2014年，日本胃腸內窺鏡學會(Japan Gastroenterological endsociety，JGES)與日本結直腸癌學會、日本肛腸病學學會、日本胃腸病學學會合作，編制了《結腸內鏡黏膜下剝離/內鏡黏膜切除指南》。第一版于5年前出版。基于最新的知識和證據(jù)，2019年發(fā)布了該指南的第二版。

介紹

目前，各種內鏡下治療結直腸腫瘤的技術是可行的。無論腫瘤大小，早期結直腸癌都需要整塊切除，但其ESD技術仍比上消化道ESD困難。在上皮性結直腸腫瘤中，可以內鏡治療的，除了早期的癌外，還有大量被認為是癌前病變的腺瘤樣病變。因此，術前對病變進行準確、定性的診斷，在此基礎上選擇合適的治療方法是至關重要的。

適用于內鏡或手術治療

基本原則

對于早期診斷為結直腸癌的患者，建議進行內鏡或手術治療。根據(jù)既往研究，經(jīng)手術治療，1期結腸癌和直腸癌的5年生存率分別為94%和95%。根據(jù)日本多機構大腸癌登記，外科術后結腸癌和直腸癌5年生存率分別為91.6%和88.5%（0期），90.7%和89.4%（1期）。然而，內鏡下切除術后粘膜內癌(Tis) 5年生存率為100%，粘膜下浸潤癌(T1) 5年生存率為96.0%。

老年患者的內鏡治療必須慎重考慮，因老年患者常有多種伴隨疾病，內鏡治療相關并發(fā)癥發(fā)生率很高。對于高齡患者，內鏡治療應僅在預期獲益可能大于切除相關并發(fā)癥風險的情況下進行，同時考慮患者的平均預期壽命、伴隨疾病情況和生理年齡。

在進行內鏡治療時，必須對患者的伴隨疾病和用藥情況進行徹底的評估。特別是，當患者服用抗栓藥物(抗凝藥或抗血小板藥物)時，應評估出血和心腦血管事件這兩種風險之后，決定病人是否應該繼續(xù)服藥。如果建議停藥，必須仔細評估停藥和恢復服藥的最佳時間。血栓栓塞的風險因患者基礎疾病的狀態(tài)、人工瓣膜或支架的類型和放置時間的不同而不同。出血的風險因內鏡檢查和治療的類型不同而不同。ESD和EMR都被認為有較高的出血風險。

一般來說，進行內鏡治療必須獲得患者的書面知情同意(IC)。IC表必須包含下列事項:(一)疾病名稱和病情;(二)推薦內鏡治療的理由;(三)將要進行的手術的實際細節(jié);(四)預期的結果;(v)預測的風險;(六)替代內鏡治療的替代方法及其比較資料;(七)不進行內鏡治療的預后。當與患者難以充分溝通時，必須從合適的家屬代表處獲得知情同意。關于在內鏡治療過程中鎮(zhèn)靜藥物的使用，最好獲得IC，并在書面文件中充分說明預期的效果和并發(fā)癥的風險。

適用于內鏡治療

非惡性腫瘤

≥6mm腺瘤及≤5mm的淺表凹陷型病變(0-IIc型)均建議切除。位于遠端結腸≤5mm的典型增生性息肉，也許可不治療(推薦強度：強，證據(jù)水平：弱)。≤5mm的隆起型和淺表隆起型病變的癌變率較低，極不可能發(fā)展為T1 (SM)癌。> 6mm病變的T1 （SM）癌變率隨著病變大小的增加而增加。

雖然腺瘤本身是良性的，但切除它們有望預防結直腸癌的發(fā)生。但對于≤5mm的小病灶未得到治療的情況下，其癌變率及預后仍無明確證據(jù)。對于≤5mm的隆起型和表淺隆起型腺瘤可能不需要積極治療。而淺表凹陷型病變≤5mm時仍有一定的癌變率和一定的SM浸潤率，應予以切除。大多數(shù)結直腸腫瘤是腺瘤，可通過EMR或分片EMR治愈。

