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這是小李從縣城轉院到市醫(yī)院的第六天，下了四次病危，小李媽媽的情緒已經(jīng)崩潰到麻木。 生活往往就是這樣，對你一頓拳打腳踢，在你服氣之后還要再補上一棍子。 在強有力的呼吸機支持下，管路里的氣流聲呼呼作響，小李的血氧飽和度堪堪及格，大家只能眼睜睜地看著雙肺慢慢的喪失了呼吸功能。
為什么會這樣，20歲的他還那么年輕，他到底怎么了？ 有一類邊緣人，由于自己的性取向不被認同，只能偷偷的被生活著，以至于自己被傷害到了，也渾然不知。小李知道自己的男朋友是有問題的，偶然的機會去醫(yī)院做篩查，疾控中心復診后通知他進行抗病毒治療。只不過鴕鳥心理作祟，不想面對現(xiàn)實，他逃離了，繼續(xù)自己麻木壓抑的生活。 終于有一天，體內(nèi)的免疫持續(xù)惡化，他感染了致命的“肺孢子菌”。 “肺孢子菌”在它體內(nèi)瘋狂的生長，肺被攻擊得奄奄一息。小李轉到市醫(yī)院的那一天，身體已經(jīng)極度缺氧，ICU醫(yī)生果斷用呼吸機來為他創(chuàng)造治療的時間窗口，可惜效果不佳。再次回到了告病危的時候，小李的媽媽做出了一個看似瘋狂的舉動：“決定轉院”。管床醫(yī)生客觀冷靜的安慰并斥責，“我們已經(jīng)盡力了，但轉院途中很有可能會加速小李的死亡！” 市醫(yī)院在本地區(qū)名聲顯赫，這里的大夫做出的判斷其實是很權威性的。但一下小李媽實在無法接受現(xiàn)實，完全是用著賭博式的心態(tài)強行轉院。我們醫(yī)院的120前往兩次評估，病情太重了，真的不敢動。小李媽簽了生死狀，還是強行要轉。市醫(yī)院組建了強大的醫(yī)護團隊將小李護送來我院。 小李過床后，有麻藥過淺的跡象，隨之而來的就是劇烈的人機對抗，血氧飽和度急劇下降。再次把小李麻翻，人機協(xié)調(diào)起來后，血氧飽和度慢慢的穩(wěn)住了。重新評估小李的狀態(tài)，心電監(jiān)護上的生命體征閃爍不停，一身滾燙到發(fā)紅，如同撈出油鍋的小龍蝦一般。真是個燙手的山芋，難搞。主任拍拍我的肩膀，淡定的說了一句“加油”！莫名的壓力讓我眉頭緊蹙。 這是我第一次和小李媽媽交談。小李媽媽不斷的自責，靈魂像被熔斷的保險絲，害怕與恐懼的情緒噴薄而出。要知道，對于免疫缺陷的患者，感染了“肺孢子菌”，病情一旦進展到了上呼吸機的地步，病死率高達百分之六十，這還僅僅是歐美的綜述數(shù)據(jù)，也很符合大家日常工作的經(jīng)驗所見。 宣泄完后，小李媽媽堅定著眼神，向我平緩的訴說：“小李的病情我很了解，但身體發(fā)膚受之父母，養(yǎng)育二十年實屬不易，做媽媽的知道希望不大，但不想留有遺憾而放棄一絲絲的希望。就算到最后的最后，戰(zhàn)無可戰(zhàn)，我也心無所憾?！痹掚m如此，但在危急重癥面前我們大概率知道結局，也不知道結局。希望到底有沒有，永遠都是走下去才知道的。小李需要大劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物來維持，以配合呼吸機的治療。環(huán)顧四周，把他身上所有的管路都換一遍，再拿去做細菌培養(yǎng)。要知道，免疫缺陷的患者，在各種天然屏障被破壞后，罹患機會性感染的概率會大幅增加，沒有你見不到，只有你想不到的感染。盡管如此，只有氣管插管沒法更換，因為高呼吸機參數(shù)，不允許你拔管再插管那數(shù)十秒。但經(jīng)驗告訴我，他需要做氣管切開，因為氣管插管是深疼痛刺激，更換成氣管切開導管后，小李的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量會降低，氣道管理也會游刃有余。當然是經(jīng)皮做微創(chuàng)氣切最合適。普通的氣管插管，除了連接呼吸機做基本的呼吸通道以外，還有一個很重要的功能是保護的是下氣道。患者插管時間長，聲門下會殘留有大量的口腔分泌物，氣切途中分泌物會落入下氣道，此時會誘發(fā)劇烈的嗆咳，在有限的局部解剖中做微創(chuàng)氣切的風險和難度必然增大，這也要求我們必須一次成功，因為時間和病情不允許，開弓就沒有回頭箭。完善術前準備及備用方案后，主任親自指揮。但出師不利，就在最開始穿刺的時候恰好刺破了氣管插管內(nèi)的氣囊，聲門下的分泌物涌入下氣道，小李出現(xiàn)了明顯的嗆咳，身體不自主的抽動，隨后出現(xiàn)了劇烈的人機對抗，血氧狂掉。沒有時間猶豫，只能加快速度。擴皮的瞬間，巨大的氣壓把氣道內(nèi)的血性分泌物沖了出來，面屏瞬間染紅。要知道，小李可是高病毒載量患者，我的內(nèi)心突然一緊。