類風濕患者看骨科，醫(yī)生需要關(guān)注的注意點整理好了！

昵稱P2u81 2020-11-12

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作為一名骨科醫(yī)生，乍看是帥氣凌然、風風火火，而當患者「把生命交給你」的時候，有時你的「多看一眼」，或許能更好地幫助解決患者問題。

分享一個真實的故事，有一位 60 歲的李奶奶來門診看病。

李奶奶：醫(yī)生，我最近腳痛的厲害啊，走路也走不了，只能坐輪椅。腿也是，酸痛難忍，吃了治骨質(zhì)疏松的藥，怎么還是沒有好轉(zhuǎn)呀？

醫(yī)生：您先別著急，我?guī)湍鷻z查一下。

李奶奶確實已經(jīng)有骨質(zhì)疏松的癥狀了，我正好「多看一眼」，發(fā)現(xiàn)兩腳有不規(guī)則畸形的表現(xiàn)，并且腳拇指已開始向外側(cè)移位，甚至跖趾關(guān)節(jié)都開始脫位。經(jīng)過一番檢查及檢驗后，我推斷出了最有可能的病因。

醫(yī)生：李奶奶，您這個不是普通的骨質(zhì)疏松，是類風濕性關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)畸形以及骨質(zhì)疏松。它和普通的骨質(zhì)疏松不同，要先治療關(guān)節(jié)炎癥的。不過不要擔心，我先給您開藥抑制炎癥，然后進行矯正手術(shù)，是可以治好的。

手術(shù)比較成功，通過跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)、置換術(shù)以及矯形術(shù)，矯正了李奶奶的足部畸形，計劃等術(shù)后骨骼自愈后就做行走康復(fù)訓練。然而，老太太術(shù)后并沒有順利恢復(fù)，矯正之后足骨遲遲沒有長好。用 DEXA 檢查了骨密度，她也只是比同齡人略低一些，屬于輕度「骨量減少」。

那為什么會出現(xiàn)骨折延遲愈合呢？

仔細觀察她的術(shù)后 X 線，發(fā)現(xiàn)比起其他區(qū)域，大腳趾的骨質(zhì)顏色較深，骨松質(zhì)更透明，骨皮質(zhì)的連續(xù)性也更差，表明局部區(qū)域骨量明顯不足。考慮到長時間畸形導致該區(qū)域持續(xù)處于非受力狀態(tài)，加上類風濕關(guān)節(jié)炎的炎癥環(huán)境，使得該區(qū)域骨形成的條件很差，這也是骨折愈合延遲的主要原因。

圖 1: 李奶奶的術(shù)后 X 線

這種問題在臨床上并不少見。類風濕性關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性也越來越被重視起來。

類風濕性關(guān)節(jié)炎是什么？

類風濕性關(guān)節(jié)炎 ( Reheumatiod Arthritis，RA ) 是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡^[1]。基本病理表現(xiàn)為滑膜炎、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，可并發(fā)肺部疾病、心血管疾病、惡性腫瘤及抑郁癥等^[1]。隨著疾病的進展，部分結(jié)構(gòu)也會出現(xiàn)不同程度的退化。

其中，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生就是類風濕性疾病的一個重要標志^[2]。

風濕性疾病引起骨質(zhì)疏松癥的原因

炎癥因素

風濕性疾病會使體內(nèi) TNF、IL-1、IL-6 等炎癥指標上升，全身的炎癥反應(yīng)會促進「骨吸收」的進程^[3]，當骨骼中的大量鈣質(zhì)被吸收進入血液，骨質(zhì)疏松癥的風險就會增加。

代謝因素

有研究發(fā)現(xiàn)，風濕性疾病患者存在體內(nèi)維生素 D 缺乏的現(xiàn)象^[4]，隨著患者的年齡增長，較低的維生素 D 水平會導致骨密度損失速度加快^[4]。此外，低維生素 D 水平也可能會降低軟骨應(yīng)激抵抗力^[4]，因此會在代謝層面上加重骨質(zhì)疏松。

同時，類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的多階段病理過程，也會涉及到微血管、神經(jīng)學、生物力學等多個方面因素^[5]:

圖2^[5]：類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的多階段病理過程

類風濕患者來看骨科時，醫(yī)生需要特別關(guān)注的點有哪些呢？

類風濕性關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松的風險高

2010 年的一項研究分別對 47,034 例類風濕性關(guān)節(jié)炎患者和 235,170 例非類風濕性關(guān)節(jié)炎患者進行了跟蹤研究，發(fā)現(xiàn)類風濕性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風險是非類風濕性關(guān)節(jié)炎患者的 1.5 倍^[6]。