根據(jù)遺傳學-分子病理學分析，某些結直腸癌可能是通過所謂的鋸齒狀通路從鋸齒狀病變發(fā)展而來。然而，鋸齒狀病變的自然史和癌變率還沒有被充分闡明。據(jù)報道，無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉(SSA/P)患者患大腸癌的風險很高，尤其是鋸齒狀息肉綜合征患者。報道的惡性腫瘤的鋸齒狀病變大多≥10mm，但直徑5- 10mm的少見。根據(jù)之前的研究，所有SSA/P中，Tis和SM (T1)癌分別僅占0.7%和0.2%，這些病變的平均大小為18mm。在西方，指南建議切除脾曲以近端的任何鋸齒狀病變，而直腸乙狀結腸的典型增生性病變可以不切除。然而，現(xiàn)有的證據(jù)可能不足以支持這一建議。在日本，不同的機構對鋸齒狀病變的管理策略不同。

西方指南建議，發(fā)現(xiàn)的任何腫瘤性息肉都應切除，目的是延長下一次結腸鏡檢查前的時間。在日本，切除的適應癥是通過圖像增強結腸鏡（色素內鏡和放大內鏡）對息肉特征的仔細觀察。

惡性腫瘤

在早期結直腸癌(Tis/T1)中，根據(jù)病變的大小和位置，淋巴結轉移的可能性有限，可以整塊切除的病變被推薦用于內鏡治療，因為這種情況是可以治愈的。明顯的臨床T1b癌建議手術治療(推薦強度：強，證據(jù)水平：弱)。

在內鏡治療中，ESD是最適合整塊切除的方法，特別是對于較大的病變。分片EMR可能使浸潤深度的病理診斷和切除邊界的確定變得困難。必須盡量減少切除腫瘤碎塊的數(shù)目，且懷疑有癌的區(qū)域（可在治療前通過放大內鏡觀察）不應被分片切除。局部復發(fā)率隨腫瘤體積增大和切除的腫瘤碎塊的數(shù)目增多而增加。

側向發(fā)育型腫瘤(LST)分為顆粒型(LST-G)和非顆粒型(LST-NG)。在LST-NG中，偽凹陷型(PD)為Ⅱc Ⅱa或Ⅱa Ⅱc,與多灶浸潤有關，其病灶往往難以預測，且常與纖維化相關。因此，在某些情況下，EMR并不適合LST-NG (PD)?？紤]到LST-NG (PD)深部SM浸潤的可能性較大，應慎重考慮病變是否適合外科手術或內鏡治療。為了確定LST的ESD或EMR的指征，基于LST的亞型(圖1)和放大觀察的pit分型診斷的整體判斷是有用的。使用ESD技術評估病變的細節(jié)見表2。

術前診斷

腺瘤與腺癌的區(qū)別

在進行結直腸ESD或EMR之前，區(qū)分腺瘤和腺癌以確定病變的良惡性，并確定病變的邊界。在大腸中，除了早期無腺瘤成分的癌外，常能發(fā)現(xiàn)腺瘤和“腺瘤內/伴癌”的病變。

通過圖像增強內鏡和放大觀察，可以準確區(qū)分腺瘤和腺癌(推薦強度：弱；證據(jù)水平：強)。為了區(qū)分腺瘤和腺癌，病變顏色、表面不均勻、存在凹陷、皺褶聚集必須通過常規(guī)內鏡觀察和色素內鏡觀察來確定。目前,放大觀察(pit分型診斷)使用染料噴灑(靛胭脂、結晶紫等)和圖像增強技術(如NBI和BLI)可通過觀察精細表面結構(表面模式)和微血管來診斷病變性質。根據(jù)以往的研究，標準觀察，包括色素內鏡的放大觀察，鑒別腫瘤與非腫瘤病變的診斷準確率約為80%，pit分型觀察為96%-98%，使用NBI和BLI的放大觀察為95%。pit分型觀察腺瘤和癌之間的鑒別準確率為70%-90%，與NBI相似。

