中醫(yī)學(xué)苑

xyzych1988

暑溫是夏季感受暑熱之邪，初起的癥狀，以高熱、煩渴、汗多、脈洪大有力為主。特點是發(fā)病急驟，傳變迅速，易傷津耗氣，重則閉竅動風(fēng)，是一種暑熱季節(jié)里常見的疾病。

早在《內(nèi)經(jīng)》中就有暑病的簡要論述，指出：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，后夏至日為病暑”，“因于暑汗，煩則喘喝，靜則多言”，這為暑病診治奠定了基礎(chǔ)。朱丹溪以冒暑、中暑、傷暑分暑病的輕重虛實。張潔古以靜而得之為中暑，動而得之為中熱，中暑為陰證，中熱為陽證。張介賓以夏月受寒者為陰暑，夏月受熱者為陽暑。吳鞠通提出了暑溫的病名。并創(chuàng)立了一系列治療暑溫的有效方劑，使暑溫的診治日趨完備。

        根據(jù)暑溫的發(fā)病季節(jié)、臨床表現(xiàn)和傳變特點，大致可包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的傳染病，如流行性乙型腦炎，以及夏季的感冒、中暑等，這些疾病均可參考暑溫的辨證論治。

        暑為火熱之邪，其性酷烈，傳變最速，侵犯人體一般不見衛(wèi)分之證，即可直接見氣分熾熱之象，故有“夏暑發(fā)自陽明”之說。雖然初起可以不見衛(wèi)分證，但本病絕不是伏邪致病。

暑為陽邪，其性開泄，最易致汗出傷津耗氣。同時，暑為火邪，心在五行屬火，同氣相求，故暑邪易入心經(jīng)，阻閉心竅。暑為熱之極，熱極則筋脈受灼，故易引動肝風(fēng)，成為暑癇之病。

        暑溫后期，多數(shù)患者隨著邪解熱退，津氣漸復(fù)而痊愈。但在病程之中，?？沙霈F(xiàn)昏痙等危重癥狀，若失治、誤治，常常因痰熱留于包絡(luò)，機竅不利，日久不能解除，而產(chǎn)生癡呆、失語、耳聾、行動不利等后遺癥。

暑溫的辨治

暑溫是感受暑熱邪氣導(dǎo)致的疾病，清暑泄熱是本病的基本治療方法。暑熱挾濕則當(dāng)清暑祛濕為主；若暑熱而兼外寒者，則在治暑的基礎(chǔ)上，兼解外受之寒邪；因天熱受暑，而過度恣食寒飲者，一定要先祛其寒閉，再行解暑；暑熱傷氣，津液不足者，當(dāng)益氣生津；如屬暑熱竅閉，或?qū)е聞语L(fēng)者，當(dāng)以清心豁痰開竅，涼肝熄風(fēng)定抽。

暑熱中受，初起最常見之候主要在陽明氣分，表現(xiàn)為氣分熾熱之證。臨床見癥為壯熱心煩，頭暈脹痛，面赤氣粗，大渴引飲，遍體汗出，舌苔黃燥，脈象洪數(shù)，甚則氣促作喘，汗出形寒，脈似洪而按之無力，舌胖淡潤。

陽明無形氣熱熾盛，故表現(xiàn)為壯熱、煩渴、汗多、脈洪大而數(shù)，這與風(fēng)溫邪在陽明之氣分熱盛不同。由于暑性酷熱，傷津耗氣，故發(fā)病之后，熱耗氣分，很快可出現(xiàn)陽虛之汗出形寒，氣出粗促，面色暗淡，疲乏無力。脈象由洪滑大有力而逐漸轉(zhuǎn)為洪虛無力，按之似芤，沉取若無。凡見此等癥，即說明暑傷元氣，暑入陽明。暑熱傷津耗氣，故形寒而四肢不溫。治法當(dāng)以清暑泄熱，或兼益氣生津。

白虎湯方（《溫病條辨》）：生石膏30克（研）、知母15克、生甘草9克、白粳米一合。水八杯，煮取三杯，分溫三服，病退減后服，不知，再作服。

本證雖見氣分里熱熾盛，但畢竟是無形之熱彌漫，其邪熱向外，以達表為順，故以辛寒之劑，因勢利導(dǎo)，引邪外達，清氣分之熱盛。方中用生石膏微辛大寒，清泄氣熱，達熱出表；配知母清熱養(yǎng)陰；生甘草以泄火解毒；粳米保津液以養(yǎng)胃氣。四藥合用，共奏清熱生津之效，為治陽明無形氣熱之主方。吳鞠通在《溫病條辨》中指出：“白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也；常須識此，勿令誤也”，這說明，此方必須熱盛氣壯之時用之。若脈弦細，則是陰之不足，要以顧陰為主，不可清氣。脈沉者為在里，在里時多為不足；不渴者，不是陽明熱盛，汗不出，不是陽明熱盛，均不可用白虎湯。

