圖片來源：作者提供

犯錯(cuò)后的柯基會(huì)不自禁的顫抖，人類亦是如此，確實(shí)就像小孩子犯錯(cuò)的樣子。將這只柯基的「窘境」轉(zhuǎn)化成醫(yī)學(xué)問題則是：情緒緊張或激動(dòng)時(shí)肢體發(fā)生震顫。

震顫是一種不自主運(yùn)動(dòng)，是患者在意識(shí)清楚的情況下發(fā)生的、通常不受主觀控制的無目的性異常運(yùn)動(dòng)，是由主動(dòng)肌和拮抗肌的交替收縮引起的一種震蕩運(yùn)動(dòng)。

那么，與情緒緊張或激動(dòng)有關(guān)的肢體震顫都有哪些常見的原因呢？讓我們來給犯錯(cuò)后顫抖的柯基來一次鑒別診斷吧！

 帕金森病和帕金森綜合征 

一提到震顫，條件反射般映入腦海的鑒別診斷往往就是帕金森?。≒arkinson’s disease）。

帕金森病又稱震顫麻痹，是一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其病理改變?yōu)楹谫|(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性退變減少和路易小體形成，導(dǎo)致紋狀體區(qū)多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)減少 [1]。

我國(guó)帕金森病患病人數(shù)達(dá)到 260 萬，約占全球患者的 50%[2]。帕金森病常發(fā)生于中老年人群，隱襲起病，進(jìn)展緩慢。除震顫外，帕金森病患者常伴有動(dòng)作遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)和步態(tài)異常等。

帕金森病特征性的震顫類型為靜止性震顫，早期多從一側(cè)上肢的遠(yuǎn)端（手指）開始，常表現(xiàn)為手指屈曲和拇指對(duì)掌的節(jié)律性「搓丸樣」動(dòng)作，震顫頻率為 4～6 Hz。后期呈 N 字形逐漸進(jìn)展至同側(cè)下肢與對(duì)側(cè)上、下肢體，但上肢通常較為嚴(yán)重。

帕金森病的震顫亦可波及下頜、口唇、舌及頭部 [3]。這種震顫在患者疲勞、情緒緊張或激動(dòng)時(shí)加重，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減弱或消失，睡眠時(shí)完全停止。

努力控制可暫時(shí)抑制震顫，但持續(xù)時(shí)間較短，過后震顫反而加重。疾病晚期隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)震顫不減弱或消失，而演變?yōu)榻?jīng)常性震顫而影響患者的日常生活 [1]。

當(dāng)患者變換姿勢(shì)或體位時(shí)，震顫會(huì)暫時(shí)消失，數(shù)秒之后震顫再次出現(xiàn)，有研究者將這種臨床現(xiàn)象稱為帕金森病的再現(xiàn)性震顫或重現(xiàn)性震顫（re?emergent tremor）[4]。

此外，繼發(fā)于感染、腦血管病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑺幬?、中毒和外傷等原因的帕金森綜合征，以及伴發(fā)于其他神經(jīng)變性疾病的帕金森綜合征亦可表現(xiàn)出程度不一的震顫。

 原發(fā)性震顫 

原發(fā)性震顫（essential tremor）也稱為特發(fā)性震顫，是一種常見的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。在全世界范圍內(nèi)，成人原發(fā)性震顫的粗略患病率為 0.4～6%[5-6]。50% 的患者有家族史 [7]。

中老年人（46 歲或以上）和青少年（24 歲或以下）分別存在一個(gè)發(fā)病高峰 [8]。

原發(fā)性震顫起病隱匿，臨床上以上肢遠(yuǎn)端頻率為 8～12 Hz 的動(dòng)作性震顫為特點(diǎn)，可伴姿勢(shì)性震顫。

雙側(cè)上肢均可受累，多數(shù)發(fā)生于手和前臂，一般在上肢受累后數(shù)年出現(xiàn)頭部震顫，軀干和下肢通常最晚累及，聲音亦可受累。

雙側(cè)上肢的嚴(yán)重程度常不對(duì)稱，雙手的姿勢(shì)性震顫并不同步，當(dāng)患者的雙手握住物體時(shí)可減弱震顫。

多數(shù)患者飲酒后癥狀減輕，進(jìn)行書寫、倒水、進(jìn)食等日?；顒?dòng)和勞累、情緒緊張或激動(dòng)（如慶祝會(huì)、公開演講）時(shí)可加重震顫。隨著病程的發(fā)展，震顫頻率下降而幅度增加，導(dǎo)致較為嚴(yán)重的功能障礙 [7,9]。