在國際上，NICE 分類和JNET分類是統(tǒng)一的。細胞內鏡和共聚焦激光顯微內鏡技術可觀察活體達到細胞水平，有極高的診斷準確性，但這些方法的使用還不普遍。因此，內鏡診斷已經(jīng)達到接近組織病理學診斷水平的證據(jù)，在內鏡設備的進步中得到了很好的證明。

SSA/P和TSA在過去被認為是非腫瘤性的鋸齒狀病變，而現(xiàn)在被認為是癌前病變。圖像增強/放大內鏡診斷在定性診斷此類病變很有用。原則上不應用活檢進行定性診斷(推薦強度：弱；證據(jù)水平：弱)。對于淺表型病變，由于活檢作為術前診斷可能導致SM層纖維化，導致非抬舉征陽性，后續(xù)內鏡治療將會變得困難。對于大的病變，如LST-G，在一些病例中是“腺瘤中的癌”，單一的活檢可能不能作為定性診斷的準確結果。因此，基于圖像增強/放大的內鏡下觀察的診斷作為光學活檢(通過內鏡影像進行組織學診斷，而非活檢)是更有效的。

浸潤深度診斷

對于早期結直腸癌，內鏡治療前需評估SM的浸潤程度(推薦強度：強，證據(jù)水平：強)，血管浸潤和淋巴結轉移的風險因癌的SM浸潤深度不同而不同。對于深部浸潤的T1 (SM)癌，內鏡治療中不完全切除的風險較高。此外，為了對內鏡下切除的標本進行準確的病理評價，在整個病變中指出SM浸潤的部位是很重要的。

在診斷浸潤深度時，如果在常規(guī)內鏡或色素內鏡觀察中發(fā)現(xiàn)深凹陷、膨脹性外觀、SM樣腫瘤邊緣或延展欠佳，判斷深部SM浸潤的準確率為70-80%。在染色 放大內鏡下觀察pit分型診斷中，如果觀察到VN型pit結構，準確率可達90%左右。隆起型病變的診斷準確率略低于淺表型病變。

此外，利用NBI進行NICE分類和JNET分類的診斷效果相似。

超聲內鏡檢查的準確率約為80%。這些診斷方法各有利弊。由于病變的大體類型和生長方式不同，診斷的準確性也不同，因此應根據(jù)情況選擇合適的診斷方法。

技術

ESD和EMR的定義

美國的“水下EMR”，在日本主要用于小的結直腸腺瘤。水下EMR技術是在水中套切病變而無需向SM層注入任何液體;在這些指南中，它還未歸類為EMR。

幾種ESD：狹義的ESD、預切開EMR、混合ESD，指南使用了上述的術語。

在ESD和EMR之間進行選擇

對于早期結直腸癌的內鏡治療，整體切除是最理想的(推薦強度：強，證據(jù)水平：中)。然而，對于某些腺瘤和“腺瘤中的癌”病變，在適當?shù)那闆r下，分片EMR是允許的，但治療前應謹慎地進行放大內鏡觀察，癌區(qū)域不能被分片切除。在進行分片EMR時，利用放大內鏡對病灶邊緣及潰瘍基底切除后的觀察，有助于降低局部殘留/復發(fā)率。治療后約6個月隨訪結腸鏡檢查。

T1 (SM)癌的發(fā)生頻率隨腫瘤大小的增加而增加。多片切除使腫瘤的病理重建具有挑戰(zhàn)性，組織學評價也較困難，局部殘留/復發(fā)率較高。對于超過結腸腸腔半周的大病變，應避免分片EMR, 且ESD應由熟練的內鏡醫(yī)師進行。只有在無法進行ESD時，才考慮外科手術作為替代治療。

ESD的各種設備（ESD刀、裝置、透明帽、局部注射劑如透明質酸鈉、二氧化碳泵和內鏡止血夾）可用來預防和治療穿孔等不良事件，并需確保有適當?shù)淖≡汉屯饪浦委熢O施。

非抬舉征陽性病變的內鏡治療

雖然大多數(shù)非抬舉征陽性的病變是T1癌，但也可能是粘膜腫瘤(腺瘤或粘膜內癌)。因此，如果內鏡下判斷病變?yōu)檎衬つ[瘤，ESD/EMR是合適的(推薦強度：弱；證據(jù)水平：中)。

