原標(biāo)題：關(guān)于心臟支架， 這些您了解嗎？

隨著人們生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率也越來越高。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，冠心病是人類尤其是高齡患者致死的最主要原因，目前全世界60歲以上人群的第1位死亡原因?yàn)楣谛牟?，同時(shí)更為糟糕的是它在中青年人群中發(fā)病率及死亡率也呈急劇上升趨勢(shì)。迄今我國冠心病死亡人數(shù)已上升為全球第二，僅次于印度。

近年來，針對(duì)冠心病的一種微創(chuàng)手術(shù)治療器械——心臟支架也就是冠狀動(dòng)脈支架，被植入越來越多的患者體內(nèi)。“不是所有的冠心病都需要植入支架，冠脈病變的狹窄程度和穩(wěn)定性是決定支架是否植入的最關(guān)鍵因素。當(dāng)然這些均需臨床醫(yī)生進(jìn)行綜合判斷后決定?！碧m州大學(xué)第一醫(yī)院副院長、心臟中心主任醫(yī)師白明稱，如果已經(jīng)植入了心臟支架，就要維護(hù)支架通暢，避免支架堵塞是患者后期需要做好的事情。

了解認(rèn)識(shí)冠心病

談到冠心病，就不得不說心臟的血供。“眾所周知，心臟是人體的發(fā)動(dòng)機(jī)，其本質(zhì)上是一座‘水塔’，只不過泵里不是水而是血液?！谌说囊簧行柙丛床粩嗟叵騽e的器官供應(yīng)氧合之后的富含營養(yǎng)的血液，主動(dòng)脈就是那根直接連接心臟和外界的最粗的核心管道，而在‘水塔’向外界‘供水’的同時(shí)，‘水塔工人’也是需要水喝的。”白明說，這里的“水塔工人”就是心肌，給“水塔工人”“供水”的血管就是冠狀動(dòng)脈。當(dāng)冠狀動(dòng)脈血管出現(xiàn)病變時(shí)，心肌這些“水塔工人”就會(huì)因?yàn)樯偎然驔]水喝而生病，也就是出現(xiàn)了心肌缺血而得了冠心病?！八と恕币?yàn)樯偎龋ü诿}狹窄）而罷工我們可以簡單認(rèn)為其得了“心絞痛”，當(dāng)供水恢復(fù)后這些“工人們”又回來工作。但當(dāng)“水塔工人”直接被斷水（冠脈堵塞）后，就會(huì)有部分“工人”被渴死，部分罷工，這種情況我們可以簡單認(rèn)為其得了“心?！薄２还堋靶慕g痛”還是“心?！?，兩者都屬于冠心病的范疇。

最新的臨床診治指南中將冠心病分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACS）兩類。“相對(duì)于穩(wěn)定性冠心病，急性冠脈綜合征對(duì)于病人的威脅更大，得了冠心病被急救的對(duì)象往往是患有急性冠脈綜合征的病人?！卑酌鹘榻B，急性冠脈綜合征的早期識(shí)別及正確處理與患者預(yù)后（根據(jù)經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)疾病發(fā)展情況）密切相關(guān)?；颊叨嘁孕赝椿蛐夭坎贿m為首發(fā)癥狀，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、甚至猝死。基于急性冠脈綜合征發(fā)病急、病情變化快等特點(diǎn)，如能盡早識(shí)別，及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，則可大大降低病死率。對(duì)于急性冠脈綜合征患者而言，在進(jìn)行完快速評(píng)估后，治療上主要包括藥物支持治療和冠脈血運(yùn)重建，兩者缺一不可，而再灌注策略中最常選用也是最迅捷有效的方式便是經(jīng)皮冠脈介入治療，其中大部分病人需要行冠脈支架植入術(shù)。

近年來，大多數(shù)三級(jí)和部分二級(jí)醫(yī)院的心血管內(nèi)科均建有心導(dǎo)管室可以開展急診PCI手術(shù)，尤其國內(nèi)新建立的胸痛中心網(wǎng)絡(luò)，使更多的ACS病人獲益。甘肅省在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科牽頭下已建立了胸痛中心聯(lián)盟及網(wǎng)絡(luò)，其中蘭大一院胸痛中心被評(píng)為胸痛中心全國示范中心。

白明， 醫(yī)學(xué)博士，教授，碩士生導(dǎo)師，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院副院長，心臟中心主任醫(yī)師。衛(wèi)生部心血管介入診療醫(yī)師培訓(xùn)基地導(dǎo)師，甘肅省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，甘肅省醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)第九屆委員會(huì)青年委員及心律失常學(xué)組委員，中國胸痛中心認(rèn)證委員會(huì)認(rèn)證專家。長期從事心內(nèi)科疾病診治，擅長冠心病介入、心律失常介入及先天性心臟病介入手術(shù)。

