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作者：蔣協(xié)遠(yuǎn)、孫偉桐  一、概述 肘部主要功能是連接上臂與前臂，維持手部在空間的位置，從而發(fā)揮上肢功能[1,2]。文獻(xiàn)報(bào)道約5%~15%的肘部創(chuàng)傷后會(huì)出現(xiàn)肘僵硬[3,4,5]，是人體最容易出現(xiàn)僵硬的關(guān)節(jié)。既往曾將伸肘受限>30°、屈肘< 130°考慮為手術(shù)松解的指征，然而由于現(xiàn)代生活中對(duì)肘部活動(dòng)范圍的要求越來越高，當(dāng)其不能滿足生活、工作需要時(shí)即可診斷為肘僵硬。 目前國內(nèi)對(duì)肘關(guān)節(jié)損傷的認(rèn)識(shí)和處理水平參差不齊，加之診療方案不夠規(guī)范，與發(fā)達(dá)國家相比，我國創(chuàng)傷性肘僵硬發(fā)病率和原始致病原因譜有較大差別，肘僵硬的原因復(fù)雜多樣，從簡(jiǎn)單骨折到復(fù)雜骨折脫位均可導(dǎo)致嚴(yán)重的僵硬。'幸?？偸窍嗨频?，不幸則各有各的不幸'。因此，推廣規(guī)范化診療策略以期獲得一個(gè)穩(wěn)定、無痛、功能良好的肘關(guān)節(jié)是降低僵硬發(fā)病率、改善患者上肢功能的關(guān)鍵。北京積水潭醫(yī)院自2007年至今共收治1 600余例肘僵硬，積累了大量的臨床資料，我們擬結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)與臨床經(jīng)驗(yàn)，分析肘僵硬形成原因，以達(dá)到通過對(duì)原始損傷的規(guī)范化治療降低肘僵硬發(fā)生率的目的。 二、致病原因分析 創(chuàng)傷性肘僵硬可由多種因素引起，如異位骨化、軟組織攣縮、畸形愈合等，可根據(jù)其病因和攣縮所在解剖位置分為關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬、關(guān)節(jié)外僵硬和混合型僵硬，常見原始致病原因?yàn)閱渭冎怅P(guān)節(jié)脫位、橈骨頭骨折、鷹嘴骨折、肱骨遠(yuǎn)端骨折和和復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位等。異位骨化是肘僵硬的常見病因，其發(fā)生與神經(jīng)系統(tǒng)疾病和燒傷密切相關(guān)，常見于顱腦、脊髓損傷和燒傷局部，也可發(fā)生于非創(chuàng)傷性神經(jīng)系統(tǒng)疾病和非燒傷部位，其分子生物學(xué)機(jī)制與骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein, BMP)信號(hào)通路、Hedgehog信號(hào)通路、Wnt/β-catenin信號(hào)通路和核因子-κβ(nuclear factor kappa beta, NF-κβ)信號(hào)傳導(dǎo)通路等密切相關(guān)[6]。不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)和長時(shí)間的制動(dòng)也是肘僵硬的重要促進(jìn)因素，建議對(duì)肘損傷的制動(dòng)時(shí)間不超過2周，以降低肘僵硬的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于單純創(chuàng)傷性肘僵硬，應(yīng)在異位骨化成熟、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍穩(wěn)定后考慮手術(shù)干預(yù)，一般在傷后6個(gè)月以后。 （一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷可促進(jìn)肘部異位骨化形成，進(jìn)而導(dǎo)致肘僵硬。神經(jīng)源性異位骨化流行病學(xué)特點(diǎn)仍不明確，不同文獻(xiàn)報(bào)道成年人腦損傷后異位骨化發(fā)生率（11.0%~73.3%）和性別分布情況（男∶女=1∶3~2.5∶1）差別較大[7,8]。發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能與成骨細(xì)胞異常活躍和多能間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化有關(guān)。合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的創(chuàng)傷性肘僵硬異位骨化更重、成熟更晚，過早行松解術(shù)易導(dǎo)致骨化復(fù)發(fā)。