慢性乙肝患者，開始抗病毒治療的指征，一直存在爭議?！肮f公有理，婆說婆有理”，說起來似乎都有道理。

有人說，如果乙肝病毒DNA（HBV DNA）非常高，不管肝功能是否正常，都要抗病毒治療，把指標(biāo)降下去；另有人主張，如果HBV DNA非常高，但谷丙轉(zhuǎn)氨酶（簡稱ALT）達(dá)不到兩倍正常值上限，就不需要抗病毒治療。

隨著越來越多的乙肝研究結(jié)果的累積，人們對乙肝認(rèn)識的不斷加深，對抗病毒治療的這個(gè)問題，觀點(diǎn)也越來越多。

有一個(gè)乙肝大三陽患者，病毒高，肝功能正常，在不同的醫(yī)生那里看病，得到的建議完全不一樣。

縣醫(yī)院的醫(yī)生笑著說，沒有關(guān)系，定期復(fù)查流就可以了；中醫(yī)院的醫(yī)生說，抵抗力不好，建議喝中藥調(diào)理一下；私人的“肝病醫(yī)院”里的大夫說，用他們的儀器治幾個(gè)療程，同時(shí)吃中藥和西藥，可能治愈；一個(gè)“專家門診”的醫(yī)生，則直接說病情很嚴(yán)重，不抗病毒不行……

醫(yī)生們說的都不一樣，患者難免很糾結(jié)。

很多人問，總有權(quán)威吧，權(quán)威專家怎么說呢？但是，權(quán)威之外，還有權(quán)威。

每一個(gè)機(jī)構(gòu)或者協(xié)會，都不可能囊括所有的人才。但是，他們推薦的做法，都是建立在一定的證據(jù)基礎(chǔ)之上的。

世界上有三個(gè)肝病研究的權(quán)威機(jī)構(gòu)，都有自己的乙肝初始抗病毒治療推薦意見。

那么，這些國際肝病協(xié)會，對于慢性乙肝患者在什么情況下啟動抗病毒治療，有什么樣的推薦建議呢？

我們能否撥云見日，從這些建議中得到一些啟發(fā)，來指導(dǎo)自己的治療呢？

有鑒于此，龍醫(yī)生今天決定聊聊國際三大肝病協(xié)會發(fā)布的專家建議。

目前公認(rèn)的國際三大肝病協(xié)會，包括歐洲肝病學(xué)會、美國肝病學(xué)會和亞太地區(qū)肝病學(xué)會（也可稱為“協(xié)會”）。

這些協(xié)會的很多建議基本上是一致的，比如對乙肝肝硬化和肝癌患者，無論肝功能情況怎樣，只要HBV DNA能夠檢測出來，也就是陽性，都建議抗病毒治療。

但是，對于從沒有抗病毒治療的患者，他們建議的抗病毒治療指征，卻有一些細(xì)微的差別。

開始抗病毒治療的指征，主要依據(jù)三個(gè)方面的數(shù)據(jù)或者表現(xiàn)：一是HBV DNA的水平，二是谷丙轉(zhuǎn)氨酶，三是肝纖維化或者病理表現(xiàn)。

美國肝病學(xué)會怎么說

我們先來看看美國肝病學(xué)會發(fā)布的指南，他們推薦的開始抗病毒治療的指征是：

1、乙肝病毒DNA的量。

大三陽和小三陽是不同的標(biāo)準(zhǔn)。如果是大三陽，需要大于或者等于20000，而小三陽則只要大于或等于2000（單位是IU/mL，下同）。

2、谷丙轉(zhuǎn)氨酶的值。

大于兩倍正常值上限。所謂的正常值上限，是指參考值范圍的高值。比如，0-40的參考值中，40就是正常值上限，兩倍正常值上限就是80。

美國肝病學(xué)會推薦的谷丙轉(zhuǎn)氨酶參考值范圍，跟我們不太一樣，他們的參考值范圍男女不一樣。男性是0~35，女性是0~25。所以，他們的兩倍正常值上限，男性是70，女性是50。

3、肝穿和肝彈。

如果患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶低于兩倍正常值上限，但又高于一倍正常值上限，應(yīng)該怎么辦呢？

也有辦法，他們認(rèn)為，年齡超過40歲，有肝硬化和肝癌的家族史者，也需要抗病毒治療。

如果沒有肝硬化和肝癌的家族史呢，他們的建議是做肝穿，或者肝臟彈性檢測查一一下肝臟的硬度。

肝穿病理組織檢查，提示肝纖維化分級大于2期，肝臟的炎癥活動為2級或3級，也需要抗病毒治療。

如果不想做肝穿，檢查肝臟的硬度，大于9kPa，也可以考慮抗病毒治療。

歐洲肝病學(xué)會怎么說

歐洲肝病學(xué)會和美國肝病學(xué)會，有著不一樣的建議。在他們的建議中，關(guān)于乙肝病毒DNA量的多少，沒有大三陽和小三陽的區(qū)分，也就是說，無論是大三陽還是小三陽，標(biāo)準(zhǔn)是一樣的，他們的標(biāo)準(zhǔn)是大于或等于2000。

對于谷丙轉(zhuǎn)氨酶的值，認(rèn)為大于一倍的正常值上限，就可以抗病毒治療。他們的正常值上限的標(biāo)準(zhǔn)是40，這個(gè)和我們絕大多數(shù)地區(qū)的參考值是一樣的。

