我是一個ICU醫(yī)生。

20多年在監(jiān)護病房的工作，最明白什么樣的病人給醫(yī)生帶來最沉重的壓力。

25歲的小澤由SOS北京救援中心的飛機，從2000公里外的云南包機轉運過來。最初當?shù)蒯t(yī)院的楊醫(yī)生和我聯(lián)系的時候，我都不覺得這事真的可以辦到。

方主任很淡定地說：接！我們醫(yī)院的ICU就應該接這樣最難和最重的病人，這是人家對我們的信任和肯定。這點底氣要有。

我看看方主任，心里想：好吧！這個病人有千山萬水要過，千難萬險要過，還需要好大好大好大的運氣。

不過至少還有一點有利因素：不用擔心經(jīng)濟條件。至少我們還有泰山崩于前而色不變的老大。

小澤從飛機下來，轉運進病房的時候，真的快不行了。大劑量的升壓藥下，血壓已經(jīng)掉到60/20mmHg，無尿。皮膚是那種失去了活力的黯淡青灰色。

一起過來的父母絕望地抱頭痛哭：人要走，也是要走在自己的家鄉(xiāng)……小澤……

立刻給他抗休克治療，CRRT，維護循環(huán)，呼吸機維持氧合。ICU常規(guī)治療的這一套流程，已經(jīng)熟極而流。ICU醫(yī)生的本事，先把最基本的生命體征維護住，爭取足夠的時間是醫(yī)治一切的良方。

看到CT片，整個組的醫(yī)生就開始討論開了：

“這個白肺看上去就象病毒性肺炎，不知道病原體最后能不能明確?！?/p>

“抗菌方案已經(jīng)很難調整了，還有什么沒有覆蓋呢？”

“要不要上ECMO，再加重的話，呼吸機也未必維持得住。液體復蘇下去，肺里狀況還會加重的！現(xiàn)在肯定是需要容量復蘇。”

一通七嘴八舌，年資不等的ICU弟兄們加上進修醫(yī)生，各自用自己的功力印證對危重病的理解。

最重的病人，一定有千頭萬緒需要理清，病人在云南當?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)全力搶救了10多天，用的藥物不可謂不強，10天來每況愈下，一定需要調整思路做出新的嘗試。

調整完抗菌藥物方案。我說：“ECMO暫時不用。這是我們最大的優(yōu)勢：ECMO隨時可以啟用，不必擔心時間來不及?，F(xiàn)在先容量復蘇，肺部的情況還可以用呼吸機繼續(xù)維持，當務之急是進一步明確病原體。”

資深的ICU醫(yī)生應當懂得適時攻，適時守。

嚶嚶嗡嗡一陣討論。

我看到方主任一言不發(fā)，面無表情。以我20年的弟子對他的了解，這是他的表示：同意。

ICU醫(yī)生都有強大的耐力，只要維持得住，就可以繼續(xù)進行，不管看上去是不是已經(jīng)山窮水盡。這是搶救2013禽流感之役給我們的留下的財富。那一年我們醫(yī)院的團隊留住了很多以往已經(jīng)必然要失救的重癥禽流感病人，所以對重癥病毒性肺炎的搶救信心非同一般。

第三天，病人的情況在懸崖邊顫顫巍巍地搖晃，但是已經(jīng)可以耐受氣管鏡檢查了。氣管鏡從氣管插管內深入，到炎癥嚴重的右下肺吸引深部的分泌物。這可能是找到病原體的最精準的方式了。

不過不要緊，我們醫(yī)院還有實力強大的微生物實驗室—可能是國內最強的實驗室之一。

氣管鏡下得到的灌洗液送出不久，實驗室的結果就回復了：基因檢測為B55型腺病毒，肺泡灌洗液內提示曲霉菌。

“哦”！腺病毒的基因檢測結果意外，也不意外。

這個病毒是小兒發(fā)熱很常見的病毒，大多數(shù)人就“感冒”一下就過了，有自限性，完全不治療也會在幾天后自愈。小澤的肺炎為什么會這么重，誰也不知道，每個人都有特殊性，病毒也是，這種小概率事件用最無厘頭表述方式就是“運氣不好”。

曲霉菌是肺被病毒損傷之后的繼發(fā)感染?？梢哉{整抗真菌藥，但是腺病毒沒有有效抗病毒藥物。

我苦笑一下，武器有限的醫(yī)生，常常被病人指望成無所不能。是，現(xiàn)在即使我們知道是腺病毒造成的結果，沒有特殊有效的藥物來控制它。

氣管鏡的結果還是創(chuàng)造了“精準”的目標，至少抗生素方案可以收縮防線和更加目標明確了。調整治療后，我們慢慢等待病毒的“自限”—你知道腺病毒的特征會“自限”，但不知道要到時什么時候，也不知道眾多的并發(fā)癥讓不讓他等這么長的時間。

這是一個艱苦而漫長的過程，被病毒侵蝕的肺泡無法執(zhí)行正常的功能，機械通氣下，呼吸頻率很快，病人需要很大很大的鎮(zhèn)靜劑，肌松劑來維持一種松弛和無意識的狀態(tài)。

