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呼吸衰竭的營養(yǎng)支持治療

營養(yǎng)支持治療是20 世紀臨床醫(yī)學上的重大發(fā)展之一。機體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是維護生命活動的重要保障，如何最大程度減少呼吸肌消耗？怎樣才能盡早撤離呼吸機？如何給予呼吸衰竭患者安全、有效的營養(yǎng)支持呢？

呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，使靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。主要癥狀為呼吸困難、急促，發(fā)紺，精神神經(jīng)癥狀，偶可見心動過速甚至心肌損害等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，嚴重時也可并發(fā)肝、腎功能損害。癥狀多較危重，治療不及時可導(dǎo)致心肺功能衰竭以致死亡，預(yù)后較差[2,3]。

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進而發(fā)展的急性呼吸衰竭[1]。

該病預(yù)后較差，病死率較高。臨床研究表明，呼吸衰竭患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率達60% 以上[4]，這也是其預(yù)后不良的一個重要原因。對患者輔以營養(yǎng)支持治療已經(jīng)成為臨床上治療呼吸衰竭的重要措施。今天我們來共同探討本病的營養(yǎng)輔助治療！

1. 能量消耗增加：呼吸衰竭伴營養(yǎng)不良患者的靜息能量消耗（REE）較營養(yǎng)狀況正?；颊吒?0%~30%。同時，由于感染、細菌毒素及炎癥介質(zhì)的作用，缺氧、焦慮、恐懼等因素引起機體內(nèi)分泌紊亂，使之處于嚴重的應(yīng)激及高代謝狀態(tài)，能量消耗、尿氮排出顯著增加。

2. 糖類代謝異常：急性呼吸衰竭患者糖類代謝異常，表現(xiàn)為肝糖原異生，若飲食或營養(yǎng)治療中補充過量糖類，尤其使用糖皮質(zhì)激素類藥物，會出現(xiàn)高血糖癥，并導(dǎo)致體內(nèi)CO2產(chǎn)生過多。

3. 酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂：呼吸衰竭時伴有低氧血癥，可引起代謝性酸中毒；若還存在高碳酸血癥，可合并呼吸性酸中毒，導(dǎo)致酸堿平衡紊亂及電解質(zhì)紊亂。

4. 營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少：呼吸衰竭患者常伴有心肺功能不全及進食活動受限，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少。

5. 營養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收和利用障礙：長期的低氧血癥和（或）高碳酸血癥，常導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和消化功能紊亂，使營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收及氧化利用均受影響。

6. 藥物影響：呼吸衰竭患者的藥物如皮質(zhì)醇激素等將影響患者機體的代謝狀態(tài)，茶堿類藥物對胃腸道有刺激作用，而抗生素的長期使用易導(dǎo)致菌群失調(diào)，這些藥物均會影響患者對營養(yǎng)素的吸收和利用。

任何原因?qū)е碌臓I養(yǎng)不良或代謝紊亂，都有可能影響組織和器官的功能，使得器官功能進一步衰竭。機體營養(yǎng)狀態(tài)和患病率以及病死率息息相關(guān)[7,8]。

（一）急性發(fā)作期原則[5]：營養(yǎng)治療對呼吸衰竭急性發(fā)作的患者以減輕呼吸負荷減少含蛋白組織的分解為原則，長遠的目標則應(yīng)使患者的體重恢復(fù)正常。

（二）注意供能營養(yǎng)素比例：在營養(yǎng)治療過程中，應(yīng)適當增加脂肪的比例，盡量減少碳水化合物的供量。碳水化合物和蛋白質(zhì)的呼吸商分別為1.0和0.8，即同樣的碳水化合物和蛋白質(zhì)代謝時產(chǎn)生的二氧化碳要比脂肪多。因此，對呼吸衰竭的患者進行營養(yǎng)治療時應(yīng)注意合理選用生熱營養(yǎng)素，以滿足代謝的需要，避免增加已經(jīng)發(fā)生功能不全，或已衰竭器官的負擔。

1. 能量[5]：呼吸衰竭患者必須考慮食物中營養(yǎng)物質(zhì)的組成對氣體交換的影響，同時考慮到活動情況以及機體是否處于應(yīng)激狀態(tài)。當患者處于急性應(yīng)激期時每天能量攝入為20-30kcal/kg，而當患者應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后每日能量供給量可適當增加為30-35kcal/kg。