類風濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)該盡早預(yù)防骨質(zhì)疏松癥

絕大多數(shù)類風濕病患者在早期的時候就會出現(xiàn)骨量丟失及關(guān)節(jié)病變^[7]。根據(jù) 2016 年的一項研究，早期類風濕病患者的骨質(zhì)疏松、骨量減少的發(fā)生率分別為14.89% 和 47.87%^[8]。而 Yoon J 等教授也在研究中表明，在早期類風濕病患者中，骨質(zhì)疏松發(fā)生率為52%，骨量減少率為39%^[9]。因此，早期類風濕病患者有更高的骨質(zhì)疏松發(fā)生風險。

類風濕性關(guān)節(jié)炎的骨質(zhì)疏松在炎癥局部更明顯

增生性滑膜是類風濕關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的主要原因之一^[5]?；なケＷo作用改變了軟骨表面的蛋白質(zhì)結(jié)合特性，降低了軟骨完整性^[5]。此外，由于關(guān)節(jié)軟骨本身的再生潛力有限^[5]，軟骨下骨因為持續(xù)的骨吸收，骨松質(zhì)遭到破壞而引起塌陷，在活動中也會進一步增加骨關(guān)節(jié)軟骨磨損的風險^[10]。

關(guān)節(jié)周圍局部骨丟失的發(fā)病機制是多因素發(fā)生作用的結(jié)果，包括骨小梁的數(shù)量減少、發(fā)炎的滑膜插入時皮質(zhì)骨變薄、促炎細胞因子的釋放等^[7]。其中，骨小梁減少是造成關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)減少的原因之一^[7]。在炎癥細胞因子的作用下，類風濕性關(guān)節(jié)炎患者的皮質(zhì)孔隙率會增加，導致骨小梁的大小和尺寸降低、皮質(zhì)骨變薄，從而造成骨密度降低^[7]，這就是所謂的類風濕引起骨質(zhì)疏松癥的「二次打擊」。

類風濕性關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松如何治療？

抗風濕治療

如果類風濕沒有控制好，關(guān)節(jié)持續(xù)腫痛，炎癥指標居高不下，那么無論怎么治療骨質(zhì)疏松癥，病因仍然無法得到解決。

在抗風濕治療中，選擇用藥方面要做到兼顧療效。根據(jù)《2018年中國類風濕性關(guān)節(jié)炎診療指南》，在目前針對類風濕性關(guān)節(jié)炎治療中，患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始傳統(tǒng)合成抗風濕藥（DMARDs）治療，該藥是國內(nèi)外指南共同認可的一線藥物^[1]。針對類風濕合并骨質(zhì)疏松癥，指南推薦首選甲氨蝶呤單用。存在甲氨蝶呤禁忌時，考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶^[1]。對于中高疾病活動度的類風濕性關(guān)節(jié)炎患者，建議在DMARDs 治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療以快速控制癥狀，不推薦單用或者長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素^[1]。

抗骨質(zhì)疏松治療

臨床上骨科醫(yī)生接診類風濕病患者時，除了要關(guān)注他們是否及時有效的進行抗風濕治療以及用藥劑量以外，還要關(guān)注骨量減少情況，進行有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物。在治療風濕病的同時，兼顧骨密度及骨質(zhì)量，控制骨折的發(fā)生風險。《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南 ( 2017)》通常首選使用具有較廣抗骨折譜的藥物(如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等)^[11]。需要注意的是，抗骨質(zhì)疏松藥物療程應(yīng)個體化,所有治療應(yīng)至少堅持 1 年,在最初 3~5 年治療期后,應(yīng)該全面評估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風險,包括骨折史、新出現(xiàn)的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉(zhuǎn)換生化指標水平等^[11]。

鈣劑及維生素 D 補充

類風濕性患者在長期治療過程中也有低鈣血癥的風險，低鈣血癥被認為是最常見的不良反應(yīng)之一^[12]，因此鈣和維生素 D 也被推薦聯(lián)合使用來預(yù)防低鈣血癥的發(fā)生發(fā)展^[12]。在抗風濕治療同時服用鈣劑和維生素D，對繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的風濕性關(guān)節(jié)炎患者的骨代謝和骨密度有保護作用^[12]。中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量每日鈣推薦量建議，18 歲以上人群每日推薦鈣攝入量為 800mg，50 歲以上人群每日推薦攝入量為1,000mg^[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，早期類風濕病患者應(yīng)用鈣劑?活性維生素 D 及骨吸收抑制劑后，其骨量流失的比例顯著降低^[12]?

考慮到慢性全身性炎癥狀態(tài)、糖皮質(zhì)激素等抗風濕藥物的服用以及身體活動量減少，都會導致類風濕患者骨密度降低的風險更高^[14]，在臨床上更要保證這類病人的鈣攝入量達到推薦量。

總結(jié)

綜上所述，類風濕病患者，無論是早期還是中后期，在去風濕科進行有針對的抗風濕治療以外，還要去骨科進行檢查。通過抗骨質(zhì)疏松藥（尤其是抑制骨吸收）以及鈣劑和維生素 D 的聯(lián)合使用，盡早防治骨質(zhì)疏松癥。

參考文獻（上下滑動）

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