作者認(rèn)為，在運用白虎湯時，一定要分清是否熱在陽明。早期可能熱盛，如高熱、大汗出，必然消耗氣分及津液，脈若洪滑大而力稍弱時，即可方中加用沙參30克。如病人體弱，或年歲稍高，汗出略多，脈象雖洪但力弱時，可在加沙參同時。加入太子參10克。若舌潤、脈已下垂甚至沉位，當(dāng)用黨參以益其氣。均根據(jù)當(dāng)時情況，酌情增量。

暑溫兼濕之證不同于純受暑熱之邪所致的暑溫本證。其所感之邪為熱與濕兩種不同的邪氣。所見之證既有暑熱的表現(xiàn)，又有濕邪的特征，這是暑溫兼濕的特殊性。但本證畢竟發(fā)生于暑溫之中，故以暑熱癥狀為主，這與濕溫初起以濕為主是截然不同的。

（1）暑濕阻中：暑溫兼濕，困阻中陽，脾胃運化失靈，最易發(fā)為本病。濕阻太陰，脾胃受遏，陽明之熱又重，故見大熱、大渴、有汗、脈洪大而濡軟力弱。自覺乏力，胸中滿悶，四肢無力，舌紅苔黃厚而膩。說明氣分熱盛，而兼濕阻。治療必須在清氣熱的基礎(chǔ)上，加用化濕醒脾之品?？捎冒谆⒓由n術(shù)湯加味。

處方：生石膏15克、知母6克、甘草6克、粳米20克、蒼術(shù)10克、藿香10克（后下）、佩蘭葉10克（后下）。

本病以陽明暑熱為主，太陰脾濕次之，故治療以白虎湯辛寒清陽明里熱，因脈濡、乏力、胸悶、四肢酸軟、舌苔黃膩厚，為濕邪之候，必須加蒼術(shù)以苦辛溫，開郁以化濕邪；藿香以解暑祛濕，疏和表分；佩蘭辛香芳化以祛暑邪。

（2）暑濕蘊郁，互阻不化：暑熱挾濕，蘊郁不化，彌漫三焦，其邪不在一臟一腑，而是彌漫上、中、下三焦。暑熱上蒸，則身熱面赤。熱蒸濕動，上蒙清竅，則耳聾失聰。濕阻上焦，氣機不宣，故胸悶氣促而呼吸不暢。熱郁不解迫肺灼傷肺絡(luò)，則咳痰帶血。中焦氣機阻遏則脘腹作脹，痞滿不舒。脾濕不運，則大便溏薄。水注腸間，故下利稀水。熱灼津液，則小便短赤。熱灼濕阻，故口雖干渴而不多飲。舌紅、苔黃滑膩，脈象沉濡而力弱，全是暑熱夾濕之象。治療當(dāng)以清暑利濕，宣暢三焦?？煞氯瘻ā稖夭l辨》方）。

處方：飛滑石9克、生石膏15克、寒水石15克、杏仁9克、竹茹6克、銀花9克、金汁一酒杯（沖）、白通草6克。水五杯，煮成二杯，分兩次溫服。

暑濕蔓延三焦，故須清利三焦暑濕。然縱觀本證，以暑濕蘊于上焦為重，肺氣因之郁阻，故治宜宣肺為主。肺主一身之氣，肺氣宣則氣機暢。三焦通故濕有去路，濕祛則熱自減。肺主宣發(fā)，外合皮毛，肺氣宣，表氣通，腠理開，濕邪可從表而外解。肺為水之上源，肺氣宣，水道通調(diào)，三焦利膀胱氣機漸化，水濕下行，從小便而祛。開肺氣正是“啟上閘，開支河，導(dǎo)水勢下行”之法，故治濕必須開肺氣，利三焦。

三石湯以生石膏辛寒入肺胃二經(jīng)，用量不可重，清宣上中二焦之熱；寒水石性寒，由肺直達肛門，清化濕熱，通利三焦，導(dǎo)邪從陽明大腸而解；飛滑石由肺直走膀胱，清利濕熱，導(dǎo)邪熱從小便而去；金汁（古人常用）、銀花內(nèi)清外透，解暑熱而暢氣；杏仁辛苦微溫，宣利肺氣，通調(diào)水道，分消濕熱以暢三焦；通草利濕清熱；竹茹溫膽以泄膽火，有助于氣機通暢之能。諸藥合用，本方以治肺為主，兼顧三焦，可分消暑濕彌漫之邪。