對于那些谷丙轉(zhuǎn)氨酶小于40的人來說，如果年齡大于三十歲的，有肝硬化和肝癌的家族史者，也是建議抗病毒治療，這比美國肝病學(xué)會的40歲“門檻”，提前了十年。

肝穿病理組織學(xué)檢查或者肝彈檢查的抗病毒治療依據(jù)，美國和歐洲學(xué)會的意見是一樣的。

這兩個(gè)國外的肝病學(xué)會，雖然可能更加權(quán)威，可以沒有我國科學(xué)家的參與。因此，對于有我們參與的亞太地區(qū)肝病學(xué)會，似乎內(nèi)心更貼近一些。

亞太地區(qū)肝病學(xué)會

亞太地區(qū)肝病學(xué)會推薦的開始抗病毒治療指征，HBV DNA是大于或等于2000，和歐洲肝病學(xué)會的意見是一樣的，也是不分大三陽和小三陽的

在谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平上，也是認(rèn)為大于一倍正常值上限是可以抗病毒治療的。他們建議的正常值上限，多半也是40，或者也可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐臉?biāo)準(zhǔn)而定。

對于谷丙轉(zhuǎn)氨酶小于或者等于一倍正常值上限的人來說，如果年齡大于30歲，有肝硬化和肝癌的家族史，也是建議抗病毒治療的。肝穿和肛彈檢查的推薦意見，也是跟前面一樣的。

國內(nèi)的推薦意見

回到國內(nèi)的指南，根據(jù)2019年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的指南，推薦的建議是：血清HBV DNA陽性慢性乙肝病毒感染者，谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常大于一倍正常值上限，且排除其他原因?qū)е抡?，建議抗病毒治療。

說實(shí)話，這個(gè)建議有點(diǎn)模棱兩可。

一方面，乙肝病毒DNA陽性，這個(gè)說法就不好理解，檢測到20是陽性，8次方也是陽性。

另外一個(gè)方面，持續(xù)的異常，要持續(xù)多長時(shí)間，也沒有講清楚。

對于開始抗病毒的指征，乙肝病毒DNA量的確定，國外認(rèn)為要大于或等于2000，這點(diǎn)比國內(nèi)保守；而國內(nèi)認(rèn)為陽性就抗病毒治療，感覺有有點(diǎn)太積極。

東亞共識

不過，最近東亞幾個(gè)國家和地區(qū)的一些專家，經(jīng)過磋商后，參考研究了最新的一些研究，達(dá)成了一個(gè)共識，雖然并不那么權(quán)威，可也有一定的道理。

參加的專家有來自中國、日本和韓國的，也有來自中國香港的和中國臺灣的專家。

共識針對慢性乙肝患者初始抗病毒治療指征，起草了一個(gè)推薦的建議。

第一，無論是乙肝病毒e抗原陽性還是陰性的慢性乙肝病毒感染者，HBV DNA大于或等于2000，同時(shí)谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于一倍正常值上限的，都推薦抗病毒治療。

第二，HBV DNA大于或等于2000，但是谷丙轉(zhuǎn)氨酶小于正常值上限的人，肝穿病理組織學(xué)表現(xiàn)和前面的國際學(xué)會一樣的條件，也推薦抗病毒治療。

第三，如果是有肝硬化，只要檢測出了乙肝病毒DNA（陽性），就需要長期抗病毒治療。

第四，有肝硬化和肝癌家族史或者乙肝的肝外表現(xiàn)者，如果年齡大于40歲，病毒DNA大于2000，即使轉(zhuǎn)氨酶正常，也可以考慮抗病毒治療。

最關(guān)鍵的一點(diǎn)，是第五，這個(gè)共識推薦了一個(gè)全新的谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常值上限，即男性是30，女性為19。

最后，小結(jié)一下

從世界多個(gè)國家合作的一些肝臟病學(xué)會的推薦意見來看，對乙肝病毒DNA多少可以抗病毒，基本上是傾向于一致的，即乙肝病毒復(fù)制活躍。

三次方以上，已經(jīng)代表乙肝病毒復(fù)制很活躍了，至于是1000還是2000，或者9000，其實(shí)并不太重要，因?yàn)?000水平的病毒復(fù)制，同樣有導(dǎo)致肝炎、肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。

爭論的焦點(diǎn)在于谷丙轉(zhuǎn)氨酶的水平。其實(shí)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶的水平受很多因素的影響，脂肪肝、酒精肝、藥物性肝損害、勞累、熬夜、自身免疫疾病、代謝性疾病和感染等各種各樣的因素，都可能會導(dǎo)致谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。

在肝病合并其他狀況的情況下，首先要排除其他原因?qū)е碌墓缺D(zhuǎn)氨酶升高，再考慮是否需要抗病毒治療。

男性谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常值上限定為30，女性定為19，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)看起來是嚴(yán)格了一些，但如果單純是只有乙肝的話，個(gè)人認(rèn)為不算嚴(yán)格。

還有一點(diǎn)，建議大家多關(guān)注谷丙轉(zhuǎn)氨酶的動態(tài)變化。有時(shí)候在正常值范圍之內(nèi)，但是看其變化趨勢，能幫助我們判斷肝損傷的情況。

更多的一些治療建議，患者需要與醫(yī)生有良好的溝通，對自己的身體狀況要有初步的了解，醫(yī)生應(yīng)該具體情況具體分析，提供個(gè)性化的建議。

好了，龍醫(yī)生今天的科普就到這里，您認(rèn)為問題講清楚了嗎？如有想說的，請?jiān)谠u論區(qū)留言、討論哦！

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