另外，盡管在患者剛發(fā)病時(shí)并不存在意向性震顫（即接近目標(biāo)時(shí)震顫幅度增加），但隨著時(shí)間的推移，某些原發(fā)性震顫的患者可出現(xiàn)意向性震顫 [10]。

 交感神經(jīng)活躍所致的震顫 

正常人常有生理性震顫，但這在一般情況下肉眼并不可見，通常為雙側(cè)肢體的低幅及相對(duì)高頻（約 7 Hz）的姿勢(shì)性震顫。情緒緊張或激動(dòng)、焦慮、恐懼、肌肉疲勞等許多因素可以增加生理性震顫的幅度，這些因素通常與交感神經(jīng)活躍有關(guān)。

而甲亢、低血糖、酒精和阿片類藥物戒斷反應(yīng)、化學(xué)物質(zhì)中毒和嗜鉻細(xì)胞瘤也能增強(qiáng)腎上腺素能神經(jīng)的活性 [9]。

其中，甲亢的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括認(rèn)知異常、癲癇發(fā)作、舞蹈病和震顫等運(yùn)動(dòng)障礙以及外周神經(jīng)病變。甲亢性震顫（hyperthyroid tremor）是一種常見的臨床表現(xiàn)。76% 的甲亢患者可出現(xiàn)震顫（通常是肢體震顫）[11]，這是甲亢最常見的運(yùn)動(dòng)功能障礙。

甲亢患者的震顫表現(xiàn)為持續(xù)性細(xì)小震顫，最常見于手部。甲亢性震顫的發(fā)病原因在于 β 腎上腺素能神經(jīng)的興奮性增加，因此，理論上情緒緊張或激動(dòng)這些能導(dǎo)致 β 腎上腺素能神經(jīng)興奮的因素也會(huì)加重甲亢患者的震顫。

 精神心理性震顫 

精神心理性震顫的患者多在焦慮、緊張、恐懼等某些精神因素的誘發(fā)下出現(xiàn)震顫，頻率較快（8～12 Hz）但幅度較小，有相應(yīng)的心理學(xué)特點(diǎn)，去除促發(fā)因素癥狀即可消失 [7]。

心因性疾病約占神經(jīng)內(nèi)科疾病診斷的 1～9%，其中以心因性運(yùn)動(dòng)障礙最常見，而后者主要以心因性震顫為主。

Fahn-Williams 診斷標(biāo)準(zhǔn)中將心因性運(yùn)動(dòng)障礙分為四個(gè)等級(jí)：

（1）經(jīng)證實(shí)的心因性運(yùn)動(dòng)障礙：運(yùn)動(dòng)癥狀可被心理療法、暗示、安慰劑等治療后緩解，或患者在不被觀察的情況下可自發(fā)緩解；

（2）臨床診斷的心因性運(yùn)動(dòng)障礙：運(yùn)動(dòng)癥狀與器質(zhì)性疾病的癥狀不一致，可表現(xiàn)出虛假的神經(jīng)病學(xué)體征、多發(fā)軀體障礙或有已確診的精神疾?。?/p>

（3）很可能的心因性運(yùn)動(dòng)障礙：運(yùn)動(dòng)癥狀與器質(zhì)性疾病癥狀不一致，但目前無其他支持的特征；

（4）可能的心因性運(yùn)動(dòng)障礙：患者的可疑癥狀僅與情緒有關(guān) [12]。

當(dāng)然，震顫的原因還有許多相對(duì)少見的原因 [7]。由此可見，與情緒緊張或激動(dòng)有關(guān)的肢體震顫的常見鑒別診斷還真不少，那犯錯(cuò)后顫抖的柯基究竟是哪一種震顫呢？

不妨給閣下留個(gè)選擇題，留言告訴我們吧：A、帕金森病和帕金森綜合征  B、原發(fā)性震顫  C、交感神經(jīng)活躍所致的震顫  D、精神心理性震顫   E、其他。