內(nèi)鏡治療后的圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)注意遲發(fā)性穿孔、遲發(fā)性出血，必要時(shí)住院治療（推薦強(qiáng)度：2，證據(jù)等級(jí)：C）。ESD/EMR的臨床實(shí)踐應(yīng)考慮圍手術(shù)期護(hù)理，包括住院時(shí)間。對(duì)于使用抗血栓藥物的患者，如果需進(jìn)行ESD/EMR，請(qǐng)參考JGES10發(fā)布的《抗血栓治療患者胃腸鏡檢查指南》以及修訂后的指南。

上述指南根據(jù)血栓栓塞的預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)將ESD/EMR患者分為高危組和低危組?？寡ㄋ幬镌贓SD/EMR-前/后過程中的處理方式取決于患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

1. 在服用抗血栓藥物(阿司匹林、噻諾吡啶)的患者中，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行ESD/EMR手術(shù)，手術(shù)應(yīng)推遲到抗血栓藥物可以停用或建議用阿司匹林或西洛他唑替代。

2. 聯(lián)合使用華法林和抗血小板藥物的患者，如果PT-INR在控制范圍之內(nèi)，可不停用華法林或用直接口服抗凝藥物（DOAC）暫時(shí)替代華法林后進(jìn)行ESD/EMR操作。

3. DOAC由于其作用時(shí)間極短，可在EMR/ESD當(dāng)天停用。

4. 擬進(jìn)行EMR/ESD且在服用DOAC和抗血小板藥物的患者可在EMR/ESD當(dāng)天停用DOAC的情況下進(jìn)行，抗血小板藥物可替換為阿司匹林或西洛他唑。

在停用抗血栓藥物后，內(nèi)鏡檢查證實(shí)止血后可恢復(fù)服藥。在恢復(fù)使用抗血栓藥物后，應(yīng)仔細(xì)觀察是否有術(shù)后出血。

在EMR/ESD過程中，考慮停止或繼續(xù)使用抗血栓藥物的風(fēng)險(xiǎn)和獲益在臨床上是很重要的。與胃ESD相比，大腸EMR/ESD延遲性出血的風(fēng)險(xiǎn)更低且不致命。

在確認(rèn)無消化道狹窄后，在結(jié)腸鏡檢查前一晚的就寢時(shí)間進(jìn)行飲食準(zhǔn)備和服用瀉藥。結(jié)腸鏡檢查當(dāng)天，給予2~3L腸灌洗液或分次服用瀉藥。

在術(shù)前用藥和鎮(zhèn)靜方面，由于腸道蠕動(dòng)可能妨礙治療，在確認(rèn)無禁忌癥（青光眼、前列腺肥大、心律失常）后注射解痙劑。鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的使用取決于內(nèi)鏡醫(yī)師的判斷和病人的意愿。過敏性休克的發(fā)生雖不常見，但應(yīng)引起高度重視。在結(jié)直腸ESD/EMR中應(yīng)避免過度鎮(zhèn)靜，因?yàn)槌Ｐ枰淖凅w位。通過注入二氧化碳可以減少腹脹，從而減少鎮(zhèn)靜劑的用量。

當(dāng)需要采用鎮(zhèn)靜和計(jì)劃長時(shí)間手術(shù)時(shí)，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測氧濃度、心電圖和血壓。

在日本，小于2cm的病變可在門診行EMR治療。而直徑>2cm的病變，EMR和ESD應(yīng)在住院后進(jìn)行。然而，指南并未提供關(guān)于內(nèi)鏡手術(shù)后住院時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間的建議。在確認(rèn)沒有炎癥反應(yīng)（如血清CRP水平、腹痛和發(fā)熱）后進(jìn)餐，同時(shí)觀察是否有遲發(fā)性穿孔和出血。住院時(shí)間和禁食時(shí)間都應(yīng)根據(jù)具體情況加以考慮。

即使在沒有穿孔的情況下，如果肌層破裂或電凝損傷，也可能發(fā)生腹痛或發(fā)熱。腹痛和發(fā)熱可能是由腹膜的炎癥引起的，即使沒有繼發(fā)穿孔，偶爾也會(huì)在電凝后發(fā)生。大多數(shù)患者可以保守治療，要采取謹(jǐn)慎的措施，如延長禁食期，同時(shí)考慮遲發(fā)性穿孔可能。

