【病史摘要】

男性，58歲。高血壓近20年，彩超提示左腎動(dòng)脈重度狹窄。

圖1腎動(dòng)脈狹窄

【影像所見】

MIP像示，雙腎動(dòng)脈起始部見鈣化斑塊形成、管腔狹窄，狹窄以遠(yuǎn)血管顯示良好，由于鈣化重疊明顯，腎動(dòng)脈管腔的狹窄程度難以預(yù)測(cè)；腹主動(dòng)脈局部不規(guī)則明顯擴(kuò)展，腹主動(dòng)脈壁見較多鈣化斑塊影（圖1A、B）。

【分析和診斷】

局限性管腔缺損：多位于腎動(dòng)脈開口處或近1/3段，由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊向動(dòng)脈管腔突出所致。較長(zhǎng)范圍的不規(guī)則狹窄：邊緣粗糙不整，呈鋸齒狀，為血管內(nèi)壁多發(fā)性硬化斑塊形成所致。多發(fā)性“串珠狀”狹窄：常位于腎動(dòng)脈中1/3及遠(yuǎn)側(cè)的1/3，呈不規(guī)則的間隔段的狹窄，形如“串珠”狀，此為腎動(dòng)脈纖維肌肉增生的典型表現(xiàn)。局限性狹窄：局限于較短一段，邊緣光滑，常伴有狹窄后擴(kuò)張，可由于腎動(dòng)脈纖維肌肉增生、腎動(dòng)脈纖維化及腎動(dòng)脈粥樣硬化引起。

管腔閉塞：阻塞處不規(guī)則，多為硬化斑塊或栓塞所致。腎動(dòng)脈主干及分支都纖細(xì)，管壁光滑整齊，腎臟小，為先天性發(fā)育不全腎所致。腎動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重者有時(shí)可見側(cè)支循環(huán)形成，多在腎的下方有許多擴(kuò)張的血管相互交錯(cuò)。

【誤區(qū)防范和鑒別診斷】

有時(shí)腎動(dòng)脈管壁局部鈣化形成，造成假性狹窄，插管血管造影更準(zhǔn)確。

【影像檢查方法選擇】

無創(chuàng)傷性檢查，包括彩超、CTA和MRA等；或有創(chuàng)性檢查：DSA。

【臨床病理和隨訪】

DSA證實(shí)左腎動(dòng)脈重度狹窄。

【評(píng)述】

腎動(dòng)脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）是高血壓重要致病因素之一。資料統(tǒng)計(jì)，腎血管性高血壓占全部高血壓的3%～5%，多見于30歲以下或50歲以上無高血壓家族史者。RAS的病因分為先天性和后天性。先天性包括先天性腎動(dòng)脈發(fā)育畸形或纖維肌肉發(fā)育不全、腎動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺。先天性的RAS除血管異常外，可合并腎臟的其他畸形。后天繼發(fā)性常為炎癥性和動(dòng)脈硬化性，前者多見于青少年，后者多見于55歲以上的老年人，可認(rèn)為動(dòng)脈硬化是RAS最常見的原因。RAS造成腎缺血、腎萎縮，促使腎素、血管緊張素分泌從而致高血壓。因其是可以通過影像學(xué)檢查得到明確診斷，并且可以通過介入擴(kuò)張或外科手術(shù)進(jìn)行根治，所以對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的確診具有重要的臨床意義。傳統(tǒng)血管造影可以準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)血管狹窄并對(duì)其程度作出判斷，一直是作為診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但卻是創(chuàng)傷性的檢查且費(fèi)用高，同時(shí)對(duì)高齡患者有一定的危險(xiǎn)性，而且DSA只能顯示血管本身影像，不能對(duì)血管進(jìn)行多角度的觀察，也不能顯示軟組織斑塊及鈣化斑塊的情況。超聲具有方便的特點(diǎn)，是一種篩查的重要手段，但其主觀性較強(qiáng)、準(zhǔn)確性差。MR由于受空間分辨率的影響，對(duì)狹窄程度的評(píng)估準(zhǔn)確性較低，且不利于對(duì)斑塊的顯示。當(dāng)今的多層螺旋CTA可以清楚地顯示腎動(dòng)脈主干及其分支，亦能清楚顯示鈣化及軟組織斑塊的狀況，能對(duì)腎動(dòng)脈狹窄作出準(zhǔn)確的診斷。文獻(xiàn)報(bào)道螺旋CT診斷腎動(dòng)脈狹窄的敏感性、特異性分別為94.1%和100%，故認(rèn)為MPR、CPR及MIP在診斷腎動(dòng)脈狹窄中是最有價(jià)值的后處理成像方法，結(jié)合原始軸位圖像，常?？梢垣@得準(zhǔn)確的診斷。但要注意，從診斷狹窄的準(zhǔn)確性看，由于部分患者的腎動(dòng)脈狹窄是由于動(dòng)脈粥樣硬化引起，鈣斑的存在使CTA對(duì)于狹窄較輕（<50%）的病人，可能會(huì)有過度評(píng)價(jià)。