yǎng)管(直管、非螺旋),總長度約130cm,導(dǎo)絲約125cm。其特點是導(dǎo)絲相對較軟同時其一定的支撐作用,有利于徒手放置時順利通過幽門等生理狹窄部位;而尖端存在5cm左右無導(dǎo)絲含側(cè)孔軟管的作用可避免置管過程中損傷胃腸道黏膜,保證置管過程中的安全性;同時置管過程中需反復(fù)管內(nèi)注水或打氣判斷導(dǎo)管尖端位置,而后再次放入導(dǎo)絲,該管可防止導(dǎo)絲進入側(cè)孔伸出管外造成損傷;由于非螺旋管放置不全依賴胃腸蠕動,配合相應(yīng)的輔助措施,置管速度更為快速。

  突破幽門進入十二指腸是置管成功的關(guān)鍵。螺旋管放入胃內(nèi)后,希望靠胃腸蠕動的作用進入十二指腸,臨床上需置管患者多合并幽門水腫而導(dǎo)致狹窄,同時合并胃腸蠕動功能障礙,再加上螺旋管盤旋后體積增大等多種因素會降低置管成功率;體位因素:置管過程中需何種體位取決于營養(yǎng)管類型,對于復(fù)爾凱含導(dǎo)絲直管,由于其導(dǎo)絲前有5cm軟管,在直管過程中前方形成“∨”形,起到遇到阻力上滑的所用,而尖端軟管的保護作用,經(jīng)胃大彎后很容易上滑至幽門,本科均采取該方法,成功率達91.3%。

  根據(jù)營養(yǎng)管選擇合適體位,置管過程中必須輕柔、緩慢推進,反復(fù)判斷。根據(jù)病情置管選擇輔助措施如下:(1)藥物輔助:放置營養(yǎng)管前若無禁忌給以胃腸動力藥物。對于胃潴留患者我科常選擇甲氧氯普胺,對于腸鳴音極弱者,可聯(lián)合應(yīng)用新斯的明,有報道紅霉素對胃腸蠕動也有一定作用。給予劑量應(yīng)根據(jù)體重及胃腸蠕動障礙情況個體化給藥。(2)患者輔助:對于意識清楚、可配合的患者,隨吞咽動作推進置管,直至置管達到目標深度。(3)對有創(chuàng)機械通氣患者,隨吸氣相推進置管至達目標深度;(4)呼吸幅度極小未使用呼吸機、意識不清者,手工輔助按壓下腹部,隨膈肌下移置管。輔助置管方法根據(jù)病情,個體化選擇或用類似方法協(xié)助,但需以保證患者安全為先決條件。置管輔助措施盡可能結(jié)合生理性動作,比如清醒患者配合患者吞咽動作推進營養(yǎng)管;機械通氣患者盡可能在吸氣相膈肌下移時推進營養(yǎng)管,減少摩擦帶來的不適,減少對抗等。

  本研究最終依靠X線片確定營養(yǎng)管位置;放置過程中采用多種方法協(xié)助判斷鼻腸管位置,如抽取液體pH值、聽診氣過水聲、床邊B超引導(dǎo)等,必要時行腹部CT檢查。臨床上在抽取液體測pH時,有時難以抽到液體,此時可經(jīng)鼻腸管注入對pH值影響偏小的滅菌用水10ml,稀釋后的液體pH<6基本可判斷胃液,繼續(xù)推進鼻腸管后即使注水很難回抽到腸腔液體。另外氣過水聲的判斷,營養(yǎng)管經(jīng)過左(胃體)→中(幽門前)→右(十二指腸降部)→中(十二指腸水平部)→左(空腸)的過程,單憑一次聽診很難區(qū)分營養(yǎng)管位置,過程中需多次細心聽診,一般在右側(cè)聽到“打氣聲”,是判斷過幽門的方法之一(需結(jié)合近期影像學(xué)資料判斷)。反彈現(xiàn)象大多表明營養(yǎng)管在局部盤旋,常見位置在胃、口腔、十二指腸,當(dāng)遇到反彈時,可以先檢查患者口腔,排除口腔內(nèi)盤旋,本組遇到1例患者鼻腸管在十二指腸折返,考慮與短時間置管速度過快有關(guān),重新減速置管后成功,因此控制推進速度是置管成功的關(guān)鍵。若腹腔積氣較少,超聲評估導(dǎo)管進程、必要時管內(nèi)快速注水,可協(xié)助營養(yǎng)管位置的判斷。本組21例不能經(jīng)口、胃進食的危重癥患者經(jīng)徒手放置鼻空腸營養(yǎng)管,共放置23例次,跨幽門成功率為91.3%,達Treitz韌帶遠端10cm以上者達87.0%,均高于文獻報道。

  徒手床邊放置鼻腸管主要并發(fā)癥為患心、嘔吐,偶有咳嗽、營養(yǎng)管堵塞、打折(折返)、意外拔管等。23次置管過程有3次(13.0%)出現(xiàn)置管起始惡心心表現(xiàn),隨著置管深度>25cm后好轉(zhuǎn);1例在十二指腸降部折返。非手術(shù)患者及非機械通氣患者置管成功率明顯增加,其原因可能是手術(shù)后導(dǎo)致胃腸功能障礙加重及原有解剖位置的改變增加置管難度,而機械通氣所帶來的正壓通過膈肌傳遞影響腹腔內(nèi)壓,以及機械通氣時所用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會影響胃腸蠕動,導(dǎo)致置管困難。

  本科經(jīng)過臨床實踐探索出的一套對于不同患者個體化輔助置管方法,并結(jié)合多方式評估導(dǎo)管頭端方式可明顯提高置管成功率。置管成功的因素如下:動作“柔緩”,選擇在吸氣相推進置管;置管前給予胃腸蠕動輔助藥物;導(dǎo)管(含導(dǎo)絲)有一定的硬度減少打折回返概率。與傳統(tǒng)置管方法相比,該方法具有可在床邊進行、可反復(fù)多次實施、創(chuàng)傷小、患者痛苦少、操作時間短、費用低等優(yōu)點,易于為患者及家屬接受等優(yōu)點,值得在臨床上推廣。

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