氣管插管的小澤，在一天一天漫長難捱的24小時里，艱難地前行。氣管切開，維護腎功能，維護身體在持續(xù)發(fā)熱中巨大的能量消耗……

這些都是ICU醫(yī)生的日常工作，每天早晨，大家習慣性地一上班就去看看小澤的進展，體溫，液體出入量，呼吸機的條件，腸道功能，血氣分析……

抗菌方案的調整和免疫支持，會被大家持續(xù)地討論，床邊查房，辦公室打醫(yī)囑，微信群里…一邊干活一邊討論，一邊預測。ICU醫(yī)生永遠用自己的功力，在印證病情。象一幫華山之巔練劍的同門師兄弟。

頑固的腺病毒在小澤肺里曠日持久地和我們耗著時間。我們強大的實驗室可以監(jiān)測病毒的Ct值（病毒量）。

這感覺就像氣象局可以預測到會繼續(xù)下大雨。我們沒有辦法讓老天不下雨，知道只要堅持得足夠久，天遲早會晴。

淋著時大時小，冰冷徹骨的雨，象落湯雞一樣，看著天氣預報等天晴，就是那漫長的等待時間給我們的感覺。

小澤下飛機的第20天，病毒終于第一次看到陰性的結果。年輕的身體，活躍的細胞有自己強悍的修復能力，腎功能慢慢恢復，肺部的滲出慢慢吸收。

風雨交加中，終于看到即將雨停的信號。

最強大的ICU團隊，最強大的實驗室后盾，最強大的感染科技術支持，病人家庭強大的經(jīng)濟實力，和小澤父母的信任，匯聚成的力量和頑固的病毒繼續(xù)較勁。

在疾病面前，人類的力量真的很渺小。

方主任說：我們只要堅持得足夠久……

風雨交加中等待天晴。

呼吸機的條件持續(xù)下調，鎮(zhèn)靜劑慢慢停藥。25歲的年輕人在“噩夢”中慢慢醒過來，茫然，無意識地動動手腳。他一寸一寸離開那危險的懸崖已經(jīng)有一段距離。

緊張，焦灼中煎熬的父母簡直是大喜過望。

因為持續(xù)大量的鎮(zhèn)靜藥物，長時間的消耗，小澤的肌肉虛弱無力。對他來說，自從那天氣管插管后，所有驚心動魄，命懸一線的過程都不存在，待他醒來，是一具虛弱無力的軀體，氣管切開，帶著呼吸機，無法發(fā)聲，無法吃東西，無法起床，不認識周圍的人，在陌生的地方接受治療。這是怎樣的一個“噩夢”！

漫長的脫機訓練，小澤回到了兒童時代，喂飯，學走路，練習重新說話。

下飛機后一個半月，小澤的拔除了氣管插管，走出ICU。噩夢結束了。

一個年輕的生命，重回溫暖的人世間。

一幫同門師兄弟，七嘴八舌，七嘴八舌回顧過程中的點點滴滴，起起伏伏。一地的表情包。

最強的壓力之后，有最意外的美好結果，生命的重新開放--這是重癥醫(yī)學這個專業(yè)特有成就感和價值感。

望望方主任，他的感覺，泰山崩于前而色不變，好像一切理所當然。

或者，30多年的ICU醫(yī)生生涯，他更加不同，當?shù)挚箟毫Τ蔀榱晳T，當創(chuàng)造奇跡成為習慣，當在復雜而無望的局面中尋找生機成為習慣，他站在那里就本身已經(jīng)是一個奇跡。

（創(chuàng)造奇跡的是浙江大學附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護室方強主任團隊。）

這個轉診案例中，面對進展中的重癥肺炎，之前的醫(yī)生很容易會急匆匆地聯(lián)合“砸”下廣譜的抗生素來開展經(jīng)驗性治療（因為細菌感染較為常見）。然而當治療陷入困境時，思維還會被錨定在抗菌譜選擇的策略上，忽視了如影像學、流行病學等其他特征等對病原學判斷的提示。在轉診的第二家醫(yī)院時，這種臨床思維的誤區(qū)很可能會“傳染”給接手的醫(yī)生。

但是，第二組醫(yī)生還是通過重新對病情分析、影像學分析以及實驗室病原確定的方式，成功的克服了思維的錨定，調整了經(jīng)驗治療的策略，轉為對患者細致的評估、支持的策略，最后挽救了患者的生命。

年輕醫(yī)生在診治疾病過程中，就是要不斷刻意地訓練克服這些思維的局限。最好的辦法就是在上級醫(yī)師的引導下，循著“病史分析——建立鑒別診斷——重點體格檢查——調整鑒別診斷——針對性的輔助檢查——調整鑒別診斷——得出最可能的診斷——針對性的治療決策”的過程，反復進行訓練臨床思維能力。訓練過程沒有捷徑。

這位指導帶教的醫(yī)生，如果象方主任一樣，診斷思維縝密，又懂得如何訓練各級醫(yī)生在自己的能力范圍內做出判斷，那的確會是一個極具生命力的醫(yī)生團隊。