對于非抬舉征陽性、殘留/復發(fā)的粘膜病變，ESD可切除那些EMR切除困難、需要整塊切除的病變(特別是懷疑為早期癌和LST-NG的病變)。一項多中心研究顯示，常規(guī)內鏡觀察對深部SM浸潤性癌的診斷敏感性優(yōu)于非抬舉征(84.6% vs 61.5%)。結直腸腫瘤偶爾由于蠕動或活檢引起的纖維化而顯示陽性非抬舉征，盡管這些病變通常是粘膜型的。因此，在內鏡治療腫瘤病變之前，術前應通過放大內鏡觀察仔細做出內鏡診斷。一旦被診斷為癌，應通過放大內鏡診斷浸潤深度，避免活檢。

進行結直腸ESD的內鏡醫(yī)師應在日本胃腸病學學會(JGES)注冊，或具備與日本注冊內鏡醫(yī)師相似的技能。僅僅熟悉食管和胃粘膜剝離術可能是不夠的。內鏡醫(yī)師的最低要求如下:(1)對大腸的解剖特征有充分的了解;(二)具備實施插入技術的技能，使結直腸內鏡能夠在盡可能短的距離內順利、準確地進入盲腸;熟悉息肉切除、EMR、止血、夾閉等基本技術。胃ESD經(jīng)驗對結直腸ESD的準備有一定的幫助。如果內鏡醫(yī)師的經(jīng)驗僅限于結直腸檢查，則結直腸ESD應在使用活體或離體豬胃或結腸進行足夠的ESD培訓后進行。

操作的并發(fā)癥

結腸鏡治療的主要并發(fā)癥是穿孔和出血。在x射線檢查中不一定能發(fā)現(xiàn)游離空氣的存在。出血有不同的定義，如血紅蛋白減少2 mg/dL或達到輸血的要求。然而，這些定義還沒有建立在確鑿證據(jù)的基礎上。關于這些并發(fā)癥的發(fā)生率，根據(jù)最近的文獻報道，內鏡下切除息肉、EMR和ESD的穿孔率分別為0%、0-0.8%和2.0-10.7%(表3)。

穿孔的管理

由于結腸壁比胃壁薄，因此術中結腸穿孔的風險比胃高。在手術前，需要充分的腸道準備，以備穿孔后的處理。當在手術過程中發(fā)生穿孔時，無論位置如何，都應盡可能進行夾閉(推薦強度：強，證據(jù)水平：弱)。應創(chuàng)造足夠的操作空間進行夾閉，因為夾子經(jīng)常會影響后續(xù)SM剝離。當穿孔完全閉合時，通常可以通過靜脈注射抗生素和禁食來避免急診手術。CT發(fā)現(xiàn)穿孔后腹腔內游離氣體的存在不能用來指導是否決定緊急手術。必須與外科醫(yī)生合作，通過仔細檢查腹部癥狀和實驗室數(shù)據(jù)來決定緊急手術的時機。然而，在穿孔閉合不完全的情況下，由于這種情況下發(fā)生腹膜炎的風險極高，應盡快進行急診手術。

在腹膜反折以下的直腸病變中，由于解剖特征，不會穿孔至腹腔內;然而，可穿透至后腹膜，因此，可能發(fā)生縱隔氣腫或皮下氣腫。

出血的管理

對于內鏡切除術相關的出血，適當?shù)姆椒ㄊ菉A閉或電凝止血。在小血管輕微出血的情況下，在EMR過程中用圈套器尖端接觸電凝止血，或在ESD過程中用刀頭端接觸電凝止血，或用止血鉗止血。在大血管或動脈嚴重出血的情況下，止血鉗是必不可少的。為避免熱損傷引起的遲發(fā)性穿孔，應用止血鉗準確夾取出血點，盡量減少電凝的使用。需要夾閉止血的大出血很少發(fā)生在結腸;在ESD過程中要謹慎使用止血夾，可能會干擾后續(xù)的操作。