我們行肘松解術(shù)的前提是患者已經(jīng)處于清醒狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，可進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，一般脊髓損傷后12個(gè)月，腦外傷后18個(gè)月。 （二）燒傷 燒傷后肘僵硬多由關(guān)節(jié)周圍皮膚瘢痕增生、肌肉肌腱纖維化、關(guān)節(jié)囊增厚和異位骨化等原因所致[9]，異位骨化發(fā)生率約1%~3%[10]，好發(fā)部位按照發(fā)生率由高至低依次為肘、肩、髖。目前認(rèn)為燒傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)是產(chǎn)生異位骨化的主要原因，其發(fā)生率與燒傷嚴(yán)重程度、閉合傷口時(shí)間、延遲植皮、手術(shù)次數(shù)等相關(guān)，治療上以松解手術(shù)為主，然而由于相關(guān)機(jī)制尚不清楚，具體方案仍存爭(zhēng)議。我們認(rèn)為手術(shù)治療的前提條件是局部瘢痕軟化、軟組織條件良好，一般應(yīng)在傷后12個(gè)月。 （三）肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 1．單純肘關(guān)節(jié)脫位： 單純肘脫位好發(fā)于10~20歲運(yùn)動(dòng)人群，后脫位最常見。導(dǎo)致肘僵硬的危險(xiǎn)因素包括多次嘗試復(fù)位、合并嚴(yán)重軟組織損傷、強(qiáng)力被動(dòng)屈伸等，也與治療選擇欠妥、制動(dòng)時(shí)間長、康復(fù)不規(guī)范有關(guān)。對(duì)于絕大多書單純肘脫位，非手術(shù)治療療效滿意，一般可閉合復(fù)位后屈肘90°制動(dòng)7~10 d，一般不超過2周，隨后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。若脫位糾正后不能維持復(fù)位，可采取手術(shù)修復(fù)外側(cè)副韌帶或鉸鏈?zhǔn)酵饧芄潭ǖ韧饪剖侄巍?/p> 2．單純尺骨鷹嘴骨折： 鷹嘴骨折是常見的上肢骨折，占肘部骨折的10%[11]。單純鷹嘴骨折經(jīng)過規(guī)范化治療后較少出現(xiàn)影響上肢功能的肘僵硬，但大部分會(huì)遺留15°以內(nèi)伸肘受限。然而我國肘僵硬原始診斷中單純鷹嘴骨折的比例較高，其原因除鷹嘴骨折發(fā)病率較高外，還可能與鷹嘴骨折的治療、康復(fù)不夠規(guī)范有關(guān)。對(duì)單純鷹嘴骨折，鋼板螺釘內(nèi)固定與張力帶固定臨床效果相似，但前者花費(fèi)更高。張力帶常用于治療簡(jiǎn)單、橫行的非粉碎鷹嘴骨折，臨床療效滿意；對(duì)粉碎性骨折、遠(yuǎn)端超過滑車中點(diǎn)的斜行骨折、累及冠狀突的骨折等，鋼板螺釘則可以提供更好的支撐效果。 3．橈骨頭骨折： 橈骨頭骨折是最常見的肘部骨折，約占肘部骨折的1/3[12]。單純橈骨頭骨折存在機(jī)械性阻擋時(shí)主要影響前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。對(duì)于無機(jī)械性阻擋者，非手術(shù)治療安全有效，制動(dòng)時(shí)間越短，隨訪時(shí)上肢功能越好。橈骨頭骨折影響前臂旋轉(zhuǎn)、合并韌帶或其他骨性損傷時(shí)，可行手術(shù)內(nèi)固定。Li等[13]比較了鋼板和交叉螺釘固定橈骨頸骨折的臨床效果，發(fā)現(xiàn)螺釘固定組前臂旋轉(zhuǎn)范圍更大，異位骨化發(fā)生率和嚴(yán)重程度更低。我們認(rèn)為螺釘固定屬于中心固定且很少刺激環(huán)狀韌帶，應(yīng)盡可能使用之。對(duì)骨折塊過于粉碎而不能重建者，不能勉強(qiáng)內(nèi)固定，應(yīng)行人工橈骨頭置換，術(shù)中應(yīng)特別注意選擇合適的假體型號(hào)和置入高度。橈骨頭切除易導(dǎo)致不穩(wěn)定，一般不作為常規(guī)選擇。 4．肱骨髁間骨折： 髁間骨折處理困難，易遺留肘僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，術(shù)后肘僵硬的發(fā)病率為8.6%[14]。通過鷹嘴截骨入路進(jìn)行手術(shù)時(shí)，截骨端大多可采取張力帶固定，無需鋼板固定；采用三頭肌兩側(cè)入路時(shí)，應(yīng)注意保留三頭肌連續(xù)性。骨折的牢固固定允許早期功能鍛煉，是恢復(fù)正常肘部活動(dòng)范圍的關(guān)鍵。