術(shù)后X線監(jiān)視改良超滑導(dǎo)絲法置鼻腸管在胃食管腔鏡手術(shù)的應(yīng)用

顧曉華，侯　卓，孫　健

（如皋博愛醫(yī)院普外科，江蘇226500）

［摘　　要］目的：探討術(shù)后X線監(jiān)視下改良超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)鼻腸管放置法在胃、食管腔鏡手術(shù)中的方法及技巧。方法：選擇胃食管腔鏡手術(shù)60例（ASAⅠ-Ⅱ級），隨機分成兩組，均于術(shù)后放置鼻空腸營養(yǎng)管。觀察組30例采用術(shù)后X線監(jiān)視下新型超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)方法放置鼻空腸營養(yǎng)管；對照組30例采用術(shù)后X線監(jiān)視下普通帶導(dǎo)絲鼻空腸營養(yǎng)管放置法。比較分析兩組臨床資料，置管成功率，平均置管時間。結(jié)果：觀察組30例均成功放置空腸營養(yǎng)管至空腸上端，其中8例采用改良方法置管成功。術(shù)后早期實施了腸內(nèi)營養(yǎng)；對照組10例成功放置空腸營養(yǎng)管至空腸上端。觀察組置管成功率100.0%高于對照組置管成功率33.3%，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組平均操作時間8±3min短于對照組平均操作時間13±3min，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.O5）。結(jié)論：采用X線監(jiān)視下改良超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)放置鼻空腸營養(yǎng)管于胃、食管腔鏡手術(shù)是一種較為合適的方法，能進(jìn)一步提高置管成功率。

［關(guān)鍵詞］鼻空腸營養(yǎng)管；腹腔鏡；超滑導(dǎo)絲

腹腔鏡技術(shù)在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用已逐步得到認(rèn)可［1］。腔鏡輔助食管癌根治術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)，更有效減少肺部并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)安全性［2］。因此，胃、食管手術(shù)中腔鏡手術(shù)所占比例越來越高。腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)比較有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。但胃、食管腔鏡手術(shù)相較于開放手術(shù)，術(shù)中放置鼻空腸營養(yǎng)管至空腸上段比較困難，影響了術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的早期實施。本文選取2012年4月—2013年8月我院施行的腔鏡輔助胃癌、食管癌根治手術(shù)，術(shù)后放置鼻空腸營養(yǎng)管患者60例，旨在比較胃、食管腔鏡手術(shù)后X線監(jiān)視下，改良超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)鼻腸管放置方法和普通帶導(dǎo)絲鼻空腸營養(yǎng)管放置方法在成功率和置管時間方面的差異，為胃、食管腔鏡手術(shù)后患者選擇放置鼻空腸營養(yǎng)管的方法提供建議。

1　資料與方法

1.1　一般資料　腔鏡輔助胃癌、食管癌根治手術(shù)術(shù)后放置鼻空腸營養(yǎng)管患者60例，隨機分成兩組各30例。觀察組男性18例，女性12例，平均年齡65± 7.04歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.65±4.27）kg/m2，ASAⅠ級8例、Ⅱ級22例。其中胃癌7例，食管癌23例。對照組男性17例，女性13例，平均年齡64±8.12歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.88±4.14）kg/m2，ASAⅠ級6例、Ⅱ級24例。其中胃癌6例，食管癌24例。排除因病情未能于術(shù)后第1天置管以及ASA分級Ⅰ、Ⅱ以上的患者。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)和ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2　方法　　觀察組采用術(shù)后X線監(jiān)視下新型超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)法放置鼻空腸營養(yǎng)管；對照組采用術(shù)后X線監(jiān)視下普通帶導(dǎo)絲鼻空腸營養(yǎng)管放置方法。FR*GA35263M超滑導(dǎo)絲（TERUMO，日本），鼻空腸營養(yǎng)管復(fù)爾凱鼻胃管［（YZB/蘇0818-2010），紐迪希亞制藥（無錫）有限公司］。于術(shù)前留置胃管和鼻空腸營養(yǎng)管。術(shù)中將管子引入胃內(nèi)。觀察組患者于術(shù)后第1天下午X線監(jiān)視下利用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)，將預(yù)先留置于胃內(nèi)的空腸營養(yǎng)管置入空腸上段。由于術(shù)后的解剖變化，30例中有8例超滑導(dǎo)絲通過幽門仍較困難，采用改良的置管方法，將J形導(dǎo)管通過超滑導(dǎo)絲引入胃內(nèi)，利用J形導(dǎo)管的弧度順利通過幽門后，將超滑導(dǎo)絲引入十二指腸，再將空腸營養(yǎng)管置入空腸上段。對照組患者于術(shù)后第1天采取X線監(jiān)視下普通帶導(dǎo)絲鼻空腸營養(yǎng)管放置方法。營養(yǎng)管前端超過脊柱中線左側(cè)30cm長度，造影劑注入確認(rèn)置管成功。置管成功病例于術(shù)后第2天開始滴入生理鹽水500mL。以后每天滴入生理鹽水500mL，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP，百普力）500～1000mL，直至過渡到經(jīng)口進(jìn)食。全部病例均順利恢復(fù)，無吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。記錄年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級以及置管時間、置管成功率。