白明和他的團(tuán)隊(duì)。

不是所有的冠心病患者都需要植入支架

心臟支架是適用于冠心病患者的治療手術(shù)?！肮跔顒?dòng)脈藏在身體之內(nèi)，肉眼是不可見的，于是醫(yī)生們將可在射線下顯影的藥物（造影劑）選擇性注入冠狀動(dòng)脈中，在射線上我們就可以看到冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)的情況，這就是冠狀動(dòng)脈造影。”后來冠脈支架應(yīng)運(yùn)而生了，它通過金屬記憶與應(yīng)力將原先狹窄的病變撐開，使得近端的血流能夠順暢地流到遠(yuǎn)端，恢復(fù)心肌灌注。

據(jù)悉，心臟支架主要材料為不銹鋼、鎳鈦合金或鈷鉻合金，經(jīng)歷了金屬裸支架、藥物洗脫支架、生物可吸收支架的研制歷程?，F(xiàn)國內(nèi)外主要使用藥物洗脫支架，第一代 DES(西羅莫司DES和紫杉醇DES)采用永久材料作涂層，可增加晚期和極晚期血栓形成和內(nèi)皮化不良風(fēng)險(xiǎn)。2006 年后逐漸上市的新一代 DES 采用了與第一代不同的支架框架材料(包括鈷鉻合金、鉑鉻合金等)、新的抗增生藥物（包括百奧莫司、依維莫司）和佐他莫司以及生物可降解材料作涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而 DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。

什么樣的情況下需要安裝心臟支架？白明說，不是所有的冠心病都需要植入支架，冠脈病變的狹窄程度和穩(wěn)定性是決定支架是否植入的最關(guān)鍵因素。除了冠狀動(dòng)脈造影之外，我們還可以使用腔內(nèi)影像學(xué)評(píng)估工具如血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學(xué)相干斷層顯像（OCT）來精確測(cè)量管腔面積、斑塊負(fù)荷、斑塊性質(zhì)、血栓負(fù)荷和性質(zhì)、血管狹窄率、支架膨脹及貼壁情況，通俗地說就是看“血管堵得厲不厲害，為什么堵”；我們也可以使用壓力導(dǎo)絲測(cè)量血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）在功能學(xué)上評(píng)估，通俗地說就是看“血流夠不夠用”。常規(guī)的冠狀動(dòng)脈造影建議以冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。國內(nèi)病變直徑狹窄≥90%時(shí)（左主干病變直徑狹窄≥50%，且有缺血依據(jù)）可直接干預(yù)；病變直徑狹窄<90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)，或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）異常的病變進(jìn)行干預(yù)。目前“0.80”是建議的FFR評(píng)估心肌缺血的參考標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)FR<0.75 ffr=''>0.80 的病變?yōu)樗幬镏委煹闹刚鳌?/p>

家住蘭州市七里河區(qū)的王女士的經(jīng)歷就是一個(gè)鮮活的例子。

2019年夏日的一個(gè)清晨，王女士早起刷牙時(shí)突然覺得胸口憋悶，持續(xù)5分鐘不緩解，遂趕緊撥打了120電話，救護(hù)車在20分鐘內(nèi)將其送到了蘭大一院胸痛中心，心臟重癥監(jiān)護(hù)室的值班醫(yī)生經(jīng)胸痛中心網(wǎng)絡(luò)會(huì)診調(diào)閱了發(fā)病心電圖后,考慮急性前壁ST段抬高型心肌梗死，在征得家屬同意后繞行急診科和監(jiān)護(hù)室，直達(dá)心內(nèi)科導(dǎo)管室行急診冠脈造影檢查，結(jié)果提示王女士的前降支血管近端重度狹窄，在進(jìn)行血栓抽吸開通血管后完善了OCT檢查，但并未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)膜下有明顯的斑塊負(fù)荷，考慮自發(fā)性冠脈夾層，遂未植入支架，強(qiáng)化藥物治療。3個(gè)月后，王女士再來復(fù)查OCT時(shí)，發(fā)現(xiàn)其心梗發(fā)生時(shí)破損的內(nèi)膜已經(jīng)基本修復(fù)，OCT精準(zhǔn)的判斷為她免去了一次支架植入。

急診介入治療：具備高危標(biāo)準(zhǔn)，24小時(shí)內(nèi)是“黃金段”

急性冠脈綜合征是心內(nèi)科的急危重癥，致死致殘率高，必要時(shí)需要ECMO（體外膜肺氧合）和IABP（主動(dòng)脈球囊反搏泵）等心臟輔助裝置下行經(jīng)皮冠脈介入治療。

