中醫(yī)的智慧：中華醫(yī)藥歷經(jīng)5000年傳承，億萬例治療檢驗，是歷史科學(xué)的淘洗沉淀?，F(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)發(fā)展30年的試驗方法，仍需更多時間的累積與證明。

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在中醫(yī)強大的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)體系面前，越來越多的西醫(yī)開始接納和認可中醫(yī)藥，臨床上所使用的中醫(yī)藥也越來越多，但依然有不少中醫(yī)黑堅定的認為中醫(yī)不夠“科學(xué)”，不夠“先進”，“成色”不足，其核心論據(jù)就是“雙盲試驗”較少，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。但事實上，西醫(yī)奉為至高標準的“雙盲試驗”真的就那么可靠么？中醫(yī)藥，真的也要向西醫(yī)一樣，給每個方劑，每個療法來一次“循證醫(yī)學(xué)”？

PART.1

什么是“雙盲”？

20世紀80年代，在西醫(yī)飛速發(fā)展的同時，越來越多的專家開始意識到西醫(yī)的證據(jù)體系中存在諸多問題，如何用藥，用什么劑量，如何確定療程，有什么療效？統(tǒng)統(tǒng)不清楚，西醫(yī)再也無法忍受這種“盲人摸象”般的用藥方式，于是，高度重視醫(yī)學(xué)證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生。

理論上來說，循證醫(yī)學(xué)的核心思想就是一切的臨床決策都要有“證據(jù)”，“證據(jù)”就是核心，只要遵循“證據(jù)”用藥，醫(yī)生就可以理直氣壯的開藥，用藥。

而取得高等級循證醫(yī)學(xué)“證據(jù)”的一個重要途徑就是“雙盲”。

化療藥物有沒有效？來個“雙盲”看看結(jié)果……

藥物是吃一個星期好，還是吃兩個星期好？來個“雙盲”驗證一下……

這個品種號稱能降糖，真的嗎？還是來個“雙盲”吧……

對于進入“雙盲”臨床試驗的患者來說，他并不知道自己吃的是藥物還是安慰劑，醫(yī)生也不知道，一切結(jié)果只有等到最終試驗結(jié)束才能揭曉，這樣一來，藥廠和專家想要人為干預(yù)結(jié)果的可能性就大大降低了，證據(jù)的可靠程度也大大提升，這也是循證醫(yī)學(xué)擁躉們?yōu)橹湴恋淖畲蟮讱狻?

客觀上來說，循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)結(jié)束了西醫(yī)的蠻荒時代，但循證醫(yī)學(xué)就真的那么可靠？

PART.2

那些荒謬的“循證醫(yī)學(xué)”

從發(fā)展歷史上來看，從起源到興盛，循證醫(yī)學(xué)不過30余年，其自身存在諸多缺陷也不足為奇。

首先，以循證醫(yī)學(xué)最引以為傲的“雙盲，隨機，大樣本”試驗為例，這種評價體系在對于藥物療效、安全性等給出了明確結(jié)果的同時，也存在無法避免的缺陷——即以小樣本內(nèi)的試驗結(jié)果作為大面積臨床應(yīng)用的證據(jù)。

以抗癌藥物為例，當(dāng)前大部分抗癌藥物在臨床試驗中的有效率都不超過30%，但只要這個“30%有效”的結(jié)果在有限的人群中達到了循證醫(yī)學(xué)的要求，它就在臨床上有了護身符，可以被寫進專家共識，寫進指南，成為臨床用藥的重要依據(jù)。無論是否有效，哪怕這個患者最終去世，醫(yī)生也都可以自信的說：我的藥沒有用錯！

2014年，BMJ雜志發(fā)表了英國著名全科醫(yī)生Des Spence對于循證醫(yī)學(xué)措辭嚴厲的批評文章。在文章中，他寫到：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)好像一把上了膛的槍，無時無刻不頂在醫(yī)生的腦袋上，醫(yī)生必須嚴格遵循這些證據(jù)用藥以避免風(fēng)險，但大部分的臨床試驗都是由大型藥企贊助，或直接控制，循證醫(yī)學(xué)正在成為藥企謀利的工具，導(dǎo)致醫(yī)療費用急劇上升。

其次， “雙盲、隨機、大樣本”的要求在客觀上阻礙了一大批藥物的臨床應(yīng)用。

在兒科領(lǐng)域，開展一項證據(jù)可信度很高的臨床試驗極其困難，其原因也正在于循證醫(yī)學(xué)的“雙盲”，誰家的孩子愿意成為那個吃安慰劑的小白鼠？

同樣，對于晚期癌癥患者來說，又有誰愿意成為了那個吃安慰劑的“對照組”？

最后，通過巧妙的臨床試驗的設(shè)計，研究終點的選擇，入組樣本的挑選，甚至研究醫(yī)院，研究專家的選擇，大部分試驗發(fā)起者都可以順利拿到自己想要的“證據(jù)”，而且，被改頭換面的“證據(jù)”還穿上了循證醫(yī)學(xué)的外衣，可以堂而皇之的登堂入室。

PART.3

循證醫(yī)學(xué)同樣可以顛倒黑白

以新冠肺炎被熱炒的“人民的希望”瑞德西韋為例，疫情初期，當(dāng)醫(yī)藥資源奇缺之時，瑞德西韋橫空出世，從國家到地方政府，從中國到美國，從患者到醫(yī)生，無一不是抱有厚望，最后得出的結(jié)果卻令人大跌眼鏡。

在這項試驗中，通過巧妙的試驗終點設(shè)計，實驗設(shè)計者們回避了藥物有效性等核心問題，將研究終點放在了“瑞德西韋究竟是用5天好，還是10天好？”上，從而得出了一個十分科學(xué)，卻又略顯無趣的結(jié)論：好像用藥5天和10天并沒有區(qū)別。對于部分患者而言，5天可能會比較好。

所以，我們?yōu)榛颊吖?jié)省了藥費！所以，這個藥物是有價值的！

所以，F(xiàn)DA趕快批準我們上市吧！

至于藥品有效性？我們會繼續(xù)研究的......

當(dāng)然，這也不能全部都算作是循證醫(yī)學(xué)的鍋，畢竟在認真應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的中國人手里，出來的很多結(jié)果可信度還是很高的。

在中國，國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心的王辰院士以及中日友好醫(yī)院曹彬教授所領(lǐng)銜的科研團隊于 The Lancet 在線發(fā)表了瑞德西韋治療重癥新冠肺炎患者的研究：在此次臨床試驗中，瑞德西韋對重癥新冠肺炎患者臨床癥狀沒有明顯改善效果，其有效性仍有待研究。

在這項直指“臨床改善時間”、“死亡率”等核心指標的研究中，研究人員在湖北省武漢市的 10 家醫(yī)院中，對 237 名符合條件的（如從發(fā)現(xiàn)癥狀到入組在 12 天內(nèi)、CT 確診肺炎等），年齡在 18 歲以上的 COVID-19 患者進行了隨機雙盲對照試驗。實驗組與對照組的臨床改善時間、死亡率均沒有明顯差別。

歷史是個任人打扮的小姑娘，很遺憾，循證醫(yī)學(xué)有時也是。