內鏡治療前后的圍手術期護理

內鏡治療后的圍手術期護理應注意遲發(fā)性穿孔、遲發(fā)性出血，必要時住院治療(推薦強度：弱；證據(jù)水平：弱)。ESD/EMR的臨床實踐應考慮圍手術期管理，包括住院時間。對于使用抗血栓藥物的患者，如果需要進行ESD/EMR，請參考JGES10發(fā)布的《抗血栓治療患者胃腸鏡檢查指南》以及修訂后的指南。

抗血栓藥物

上述指南根據(jù)血栓栓塞的預測風險將ESD/EMR患者分為高危組和低危組。抗血栓藥物在ESD/EMR-前/后過程中的處理方式取決于患者血栓栓塞的風險，有關詳細信息，請參閱已發(fā)表的JGES指南。

1. 在服用抗血栓藥物(阿司匹林、噻諾吡啶)的患者中，應謹慎進行ESD/EMR手術，手術應推遲到抗血栓藥物可以停用或建議用阿司匹林或西洛他唑替代。

2. 聯(lián)合使用華法林和抗血小板藥物的患者，如果凝血酶原時間-國際化標準比(PT-INR)在控制水平之內，可不停用華法林或用直接口服抗凝藥物（DOAC）暫時替代華法林后進行ESD/EMR操作。

3. DOAC由于其作用時間極短，可在EMR/ESD當天停用。

4. 擬進行EMR/ESD且在服用DOAC和抗血小板藥物的患者可在EMR/ESD當天停用DOAC的情況下進行，抗血小板藥物可替換為阿司匹林或西洛他唑。

在停用抗血栓藥物后，內窺鏡檢查證實止血后可再次給予該藥。在恢復使用抗血栓藥物后，應仔細觀察是否有術后出血。

在EMR/ESD過程中，考慮停止或繼續(xù)使用抗血栓藥物的風險和獲益在臨床上是很重要的。與胃ESD相比，大腸EMR/ESD延遲性出血的風險更低且不致命。

腸道準備

在確認無消化道狹窄后，在結腸鏡檢查前一晚的就寢時間進行飲食準備和服用瀉藥。結腸鏡檢查當天，給予2-3 L腸灌洗液或分次服用瀉藥(前一天2 L，當天1 L)。

在術前用藥和鎮(zhèn)靜方面，由于腸道蠕動可能妨礙治療，如果可能，在確認無禁忌癥(青光眼、前列腺肥大、心律失常)后注射(靜脈注射或肌肉注射)解痙劑（東莨菪堿，解痙靈）。鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的使用取決于內鏡醫(yī)師的判斷和病人的意愿。過敏性休克的發(fā)生雖不常見，但應引起高度重視。然而，在結直腸ESD/EMR中應避免過度鎮(zhèn)靜，因為常需要改變體位。通過注入二氧化碳可以減少腹脹，從而減少鎮(zhèn)靜劑的用量。

術中管理

當需要采用鎮(zhèn)靜和計劃長時間手術時，術中應監(jiān)測氧濃度、心電圖和血壓。

術后管理

在日本，對于小于2cm的病變，可以對門診患者進行EMR。相反，對于直徑為>2 cm的病變，EMR和ESD應在患者住院后進行。然而，這些指南并沒有提供關于內鏡手術后住院時間和進食時間的建議。在確認沒有炎癥反應(如血清CRP水平、腹痛和發(fā)熱)后進餐，同時觀察是否有遲發(fā)性穿孔和出血。住院時間和禁食時間都應根據(jù)具體情況加以考慮。

息肉切除術后電凝綜合征

即使在沒有穿孔的情況下，如果肌層破裂或電凝損傷，也可能發(fā)生腹痛或發(fā)熱。腹痛和發(fā)熱可能是由腹膜的炎癥引起的，即使在沒有繼發(fā)穿孔的情況下，偶爾也會在電凝后發(fā)生。雖然大多數(shù)患者一般可以保守治療，但重要的是要采取謹慎的措施，如延長禁食期，同時考慮遲發(fā)性穿孔的可能性。