對(duì)此，同是醫(yī)護(hù)人員的魏先生印象深刻。

今年8月份，魏先生在單位門口散步時(shí)突然感到胸口劇烈疼痛，心慌得厲害，身體一陣陣地發(fā)虛，當(dāng)他剛被家人送到蘭大一院急診科之后就什么也不知道了。此時(shí)所發(fā)生在魏先生身上的是心室顫動(dòng)，這種心律失常在院外沒有AED（自動(dòng)體外除顫器）的情況下是不太有搶救機(jī)會(huì)的，經(jīng)緊急處理后魏先生的呼吸仍沒有恢復(fù)，血壓只有40/20mmHg，蘭大一院心臟中心遂緊急啟動(dòng)了ECMO（體外膜肺氧合）團(tuán)隊(duì)，在ECMO、呼吸機(jī)及IABP輔助下在心導(dǎo)管室為魏先生開通了閉塞的血管，植入冠脈支架。三天后，魏先生醒來，一周后ECMO撤機(jī)，三周后康復(fù)出院。

怎樣的情況下需要急診介入，或需要心臟支架治療？白明介紹，急性冠脈綜合征又可分為兩類，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。兩種問題都需要在適合的條件下盡快開通罪犯血管（是指心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈），恢復(fù)冠脈血流，盡可能減少總的缺血時(shí)間，挽救心肌。

STEMI患者建議：1.在急診時(shí)間窗（一般指24小時(shí)內(nèi)）內(nèi)盡快完成血運(yùn)重建，“時(shí)間就是心肌”，在初發(fā)或發(fā)作嚴(yán)重胸痛、氣短、心悸等癥狀后一定要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行識(shí)別，如果確診，在時(shí)間窗內(nèi)盡快完成介入手術(shù)，必要時(shí)支架植入；2.如果首診的醫(yī)院沒有介入手術(shù)資質(zhì)，則盡快轉(zhuǎn)診到有手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行介入治療（2小時(shí)內(nèi)），如不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)且又在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)，則先進(jìn)行溶栓治療后再于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)行冠脈造影檢查，必要時(shí)支架植入。

NSTE-ACS具有以下極高危標(biāo)準(zhǔn)之一的，建議立即采取介入治療（＜2小時(shí)）：（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者心源性休克；（2）盡管接受了治療，但仍有反復(fù)或頑固性心絞痛發(fā)作；（3）危及生命的心律失常；（4）心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥；（5）心力衰竭與NSTE-ACS明顯相關(guān)。而對(duì)于有以下任何高危標(biāo)準(zhǔn)的患者，建議在24小時(shí)內(nèi)采取早期介入治療：（1）高敏肌鈣蛋白陽性；（2）動(dòng)態(tài)的或可能是新的連續(xù)ST/T改變，提示進(jìn)行中的缺血；（3）一過性ST段抬高；（4）GRACE評(píng)分＞140。對(duì)于被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在適當(dāng)?shù)娜毖獧z測(cè)或冠脈CTA檢測(cè)到阻塞性病變后采取選擇性介入策略。

術(shù)后要規(guī)范用藥及時(shí)復(fù)查

接受了心臟支架植入術(shù)后的患者，在往后的日常生活起居中，需要注意些什么呢？白明進(jìn)行了詳細(xì)解答。

有些患者擔(dān)心，在心臟支架術(shù)后，支架會(huì)脫落嗎？白明稱，如果血管嚴(yán)重的扭曲或鈣化，在植入支架過程中可能有“脫載”風(fēng)險(xiǎn)。但是，支架成功植入血管內(nèi)后，在日常生活甚至是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下都不會(huì)再導(dǎo)致支架脫落。支架術(shù)后仍可能有心絞痛癥狀或再發(fā)心梗，植入支架不能一勞永逸，如不堅(jiān)持規(guī)律服藥、積極控制冠心病危險(xiǎn)因素（包括血壓、血糖、血脂、吸煙等），不保持良好的生活習(xí)慣并定期門診復(fù)查，依然有可能發(fā)生支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄或其他血管的病變形成或者加重。規(guī)范的服藥及良好的生活方式均有助于降低冠心病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

需要提醒的是，冠心病是一種慢性病，其治療是一個(gè)長期的過程，藥物治療除了保護(hù)嚴(yán)重狹窄經(jīng)支架植入術(shù)后的血管，還要預(yù)防其他正?；蛘咻p度狹窄的血管繼續(xù)加重，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者具體情況制定相應(yīng)的長期服藥方案。

冬季來臨，冠心病患者在預(yù)防上需要注意哪些問題？白明建議，堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥，包括抗血小板聚集藥物、控制心率、血壓、血脂、血糖的藥物。做好定期復(fù)診，及時(shí)了解術(shù)后病情控制情況。生活中起居有常，飲食要保持低脂飲食，少攝入肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等高膽固醇食品，注意飲食衛(wèi)生，每餐八分飽為宜，戒煙酒檳榔。穿衣要注意保暖，隨季節(jié)及時(shí)增減衣物。冬天易因寒冷引起血管收縮，導(dǎo)致血壓升高及誘發(fā)血管痙攣、急性血栓形成，使冠心病發(fā)作。急救藥盒放在床頭，以備急用。

文/圖 首席記者 歐陽海杰