盡管生物力學(xué)試驗(yàn)顯示平行雙鋼板固定擁有更好的力學(xué)強(qiáng)度，但基于8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)2種固定方式均能滿足臨床需要，其原因可能在于骨折端在術(shù)后所承受的應(yīng)力遠(yuǎn)小于力學(xué)實(shí)驗(yàn)中施加的應(yīng)力，2種固定方式的強(qiáng)度均可達(dá)到骨折愈合和早期活動(dòng)的要求[15]。我們建議在保證解剖復(fù)位、牢固固定的前提下，盡量減少軟組織損傷，選擇自己熟悉、擅長的固定方式，對(duì)減少術(shù)后肘僵硬十分重要。 5．復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位： 復(fù)雜骨折脫位是指肘脫位時(shí)發(fā)生關(guān)節(jié)囊和韌帶損傷，合并一處或多處穩(wěn)定結(jié)構(gòu)骨折，包括肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征、內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、鷹嘴骨折脫位等，此類損傷骨性和軟組織結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重，需手術(shù)重建穩(wěn)定性，預(yù)后較差。 肘脫位伴橈骨頭骨折、肘脫位伴冠狀突骨折和肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的損傷機(jī)制均為前臂旋后、肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)前臂受到軸向、外翻應(yīng)力，屬于后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷的不同亞型，三聯(lián)征是其中典型代表。對(duì)三聯(lián)征，建議首選通過單一外側(cè)切口進(jìn)行治療，自'深'向'淺'進(jìn)行修復(fù)，即先固定冠狀突，再處理橈骨頭，最后修復(fù)外側(cè)副韌帶。三聯(lián)征的冠狀突骨折通常為尖部骨折，骨塊較小，可行套索縫合或克氏針固定，橈骨頭骨折常需行假體置換，外側(cè)副韌帶可通過縫合錨修復(fù)。一般不需要常規(guī)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶。盡管三聯(lián)征損傷嚴(yán)重、治療難度大，但如能深入理解損傷機(jī)制并采取規(guī)范化治療，也可獲得比較滿意的肘部功能。 內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是指冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折伴外側(cè)副韌帶損傷，導(dǎo)致冠狀突相對(duì)于滑車內(nèi)側(cè)緣向內(nèi)后方半脫位，可通過內(nèi)側(cè)入路對(duì)前內(nèi)側(cè)面進(jìn)行固定。建議對(duì)大塊前內(nèi)側(cè)面骨折（≥5 mm）用克氏針結(jié)合鋼板固定，隨后修復(fù)外側(cè)副韌帶或用鉸鏈?zhǔn)酵饧芑謴?fù)外側(cè)穩(wěn)定性，我們?cè)缙谑褂迷摲椒ㄖ委?1例，療效滿意[16]。 鷹嘴骨折脫位的骨性結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，可根據(jù)損傷方向分為向后孟氏損傷和經(jīng)鷹嘴向前骨折脫位。向后孟氏損傷常累及橈骨頭，冠狀突骨折常為大塊粉碎骨折，預(yù)后較經(jīng)鷹嘴向前骨折脫位更差，因此部分學(xué)者將其單獨(dú)歸為一類。治療鷹嘴骨折脫位的關(guān)鍵是重建骨性結(jié)構(gòu)，一般經(jīng)后正中入路用鋼板固定。對(duì)橈骨頭已變形的陳舊性孟氏骨折，應(yīng)密切觀察上肢功能情況，慎行手術(shù)治療。 6．累及肘部的前臂損傷： 累及肘部的前臂損傷包括Criss-Cross損傷、Essex-Lopresti損傷和雙極骨折脫位等。Criss-Cross損傷的機(jī)制為上肢伸直摔倒撐地時(shí)，輕度屈肘，前臂旋前或旋后，患者自身重力使橈骨以骨間膜中央束為軸旋轉(zhuǎn)，同時(shí)出現(xiàn)上、下尺橈關(guān)節(jié)脫位，但骨間膜一般完整，不會(huì)出現(xiàn)橈骨近端移位。急性Criss-Cross損傷可行閉合復(fù)位克氏針固定或制動(dòng)，伴橈骨頭骨折時(shí)應(yīng)予處理。一旦漏診，則易遺留慢性上、下尺橈關(guān)節(jié)脫位，治療難度大，預(yù)后難以預(yù)測(cè)。 