1.3　統(tǒng)計學(xué)處理　　采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

觀察組30例均成功放置空腸營養(yǎng)管至空腸上端，其中8例采用改良方法置管成功，術(shù)后早期實施了腸內(nèi)營養(yǎng)；對照組30例中10例成功放置空腸營養(yǎng)管至空腸上端，觀察組置管成功率100.0%高于對照組置管成功率33.3%，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組置管平均操作時間8±3min，短于對照組平均操作時間13±3min，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討　論

營養(yǎng)不良是影響手術(shù)預(yù)后的重要原因。特別是老年患者的增多使得外科營養(yǎng)問題更為突出。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院人群中營養(yǎng)不良比例40%～55%，而胃腸外科手術(shù)患者則高達(dá)65%［3］。胃、食管惡性腫瘤患者由于有不同程度進(jìn)食障礙及原發(fā)腫瘤的消耗，術(shù)前常有營養(yǎng)不良。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食等因素導(dǎo)致機體負(fù)氮平衡。特別是食管癌患者，術(shù)后禁食時間更長，進(jìn)一步加重術(shù)后營養(yǎng)不良。另外，對于老年食管癌術(shù)后患者，長時間完全依靠靜脈營養(yǎng)、補液，還會顧慮因補液量過多引發(fā)心肺并發(fā)癥等。因此，術(shù)后盡早安全的進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)非常重要。許多研究表明術(shù)后經(jīng)空腸造口或經(jīng)吻合口以遠(yuǎn)的營養(yǎng)管給予腸道內(nèi)營養(yǎng)不但可行而且對患者有利［4］。通常認(rèn)為術(shù)后12～24小時內(nèi)給予腸道內(nèi)營養(yǎng)是安全的，有助于減少切口感染，肺部感染和吻合口漏的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間［4］。

通常鼻空腸營養(yǎng)管置管有手術(shù)與非手術(shù)放置兩種方法。手術(shù)方法即術(shù)中直視下手輔助放置；非手術(shù)方法包括常規(guī)盲視法、X線透視法、超聲引導(dǎo)和內(nèi)鏡引導(dǎo)法。由于腔鏡手術(shù)術(shù)中的局限性，直視下手輔助放置鼻空腸營養(yǎng)管到位很困難，我們有部分胃癌腔鏡手術(shù)患者，術(shù)中已將營養(yǎng)管放置通過幽門，但術(shù)后X線下均證實已滑入胃內(nèi)。而非手術(shù)方法中，常規(guī)盲視法對胃、食管術(shù)后患者不適用。術(shù)后內(nèi)鏡引導(dǎo)法對食管、胃術(shù)后早期患者也不適用。X線監(jiān)視下普通帶導(dǎo)絲鼻空腸營養(yǎng)管放置法置管成功率86.6%～91%［5］，超聲引導(dǎo)法置管成功率84%［6］。X線監(jiān)視超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下空腸營養(yǎng)管置技術(shù)成功率97.96%［7］。但這部分文獻(xiàn)資料總結(jié)的大多是消化道解剖結(jié)構(gòu)沒有變化的患者。對于胃、食管手術(shù)后患者由于術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，鼻空腸營養(yǎng)管放置方法的選擇仍受到很大限制。以上方法放置成功率會有所下降。本文對照組置管成功率只有33.3%，觀察組中也有8例超滑導(dǎo)絲難以通過幽門即說明了這一點。而采用改進(jìn)的方法，利用J形導(dǎo)管的弧度?？蓪?dǎo)絲順利通過幽門，從而將超滑導(dǎo)絲引入十二指腸，最終順利置管。本文結(jié)果顯示，觀察組置管平均操作時間8± 3min，短于對照組平均操作時間13±3min，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。X線監(jiān)視下新型超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)方法放置鼻空腸營養(yǎng)管相對于普通帶導(dǎo)絲鼻空腸營養(yǎng)管放置法，操作時間縮短?？梢越鉀Q胃、食管腔鏡手術(shù)空腸營養(yǎng)管置管困難的問題。改良的超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)放置鼻空腸營養(yǎng)管方法能進(jìn)一步提高置管成功率。

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［7］李德春，李瑞紅.X線下導(dǎo)絲引導(dǎo)鼻空腸營養(yǎng)管放置術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國基層醫(yī)藥，2006，13（10）：1683-1684.

［中圖分類號］R616.5　　

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［文章編號］1006-2440（2016）04-0343-02

［收稿日期］2016-04-28