遲發(fā)性穿孔是在ESD/EMR后一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的腸穿孔（即腸鏡在ESD/EMR完成后退出，但未發(fā)生穿孔）。診斷依據(jù)是腹痛、腹部表現(xiàn)、發(fā)熱和炎癥反應(yīng)。大多數(shù)遲發(fā)性穿孔發(fā)生在ESD/EMR術(shù)后14小時(shí)內(nèi)。然而，大約1/3的病例在術(shù)后24小時(shí)得到證實(shí)。如懷疑有遲發(fā)性穿孔，應(yīng)進(jìn)行腹部CT檢查。必須請(qǐng)外科醫(yī)生進(jìn)行緊急手術(shù)，這對(duì)遲發(fā)性穿孔很重要。遲發(fā)性穿孔發(fā)生率EMR為0（未見報(bào)道），ESD為0.1%~0.4%（提示遲發(fā)性穿孔很少發(fā)生）。

遲發(fā)性出血是指內(nèi)鏡治療后一段時(shí)間內(nèi)血紅蛋白下降>2 g/dL或證實(shí)有明顯出血。明顯的延遲性出血不包括少量出血，如糞便中有微量血液。遲發(fā)性出血的發(fā)生率EMR為1.4%~1.7%，ESD為1.5%~2.8%。遲發(fā)性出血主要發(fā)生在ESD/EMR術(shù)后2~7天，而在ESD/EMR術(shù)后10天內(nèi)出現(xiàn)出血可視為遲發(fā)性出血。

美國最近的一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在切除大腸息肉后預(yù)防性放置止血夾并不影響內(nèi)鏡切除后大出血的發(fā)生率。預(yù)防性夾閉應(yīng)用于高危病變的有效性必須通過高質(zhì)量的前瞻性研究進(jìn)一步評(píng)估。既往研究報(bào)道，服用抗凝藥物的患者組較未服用抗凝藥物組在息肉切除后的遲發(fā)性出血發(fā)生率明顯升高。

在腹膜反折以下的病變，由于解剖特征，不會(huì)穿孔至腹腔內(nèi);可穿透至后腹膜，因此，可能發(fā)生縱隔氣腫或皮下氣腫。此外，暴發(fā)性壞死性筋膜炎（Fournier’s syndrome）的可能性是不能排除的，這種情況極為罕見，但當(dāng)其發(fā)生時(shí)，會(huì)引起敗血癥和彌漫性血管內(nèi)凝血，據(jù)報(bào)道，相關(guān)死亡率為20%~40%。因此，需要廣譜抗生素和立即外科手術(shù)治療。

放大內(nèi)鏡下觀察是評(píng)價(jià)局部復(fù)發(fā)最重要的方法?？芍斡允歉鶕?jù)切除標(biāo)本的腫瘤邊緣來評(píng)估的，而最終診斷要考慮的危險(xiǎn)因素是淋巴結(jié)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。除了最終診斷外，確定切除標(biāo)本的病理診斷也至關(guān)重要。

腺瘤（管狀、管狀絨毛狀、絨毛狀和鋸齒狀腺瘤）被定義為良性腫瘤，可完全切除。

至于結(jié)直腸腫瘤，Tis(M)癌一般不轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)或其他器官，可通過內(nèi)鏡下整塊完整切除達(dá)到根治。然而，在腫瘤側(cè)切緣陽性或分片切除的病例中，有局部復(fù)發(fā)的報(bào)告（表4）。這些病例僅在內(nèi)鏡下被評(píng)估為局部治愈。

當(dāng)內(nèi)鏡治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)pT1(SM)癌時(shí)，應(yīng)根據(jù)2019年日本結(jié)直腸癌協(xié)會(huì)(JSCCR)結(jié)直腸癌治療指南確定后續(xù)治療。對(duì)于內(nèi)鏡下不完全切除的腫瘤深部切緣陽性的病灶，應(yīng)追加外科手術(shù)治療(強(qiáng)烈建議)。在內(nèi)鏡下完全切除的病例中，組織學(xué)分析符合以下條件時(shí)，可以判斷pT1(SM)癌已根治：(i)腫瘤垂直邊緣陰性(組織學(xué)完整切除)；(ii)乳頭狀腺癌或管狀腺癌；(iii)SM浸潤深度<1000μm；(iv)無血管浸潤；(v)腫瘤出芽1級(jí)（低級(jí)別）。在這些病例中，建議仔細(xì)觀察，因?yàn)閺?fù)發(fā)的幾率極低（推薦強(qiáng)度：2，證據(jù)等級(jí)：B）。