Essex-Lopresti損傷是指橈骨頭骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位及骨間膜損傷，表現(xiàn)為橈骨縱向不穩(wěn)定，多由高能量軸向暴力導(dǎo)致。損傷漏診率較高，可達(dá)48%~75%[17]。治療目標(biāo)是恢復(fù)橈骨縱向穩(wěn)定性：急性期可采取恢復(fù)橈骨頭完整并用克氏針固定下尺橈關(guān)節(jié)，療效大多滿意；對(duì)陳舊E-L損傷，可采取橈骨頭置換并復(fù)位穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)。由于陳舊損傷常合并嚴(yán)重的軟組織攣縮，向近端移位的橈骨有時(shí)難以牽引復(fù)位，必要時(shí)應(yīng)行尺骨遠(yuǎn)端截骨以匹配下尺橈關(guān)節(jié)。我們團(tuán)隊(duì)通過該方式治療了5例陳舊損傷，術(shù)后上肢功能均得到明顯改善[18]。 雙極骨折脫位是指孟氏骨折和蓋氏骨折發(fā)生在同側(cè)前臂，其特點(diǎn)是傷后橈骨不穩(wěn)定，即'漂浮橈骨'，然而該損傷具體定義仍存在爭(zhēng)議。治療原則是使前臂遠(yuǎn)端、近端均獲得良好復(fù)位，再固定固定骨折端。我們依據(jù)此原則治療16例，未出現(xiàn)影響上肢功能的嚴(yán)重并發(fā)癥，療效優(yōu)良[19]。 累及肘部的前臂損傷的治療要點(diǎn)在于早期明確診斷，漏診導(dǎo)致的慢性損傷治療難度明顯增加，預(yù)后較差。 （四）康復(fù)方式 不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)方式是造成肘僵硬的重要促進(jìn)因素。在康復(fù)過程中，應(yīng)遵循以下原則：①診斷明確，②控制炎癥和疼痛，③早期無創(chuàng)活動(dòng)，④重建神經(jīng)肌肉控制，⑤利用動(dòng)力鏈的作用，⑥恢復(fù)高級(jí)功能?？祻?fù)計(jì)劃的進(jìn)程取決于患者的愈合階段。炎癥期的目標(biāo)是控制疼痛和腫脹，在穩(wěn)定的前提下活動(dòng)肘部；在增殖期，則可以有控制地施加應(yīng)力以促進(jìn)膠原形成，通過低水平力量訓(xùn)練重建神經(jīng)肌肉控制；在重塑期，可增加拉伸和力量訓(xùn)練，促進(jìn)功能恢復(fù)。過度康復(fù)會(huì)可將肘部自增殖期重回炎癥期，因此密切關(guān)注肘部狀態(tài)并調(diào)整康復(fù)方案十分重要。 康復(fù)措施包括持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（continuous passive motion, CPM）、系列石膏固定、靜態(tài)漸進(jìn)性支具、動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)街Ь叩?。但CPM的療效缺乏足夠證據(jù)支持，不建議常規(guī)使用；系列石膏固定舒適性差，目前也很少使用；靜態(tài)漸進(jìn)性支具可將軟組織固定于最大張力的位置，隨著時(shí)間延長，張力下降后，逐漸增加活動(dòng)范圍；動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)街Ь咴试S主動(dòng)活動(dòng)，常用于對(duì)抗韌帶愈合過程中的內(nèi)外翻應(yīng)力。肘僵硬大多可采取每日3次、每次30 min的靜態(tài)漸近性拉伸訓(xùn)練。 三、結(jié)語 肘僵硬是外傷和術(shù)后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活、工作。肘部活動(dòng)范圍一般在傷后1年內(nèi)會(huì)有持續(xù)改善，但如果傷后3個(gè)月就停止改善，則提示發(fā)生肘僵硬的可能。肘僵硬常繼發(fā)于髁間骨折、鷹嘴骨折、橈骨頭骨折、復(fù)雜骨折脫位等損傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和燒傷可加重僵硬程度。過長的制動(dòng)時(shí)間、術(shù)中過多的軟組織剝離、不恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞?、術(shù)后康復(fù)延遲或過于激進(jìn)的康復(fù)方式等均是導(dǎo)致肘僵硬的可控的人為因素。采取規(guī)范化治療可減少肘僵硬發(fā)生率，在某種意義上甚至比普及肘僵硬的診治更為重要。 參考文獻(xiàn) 略 |
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