遲發(fā)性穿孔

遲發(fā)性穿孔是在ESD/EMR后一段時間內發(fā)生的腸穿孔(即腸穿孔是指腸鏡在ESD/EMR完成后退出，但未發(fā)生穿孔)。遲發(fā)性穿孔的診斷依據(jù)是腹痛、腹部表現(xiàn)、發(fā)熱和炎癥反應。大多數(shù)遲發(fā)性穿孔發(fā)生在ESD/EMR術后14小時內。然而，大約三分之一的遲發(fā)性穿孔病例在術后24小時得到證實。單純的x線成像無法檢測到的游離氣體，在腹部CT上偶爾能檢測到。因此，如懷疑有遲發(fā)性穿孔，應進行腹部CT檢查。必須請外科醫(yī)生進行緊急手術，這對遲發(fā)性穿孔很重要。EMR的遲發(fā)性穿孔發(fā)生率為0%(未見報道)，ESD的遲發(fā)性穿孔發(fā)生率為0.1-0.4%(提示遲發(fā)性穿孔很少發(fā)生)。

顯著遲發(fā)性出血

遲發(fā)性出血是指內鏡治療后一段時間內血紅蛋白下降>2 g/dL或證實有明顯出血。明顯的延遲性出血不包括少量出血，如糞便中有微量血液。遲發(fā)性出血的發(fā)生率EMR為1.4-1.7%，ESD為1.5-2.8%。遲發(fā)性出血主要發(fā)生在ESD/EMR術后2-7天，而在ESD/EMR術后10天內出現(xiàn)出血可視為遲發(fā)性出血。

美國最近的一項多中心隨機試驗發(fā)現(xiàn)，在切除大腸息肉后預防性放置止血夾并不影響內鏡切除后大出血的發(fā)生率。預防性夾閉應用于高危病變的有效性必須通過高質量的前瞻性研究進一步評估。既往研究報道，服用抗凝藥物的患者組較未服用抗凝藥物組在息肉切除后的遲發(fā)性出血發(fā)生率明顯升高(2.6% vs 0.2% [P = 0.005])。

Fournier’s syndrome(暴發(fā)性壞死性筋膜炎)

在腹膜反折以下的病變，由于解剖特征，不會穿孔至腹腔內;然而，可穿透至后腹膜，因此，可能發(fā)生縱隔氣腫或皮下氣腫。此外，暴發(fā)性壞死性筋膜炎(Fournier’s syndrome)的可能性是不能排除的，雖然這種情況極為罕見，然而，當其發(fā)生時，會引起敗血癥和彌漫性血管內凝血，據(jù)報道，相關死亡率為20-40%。因此，需要廣譜抗生素和立即外科手術治療。

可治愈性的評估

放大內鏡下觀察是評價局部復發(fā)最重要的方法?？芍斡允歉鶕?jù)切除標本的腫瘤邊緣來評估的，而最終診斷要考慮的危險因素是淋巴結/遠處轉移。除了最終診斷外，確定切除標本的病理診斷也至關重要。

腺瘤

腺瘤(管狀、管狀絨毛狀、絨毛狀和鋸齒狀腺瘤)被定義為良性腫瘤。因此，除非在切緣有殘留的病灶，否則完全切除是可能的。

Tis (M)癌

至于結直腸腫瘤，Tis(M)癌一般不轉移到淋巴結或其他器官，可通過內鏡下整塊完整切除達到根治。然而，在腫瘤側切緣陽性或分片切除的病例中，有局部復發(fā)的報告(表4)。這些病例僅在內鏡下被評估為局部治愈。

T1 (SM)癌

當內鏡治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)pT1 (SM)癌時，應根據(jù)2019年日本結直腸癌協(xié)會(JSCCR)結直腸癌治療指南確定后續(xù)治療。對于內鏡不完全切除的腫瘤深部切緣陽性的病灶，應追加外科手術治療(強烈建議)。在完整內鏡下切除的病例中，組織學分析符合以下條件時，可以判斷pT1 (SM)癌已經(jīng)根治:(i)垂直腫瘤邊緣陰性(組織學完整切除);(ii)乳頭狀腺癌或管狀腺癌;(iii)SM浸潤深度<1000um;(iv)無血管浸潤;(v)腫瘤出芽1級(低級別)。在這些病例中，建議仔細觀察，因為復發(fā)的幾率極低(推薦強度：弱；證據(jù)水平：中)。