如果遇到這五種條件之一，應(yīng)綜合評(píng)估病變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和患者的背景（即年齡，同時(shí)存在的疾病，體力活動(dòng)，意愿及術(shù)后生活質(zhì)量，包括人工肛門重建等因素），并考慮追加手術(shù)切除的適應(yīng)癥（低推薦）。不強(qiáng)制追加外科手術(shù)切除。應(yīng)對(duì)這些情況進(jìn)行綜合評(píng)估，并相應(yīng)地選擇隨訪或追加外科手術(shù)切除等治療。

根據(jù)日本結(jié)直腸癌學(xué)會(huì)（JSCCR）的“pT1b型SM癌轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的分層（SM浸潤大于1000μm）”研究，只有SM浸潤深度不符合根治標(biāo)準(zhǔn)且未發(fā)現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的病例，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為1.4%。必須仔細(xì)考慮患者的背景、病理表現(xiàn)、對(duì)低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病例進(jìn)行追加外科切除的優(yōu)勢(shì)，并制定對(duì)此類患者的治療策略。

結(jié)直腸ESD/EMR術(shù)后隨訪的目的是早期發(fā)現(xiàn)局部殘留/復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和異時(shí)性病變。在日本，對(duì)于內(nèi)鏡治療后的實(shí)際隨訪方法尚無基于證據(jù)的共識(shí)。應(yīng)就治療技術(shù)如整塊切除及分片切除、切除標(biāo)本病理檢查的可治愈性評(píng)估、多發(fā)病變及癌的危險(xiǎn)因素、潛在疾病等方面，制定隨訪計(jì)劃。

結(jié)腸鏡定期觀察可早期發(fā)現(xiàn)局部殘留/復(fù)發(fā)。對(duì)于腺瘤或pTis(M)癌，在進(jìn)行分片切除或切除后腫瘤邊緣不清，不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)其可治愈性時(shí)，應(yīng)在內(nèi)鏡治療后約6個(gè)月后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。(強(qiáng)度推薦：2,證據(jù)等級(jí)：C)。與整塊完全切除相比，分片切除的組織學(xué)評(píng)估更具挑戰(zhàn)性，殘余/復(fù)發(fā)率更高。此外，即使對(duì)>20mm腫瘤行ESD后，分片切除仍是局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4和表5)。分片切除后6、12和24個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為18.4%、23.1%和30.7%。當(dāng)腫瘤水平邊緣難以評(píng)估或進(jìn)行分片切除時(shí)，建議在6~12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。

據(jù)報(bào)道，內(nèi)鏡治療后pT1(SM)癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在3-5年內(nèi)(表6)。直腸復(fù)發(fā)率（4.2%~4.5%）高于結(jié)腸復(fù)發(fā)率（1.5%~1.9%）。據(jù)報(bào)道，在pT1(SM)癌中，從一開始就外科手術(shù)組和內(nèi)鏡切除術(shù)后追加手術(shù)組在轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率上沒有差異。因此，對(duì)于需要追加外科手術(shù)切除的患者，內(nèi)鏡下切除并不會(huì)惡化其臨床預(yù)后。

因此，對(duì)于內(nèi)鏡治療后的pT1(SM)癌，不僅要進(jìn)行結(jié)腸鏡局部觀察，還要定期通過復(fù)查腫瘤標(biāo)志物如CEA、CA19-9、腹部超聲、胸腹部及盆腔CT等進(jìn)行系統(tǒng)隨訪。然而，在實(shí)際的監(jiān)測方法和時(shí)間上還沒有達(dá)成明確的共識(shí)。

目前還沒有確定最佳的檢查間隔來檢測異時(shí)性結(jié)直腸腫瘤。然而，結(jié)腸鏡檢查應(yīng)在內(nèi)鏡治療后3年內(nèi)進(jìn)行（推薦強(qiáng)度：2，證據(jù)等級(jí)：C）。由于30%~60%的病例報(bào)告為異時(shí)性病變，因此必須監(jiān)測異時(shí)性病變和殘留病變。由于結(jié)腸鏡檢查可能不能發(fā)現(xiàn)所有的病變，定期內(nèi)鏡觀察是必要的。與進(jìn)展期腫瘤風(fēng)險(xiǎn)最密切相關(guān)的因素是患者的年齡、先前腺瘤的數(shù)量和大小。