2. 蛋白質(zhì)[5]：蛋白質(zhì)需要量為1.0g/（kg·d）左右，急性呼吸衰竭人工通氣者，蛋白質(zhì)供給量需增加20%-50%。也可根據(jù)24小時尿素氮的排出量來評價其分解代謝的情況及能量需要。

3. 脂肪[5]：脂肪供能比為30%-35%。脂肪具有較低的呼吸商，能減少二氧化碳產(chǎn)生，對呼吸衰竭患者有利，尤其是有高碳酸血癥及通氣受限的患者。但對肌肉本身病變或化學感受器功能紊亂引起肺部疾患的患者則是不必要的。對必須進行腸外營養(yǎng)的患者，靜脈輸注包含中鏈和長鏈脂肪酸的混合乳劑將抑制正常的氣體交換，并影響肺泡氧的交換和引起肺部結(jié)構(gòu)的損傷，加重肺動脈高壓。因而在患者能進食時應(yīng)盡早由腸外營養(yǎng)過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)。

4. 碳水化合物[5]：對于有嚴重通氣功能障礙的患者，特別是伴高碳酸血癥或準備脫呼吸機的患者，碳水化合物供能比為50%，因為過高的碳水化合物的攝入將引起二氧化碳累計，不利于患者脫機和血碳酸水平的降低。如果能量攝入充分，每日攝入50-100g易消化的碳水化合物即可。碳水化合物能促進血氨基酸進入肌肉組織，并在肌肉內(nèi)合成蛋白質(zhì)，過分限制碳水化合物的飲食可能引起酮癥，導(dǎo)致組織蛋白的過度分解以及體液和電解質(zhì)的丟失。

5. 維生素及微量元素[6]：呼吸衰竭患者常存在各種維生素、微量元素及礦物質(zhì)的缺乏。維生素缺乏時會造成氧自由基對機體的損傷及影響各種物質(zhì)的能量代謝，進一步加重呼吸肌無力。在患者營養(yǎng)治療時應(yīng)注意各種微量元素及維生素的補充，尤其是維生素C、維生素E、磷、鈣、鉀等的補充，應(yīng)達到推薦攝入量的供給標準。

6. 水[5]：在呼吸衰竭急性期或伴有感染時常存在體液潴留，應(yīng)注意液體攝入量的控制，防止加重肺水腫。

營養(yǎng)支持中, 過高的熱量攝入, 無論糖和脂肪比例為多少, 均可明顯增加CO2的產(chǎn)生, 加重呼吸性酸中毒。單純的高熱量攝入不能完全糾正呼吸所致的能量代謝失調(diào)[9]。應(yīng)該指出, 營養(yǎng)支持治療并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥患者嚴重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變?；颊邔τ谘a充的蛋白質(zhì)的保存能力很差, 但合理的營養(yǎng)支持治療, 可減少蛋白的分解而增加其合成,可改善患者的營養(yǎng)狀況,從而使呼吸衰竭患者的病程縮短, 死亡率下降, 預(yù)后改善[10]。

1. 具體案例：

患者，男，72歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰15年，加重伴意識障礙2天”于急診入院。患者于15年前開始每年入冬即出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰、偶伴發(fā)熱、喘憋，2天前患者受涼后咳嗽加重，伴發(fā)熱，38℃，咳黃黏痰，同時喘憋加重。自服頭孢氨芐不緩解，并逐漸出現(xiàn)意識障礙，嗜睡。既往：高血壓病史8年，最高170/90mmHg,未規(guī)律服藥。吸煙史50年，20支/日。生命體征：體溫38.1℃，脈搏85次/分，呼吸25次/分，血壓：150/80mmHg。身高160cm，體重40kg，BMI:15.625kg/m2。 輔助檢查：血氣分析：PH：7.28，PCO2:84mmHg，PO2：55mmHg；血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，肝功能：總蛋白52.5g/L，白蛋白25.7g/L。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重；慢性肺源性心臟?。环涡阅X??；Ⅱ型呼吸衰竭；高血壓病2級。