如果遇到這五種條件之一，應綜合評估病變的淋巴結轉移率和患者的背景（即年齡，同時存在的疾病，體力活動，意愿及術后生活質量，包括人工肛門重建等因素），并考慮追加手術切除的適應癥(低推薦)。不強制追加外科手術切除。應對這些情況進行綜合評估，并相應地選擇隨訪或追加外科手術切除等治療。

T1癌追加手術切除

根據(jù)日本結直腸癌學會(JSCCR)的“pT1b型SM癌轉移危險因素的分層(SM浸潤大于1000um)”研究，只有SM浸潤深度不符合根治標準且未發(fā)現(xiàn)其他轉移危險因素的病例，其淋巴結轉移發(fā)生率為1.4%。必須仔細考慮患者的背景、病理表現(xiàn)、對于低復發(fā)風險的病例進行追加外科切除的優(yōu)勢，并決定對此類患者的治療策略。

術后隨訪

結直腸ESD/EMR術后隨訪的目的是早期發(fā)現(xiàn)局部殘留/復發(fā)、轉移和異時性病變。在日本，對于內鏡治療后的實際隨訪方法尚無基于證據(jù)的共識。應就治療技術如整塊切除及分片切除、切除標本病理檢查的可治愈性評估、多發(fā)病變及癌的危險因素、潛在疾病等方面，制定隨訪計劃。

局部殘留/復發(fā)

結腸鏡定期觀察可早期發(fā)現(xiàn)局部殘留/復發(fā)。對于腺瘤或pTis (M)癌，在進行分片切除或切除后腫瘤邊緣不清，不能準確評價其可治愈性時，應在內鏡治療后約6個月后進行結腸鏡檢查。(推薦強度：弱,證據(jù)水平：弱)。與完全整塊切除相比，分片切除的組織學評估更具挑戰(zhàn)性，殘余/復發(fā)率更高。此外，即使對>20mm腫瘤行ESD后，分片切除仍是局部復發(fā)的獨立危險因素(表4和表5)。分片切除后6、12和24個月的復發(fā)率分別為18.4%、23.1%和30.7%。當腫瘤水平邊緣難以評估或進行分片切除時，建議在6-12個月內進行結腸鏡檢查。

據(jù)報道，內鏡治療后pT1 (SM)癌的復發(fā)或轉移主要發(fā)生在3-5年內(表6)。其中一份報告顯示，在沒有追加外科手術的復發(fā)性癌癥患者中，41.7%的人死于復發(fā)性癌癥。即使進行了包括淋巴結清掃在內的手術切除，也會發(fā)生pT1 (SM)癌的復發(fā)或轉移。此外，直腸復發(fā)率(4.2-4.5%)高于結腸復發(fā)率(1.5-1.9%)。特別是直腸，應仔細觀察。據(jù)報道，在pT1 (SM)癌中，從一開始就外科手術組和內鏡切除術后外科手術組在轉移和復發(fā)率上沒有差異。因此，對于需要追加外科手術切除的患者，內鏡下切除并不會惡化其臨床預后。

因此，對于內鏡治療后的pT1 (SM)癌，不僅要進行結腸鏡局部觀察，還要定期通過復查腫瘤標志物如癌胚抗原(CEA)、癌抗原(CA)19-9、腹部超聲、胸腹部及盆腔CT等進行系統(tǒng)隨訪。然而，在實際的監(jiān)測方法和時間上還沒有達成明確的共識。

異時性病變

目前還沒有確定最佳的檢查間隔來檢測異時性結直腸腫瘤。然而，結腸鏡檢查應在內鏡治療后3年內進行(推薦強度：弱；證據(jù)水平：弱)。由于30-60%的病例報告為異時性病變，因此必須監(jiān)測異時性病變和殘留病變。由于結腸鏡檢查可能不能發(fā)現(xiàn)所有的病變，定期內鏡觀察是必要的。與進展期腫瘤風險最密切相關的因素是患者的年齡、先前腺瘤的數(shù)量和大小。