隨訪計(jì)劃必須根據(jù)每個(gè)患者的背景，包括危險(xiǎn)因素、年齡和伴隨疾病情況來制定。在T1期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡治療后25.6~102.8個(gè)月期間，在0~26.5%的早期結(jié)直腸癌報(bào)告了多發(fā)性異時(shí)性癌。因此，應(yīng)考慮長期跟蹤隨訪。在西方指南中，內(nèi)鏡切除術(shù)后的隨訪是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層的。JGES正在制定結(jié)腸鏡檢查和監(jiān)測的指南。

為了評(píng)估病變的可治愈性和追加治療的必要性，準(zhǔn)確的組織學(xué)診斷至關(guān)重要，切除的標(biāo)本必須妥善處理（證據(jù)等級(jí)：VI，推薦等級(jí)：C1）。將切除的標(biāo)本固定在橡膠或軟木片上，使病變周圍的粘膜均勻展平，觀察黏膜表面（圖2和圖3）。在室溫下用10%~20%甲醛溶液固定標(biāo)本24~48小時(shí)。

標(biāo)本切除后必須盡快固定，防止自溶。內(nèi)鏡醫(yī)師要適當(dāng)展平標(biāo)本，以盡量縮小標(biāo)本與臨床圖像的差異及判斷標(biāo)本的腫瘤邊緣。分片切除后的標(biāo)本應(yīng)盡量重建。內(nèi)鏡醫(yī)師必須向病理醫(yī)生提供資料(說明性文字或插圖)，以便準(zhǔn)確傳達(dá)術(shù)前診斷(包括活檢結(jié)果)、病變部位和形態(tài)、腫瘤大小以及臨床評(píng)估等基本信息。

固定后，應(yīng)觀察標(biāo)本，畫圖，拍照。整個(gè)標(biāo)本以2~3 mm的間隔切片，所有切片均要進(jìn)行組織學(xué)診斷。實(shí)際切片過程如下：(i)假設(shè)一條與腫瘤水平邊緣最近的切線，如圖4所示；(ii)第一淺切口在垂直于切線的方向上；(iii)平行于第一次切口的淺切口，使所有切片不完全分離，然后對(duì)標(biāo)本進(jìn)行拍照；(iv)深度切割，將所有切片完全分開。當(dāng)病變區(qū)域不清楚時(shí)，建議用體視顯微鏡觀察。

腫瘤的組織學(xué)診斷依據(jù)《日本結(jié)直腸癌分類(第9版)》和《JSCCR2019結(jié)直腸癌治療指南》。應(yīng)判斷腫瘤的組織學(xué)類型、浸潤深度、脈管浸潤(Ly、V)、腫瘤邊緣切除(水平、垂直)。在pT1(SM)癌中，還應(yīng)描述了浸潤深度(pT1a：<1000μm或pT1b：1000μm≤)、腫瘤出芽、間質(zhì)組織量和浸潤方式。當(dāng)一個(gè)腫瘤中存在多種不同的組織學(xué)類型時(shí)，所有類型均按面積遞減順序描述（如tub1> pap> por2）。腸壁浸潤深度按癌浸潤最深層為準(zhǔn)。對(duì)于pT1(SM)癌，應(yīng)分別評(píng)估有蒂和無蒂病變的浸潤深度。

對(duì)于組織學(xué)診斷而言，特殊組織學(xué)類型的診斷，浸潤深度的測量，血管浸潤的特殊染色和免疫染色都是有價(jià)值的。免疫染色（嗜鉻蛋白A、突觸素和CD56）有助于鑒別惡性程度高的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞癌和惡性程度低的類癌/神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與腺癌。腺癌的出芽等級(jí)是使用HE染色標(biāo)本來評(píng)估的。細(xì)胞角蛋白免疫染色可使癌細(xì)胞變得獨(dú)特。在測量浸潤深度時(shí)，使用desmin進(jìn)行免疫染色有助于辨認(rèn)粘膜肌層。彈力蛋白Gieson染色或Victoria blue/HE雙染色可用于確認(rèn)靜脈浸潤。抗淋巴管內(nèi)皮抗體（D2-40）免疫染色結(jié)合其他染色方法可用于檢查淋巴管侵犯情況。

回看：日本胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)結(jié)直腸EMR/ESD指南（part1）