（3）暑濕內(nèi)蘊，寒涼外束：夏月天暑地濕，暑濕內(nèi)蘊，因熱貪涼，起居不慎，或露宿乘涼，或暑受雨淋，寒邪外襲，致使暑濕為寒邪所遏而發(fā)病。因暴寒外束，衛(wèi)氣郁閉，玄府閉塞，故形寒發(fā)熱，周身拘急而無汗。頭為諸陽之會，清陽為寒涼所遏，經(jīng)絡(luò)不通，故頭痛較重。暑熱內(nèi)熾傷津，故心煩口渴，小便短赤。濕邪內(nèi)蘊，阻遏氣機，故胸脘痞悶。苔膩脈滑數(shù)均為濕熱內(nèi)蘊之征。本病主要癥狀為：高燒，惡寒，周身酸痛，頭痛，無汗，胸脘堵滿，胃不思納。治療可用辛香宣化兼以祛濕，如新加香薷飲（《溫病條辨》）。

新加香薷飲：香薷6克、銀花9克、鮮扁豆花9克、厚樸6克、連翹6克。水五杯，煮取二杯。先服一杯，得汗止后服；不汗再服酌情增量。

本證內(nèi)有暑濕，外感寒邪，故宜外散寒邪，內(nèi)祛暑濕。方中主要用香薷之辛溫，疏表散寒，宣通衛(wèi)氣，有辛散寒邪，既溫以祛寒，又辛以解表發(fā)汗，并有利暑熱外透，古人謂香薷草乃夏季之麻黃也；銀花、連翹清輕宣透，滌暑泄熱；厚樸、鮮扁豆花燥濕和中，理氣開痞。諸藥相伍，共奏疏表、散寒、發(fā)汗、滌暑、化濕之效，故暑季寒束用之甚當(dāng)。

暑溫開始即壯熱汗出，消耗陰津，俟壯熱漸退，余邪久羈，深入少陰心腎，導(dǎo)致心腎陰虛。水不濟火，心陰不足，心火獨亢，故心煩躁擾。暑傷腎液，陰津大傷，無以上承，故消渴不已。心腎陰虧，營血津傷，故舌質(zhì)紅絳。苔黃燥為陰傷余邪未凈之象。脈象細小弦數(shù)，亦是陰虛內(nèi)熱之候。治療當(dāng)以滋陰清熱方法。方用連梅湯（《溫病條辨》）。

處方：黃連6克、烏梅9克、麥冬9克、生地黃9克、阿膠6克（烊化）。水五杯，煮取二杯，分兩次服。脈虛大者，氣分不足，可于方中加沙參24克；若虛大而濡軟，汗出較多時，再加太子參15克；若脈虛大無力，按之似芤者，急加黨參15克；若虛大芤而汗出如油，兩目無神者，可急給獨參湯冷服。

暑溫后期，過傷陰液，腎水虧乏，心火獨亢，水不濟火，故消渴引飲。開始癥狀為先汗出傷津，津虧水不濟火，脈象從洪滑逐漸為細小弦數(shù)。舌瘦尖紅干裂無液，面色干黑、暗、濁，兩目無神，故急當(dāng)滋陰清熱并舉，泄南補北共施。用連梅湯頻頻飲之，酌情增量，每小時需飲1～2杯。

本方在黃連阿膠湯的基礎(chǔ)上化裁而成。方中以黃連入心而清心瀉火，斷其傷陰之源；生地、麥冬、阿膠，滋陰養(yǎng)液以補心腎之陰；烏梅味酸而生津，補肝而斂汗，善解虛熱之消渴。諸藥配合，補泄并施，使陰復(fù)而熱清，故心煩消渴即可自愈。

附酸梅湯方：烏梅20克、白糖30克。先煎烏梅半小時，取出加糖，俟涼飲用，可徐徐飲之。此既可生津解渴，又可斂汗而固氣，為解暑清涼飲。不可一次量多，防其寒凝。

暑熱汗出過多，陰津早傷，陰不足則肝失涵養(yǎng)，肝陰虛則陽必亢，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)故抽搐時作。暑熱高燒，最易動風(fēng)，四肢抽搐，甚則角弓反張，牙關(guān)緊閉，神志不清，喉中痰鳴，脈弦細而數(shù)。在臨床上，俗謂之“暑風(fēng)”。其癥狀表現(xiàn)與春溫之肝熱動風(fēng)基本相同，只是來勢更猛而已。在治療時，可用涼肝熄風(fēng)方法。方用羚羊鉤藤湯加味。

處方：羚羊角粉3克（另服）、佩蘭10克、桑葉10克、生地10克、鉤藤10克（后下）、菊花10克、白芍10克，竹茹6克、木瓜10克、晚蠶砂10克。

原方加佩蘭以芳香疏解清其暑邪，疏衛(wèi)以折其熱，木瓜入肝味酸，能柔筋以定抽，調(diào)肝以緩?fù)?；蠶砂泄熱化濁，木瓜與蠶砂二味合用有定抽熄風(fēng)之良效；桑葉、菊花疏風(fēng)清熱；鉤藤定抽兼泄肝熱；羚羊角為清肝熱、定抽搐之良藥，一般用粉劑0.5～1克。