隨訪計劃必須根據(jù)每個患者的背景，包括危險因素、年齡和伴隨疾病情況來制定。在T1期結直腸癌內鏡治療后25.6-102.8個月期間，在0-26.5%的早期結直腸癌報告了多發(fā)性異時性癌。因此，應該考慮長期跟蹤隨訪。在西方的指南中，內鏡切除術后的隨訪是根據(jù)風險分層的。JGES正在制定結腸鏡檢查和監(jiān)測的指南。

病理學

標本的處理

為了評估病變的可治愈性和追加治療的必要性，準確的組織學診斷至關重要，切除的標本必須妥善處理(證據(jù)水平:VI，推薦級別：弱1)。將切除的標本固定在橡膠或軟木片上，使病變周圍的粘膜均勻展平，觀察粘膜表面(圖2和圖3)。在室溫下用10-20%甲醛溶液固定標本24-48小時。

標本切除后必須盡快固定，防止自溶。標本可浸泡在生理鹽水中，防止干燥。內鏡醫(yī)師要適當展平標本，以盡量縮小標本與臨床圖像的差異及判斷標本的腫瘤邊緣。對于分片切除后的標本，應盡量重建，以判斷腫瘤的邊緣。內鏡醫(yī)師必須向病理醫(yī)生提供資料(說明性文字或插圖)，以便準確傳達術前診斷(包括活檢結果)、病變部位和形態(tài)、腫瘤大小以及臨床評估等基本信息。

固定后，應觀察標本，畫圖，拍照。整個標本以2-3 mm的間隔切片，所有切片均要進行組織學診斷。實際切片過程如下:(i)假設一條與腫瘤水平邊緣最近的切線，如圖4所示;(ii)第一淺切口在垂直于切線的方向上;(iii)平行于第一次切口的淺切口，使所有切片不完全分離，然后對標本進行拍照;(iv)深度切割，將所有切片完全分開，準備切片。當病變區(qū)域不清楚時，建議用體視顯微鏡觀察。

病理表現(xiàn)描述

腫瘤的組織學診斷依據(jù)《日本結直腸癌分類(第9版)》和《JSCCR 2019結直腸癌治療指南》。應判斷腫瘤的組織學類型、浸潤深度、脈管浸潤(Ly、V)、腫瘤邊緣切除(水平、垂直)。在pT1 (SM)癌中，還應描述了浸潤深度(pT1a:<1000um或pT1b:1000um≤)、腫瘤出芽、間質組織量和浸潤方式。當一個腫瘤中存在多種不同的組織學類型時，所有類型均按面積遞減順序描述(如tub1 > pap > por2)。腸壁浸潤深度以癌浸潤最深層為基礎。對于pT1 (SM)癌，應分別評估有蒂和無蒂病變的浸潤深度。

特殊染色和免疫染色的作用

對于組織學診斷而言，特殊組織學類型的診斷，浸潤深度的測量，血管浸潤的特殊染色和免疫染色都是有價值的。對于特殊組織學類型，必須將惡性程度高的內分泌細胞癌和惡性程度低的類癌/神經(jīng)內分泌腫瘤與腺癌相鑒別。對于這種鑒別，免疫染色(嗜鉻蛋白A、突觸素和CD56)是有用的。在傳統(tǒng)的腺癌病例中，出芽的等級是使用蘇木精-伊紅(HE)染色標本來評估的。細胞角蛋白在組織學評估中是有用的，因為癌細胞在免疫染色后變得獨特。在測量浸潤深度時，使用desmin進行免疫染色有助于辨認粘膜肌層。彈力蛋白Gieson染色或Victoria blue/HE雙染色可用于確認靜脈浸潤。為了檢查淋巴管侵犯情況，抗淋巴管內皮抗體(D2-40)免疫染色結合其他染色方法為佳。