2. 臨床營養(yǎng)支持建議：

臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持(PN, 通過外周或中心靜脈途徑)與腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持(EN, 通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑)兩種方法?；颊攥F(xiàn)處于急性發(fā)作期，預(yù)計患者每日所需能量為1500kcal左右，待患者病情穩(wěn)定，可適當增加能量至2100kcal左右，可根據(jù)患者進食情況，提供以下三種方案。

（1）方案一：患者病情危重，如實施營養(yǎng)，建議全腸外營養(yǎng)（TPN），具體如下：

總液體量1640ml，非蛋白熱卡1550kcal，糖：脂比1.07:1；熱氮比177:1，中心靜脈滴注＞12小時，隨時監(jiān)測患者血糖、電解質(zhì)及患者通氣情況，注意出入量平衡，根據(jù)患病病情逐漸調(diào)整方案及用量，注意配制順序，鈣磷分開，防止發(fā)生沉淀，避免治療藥物入袋。

（2）方案二：患者病情穩(wěn)定可放置鼻胃管或造瘺管，如腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）無法滿足患者目標能量的60%，建議實施EN+PPN：

腸外營養(yǎng)方案（PPN）：

總液體量1550ml，非蛋白熱卡1100kcal，糖：脂比1.2:1；熱氮比162:1，中心靜脈滴注＞10小時，隨時監(jiān)測患者血糖、電解質(zhì)及患者通氣情況，根據(jù)患病病情逐漸調(diào)整方案及用量。

腸內(nèi)營養(yǎng)方案（EN）：

建議可使用特殊醫(yī)學用途配方食品：肺病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑150g（品名略），提供能量714kcal，蛋白質(zhì)33g（18.5%），脂肪36g（45.4%），碳水化合物64.5g（36.1%），若患者仍處于昏迷狀態(tài)，無法自主進食，建議放置鼻飼管。

（3）方案三：患者病情穩(wěn)定，胃腸功能恢復(fù)尚可，建議口服飲食或放置鼻胃管、造瘺管實施全腸內(nèi)營養(yǎng)治療（EN）。

示例：肺病專用型特殊醫(yī)學用途配方食品400g（品名略），提供能量1904kcal，蛋白質(zhì)88g（18.5%），脂肪96g（45.4%），碳水化合物43g（36.1%）。

（注：以上所提特殊醫(yī)學用途配方食品均為我科目前常用制劑，僅供參考，具體方案根據(jù)病情不同而隨時調(diào)整，根據(jù)患者營養(yǎng)評估情況進行各類營養(yǎng)組件個性化補充，但務(wù)必以營養(yǎng)醫(yī)師(師)意見為主。）

不足部分由飲食補充，可選擇細軟、易消化、少刺激，避免一切生、硬和粗糙的食物，盡量采用蒸煮汆燴燉等烹調(diào)方式，避免食用生的蔬菜及易產(chǎn)氣的食物。

參考資料：

[1]葛均波,徐永健.內(nèi)科學（第8版）.北京:人民衛(wèi)生出版社.2013.10

[2]Colombo S, Zangrillo A. Invasive and non-invasive ventilation in the treatment of acute respiratory failure[J]. G Ital Cardiol (Rome), 2010,11(1): 12-19.

[3]呂紅, 黃建安. AECOPD 合并呼吸衰竭營養(yǎng)支持治療的臨床觀察.臨床肺科雜志, 2013, 18(4): 610-611.

[4]楊省振.營養(yǎng)支持治療慢性阻塞肺病并Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察.臨床心身疾病雜志, 2008, 14(4): 365-365.

[5]胡雯.醫(yī)療膳食學.北京:人民衛(wèi)生出版社.2017.3

[6]蔡東聯(lián). 實用營養(yǎng)師手冊. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[7]王海英, 李玲玲. 不同營養(yǎng)支持治療方式對呼吸衰竭患者臨床療效觀察. 廣州醫(yī)藥,2012, 43(3):18-20.

[8]烏日娜, 楊敬平. 機械通氣患者營養(yǎng)支持應(yīng)用探討[J]. 臨床肺科雜志, 2009, 14(11):1486-1487.

[9]Christman JW,et al.Intensive Care Med,1993,19(3):129-136

[10]王文海.ICU呼吸衰竭患者營養(yǎng)支持治療.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2011.5:112-113

《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》編輯部