但轉念一想，應該沒有問題，防護很到位，相信自己。手術很順利，果然人機協(xié)調(diào)了不少，呼吸機參數(shù)可以稍微往下調(diào)一些了。回過頭來，我們思考，為什么小李在用藥之后，治療的反應不佳。難道他天生對該藥耐藥？我們要不要做個補救性藥物治療方案或者直接換二線治療方案？肺孢子菌治療的主藥在國內(nèi)只有口服制劑，而指南推薦重癥患者需要使用針劑。為什么？因為重癥患者的胃腸道吸收功能差，口服藥物吸收入血的血藥濃度無法保證。所以現(xiàn)在的核心就是耐藥性與血藥濃度監(jiān)測的問題，這個門檻看起來很簡單，但國內(nèi)能做的醫(yī)院寥寥無幾。那么更換二線方案如何？二線方案毒性大，治療效果不明。與感染科反復斟酌，暫時給予了一個聯(lián)合治療的補救性方案。但這是不是明確的突破口？先觀察他的胃腸吸收功能再做評價。翌日，開始了腸內(nèi)喂養(yǎng)的嘗試。還沒到評估的時間，小李經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)下去的營養(yǎng)液便從嘴角翻出來。護士們被搞得狼狽不堪，調(diào)整了各種方案，營養(yǎng)根本做不下去。小李的胃癱瘓了一般，喪失了正常的功能。但這讓我眼前一亮，喂養(yǎng)的失敗說明喂養(yǎng)的藥物吸收入體內(nèi)達不到治療的目標。如果解決了小李的喂養(yǎng)問題，治療很有可能會逆轉。重癥技術再次有了發(fā)光發(fā)熱的時候，胃不吸收沒關系，但腸子還有吸收的功能。只要我們放一根足夠長的管子，通過胃的進口與出口，到達腸腔，再更改喂養(yǎng)的配方，患者極大概率有喂養(yǎng)成功的可能。這是我們在救治重癥顱腦外傷患者收獲的經(jīng)驗，同樣技術也可以移植到小李身上來。喂養(yǎng)終于成功了，但還沒等高興的勁頭過去，兩天后小李的嘴角又在涌出胃內(nèi)容物了。喂養(yǎng)又失敗了？仔細查看，發(fā)現(xiàn)這并不是我們給的營養(yǎng)液，而是胃液混雜的內(nèi)容物?？漳c營養(yǎng)在吸收的同時，胃液也在大量的分泌。只是目前小李的胃腸功能紊亂，本該往腸內(nèi)去的胃消化液，逆行出來了。于是，小李的另一側鼻腔內(nèi)又安置了一根胃腸減壓管。就這樣，我們不斷的做著加法，渾身上下插滿了管子，他就是以這種方式勉強地維持著生命。家屬視頻探視都不忍直視，甚至會害怕，人怎么可以以這種方式活下來？他，還有希望嗎？呼吸機就這樣呼呼的吹著，但是小李鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物始終無法減量，這讓人很匪夷所思。身旁的護士突然提醒一句：“是不是有吸毒史？”我恍然大悟，患者一直表露著毒品戒斷癥狀，但我們卻忽略了。
(圖片源于網(wǎng)絡，與本文無關) 小李李媽媽聽聞猶如晴天霹靂，孩子竟然有吸毒史?；氐郊抑蟹涞构?，果真發(fā)現(xiàn)有證據(jù)。沒有更糟糕的病情了，毒癮的發(fā)作讓病情雪上加霜。怎么辦？能怎么辦？只能硬著頭皮往前走。需要的是麻醉藥物的慢慢減量和疾病煎熬的較量。小李長時間的停留在重癥病房，考驗的是ICU醫(yī)護團隊的耐力。病人的各個器官相互獨立，又相互影響。每天都在重復的監(jiān)測與評估，每天都在院感上使勁，時刻膽戰(zhàn)心驚提防著新發(fā)感染，總是在掂量抗生素要不要改動......在艱難、漫長、挫折而又坎坷的治療過程中，讓大家的內(nèi)心堅如磐石。功夫不負有心人，一周之后感染指標開始進行性下降，患者的呼吸機參數(shù)穩(wěn)步下調(diào)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物劑量也終于大減了下來。到了第十天，患者終于從混沌中蘇醒，小李媽媽欣喜若狂，謝天謝地，他竟然還有重生的機會。第十四天，小李的氣切套管封管，小李能說話了。弱弱的第一句話是：“想回家”。我脫下手套，握著小李的手說了一句“沒問題”，小李臉上露出了滿意的笑容。隨后的日子里，小李身上的管路不斷地做著減法，精神狀態(tài)與日俱佳。終于，長征的路上邁過去一個大坎，小李智力與體能的恢復也讓人刮目相看；也終于，小李轉回了感染科病房繼續(xù)抗病毒治療。小李的重生，對于小李媽媽，對于重癥團隊而言，都如同苦行僧在炙烤的沙漠中歷練后到達了綠洲。唯有堅持和信仰讓我們到達勝利的彼岸，這也是ICU人必備的品質。
作者：幾米彡陽光 本文為真實病例系列，轉載請留言開白
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