（接上文）

七、辨證要點(diǎn)

（一）分清外感、內(nèi)傷

辨咳嗽的聲音及發(fā)作時(shí)間：咳聲高揚(yáng)者實(shí)，咳聲低弱者虛。

發(fā)于白晝，鼻塞聲重，多為外感。

晨起咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，多為痰濁。

夜臥較劇，持續(xù)難以，伴短氣乏力，多為氣虛或陽(yáng)虛。

（二）辨痰的顏色，性質(zhì)及痰量

干咳無(wú)痰多屬燥熱，陰虛。

痰多的，常屬痰濕，痰熱，虛寒。

痰白而稀薄者屬風(fēng)屬寒。

痰黃而粘稠者屬熱。

痰中帶血多屬熱傷肺絡(luò)或陰虛肺燥。

（注：本人臨床經(jīng)驗(yàn)，只辨痰質(zhì)稠稀，不須分辨痰之顏色。）

（三）證候

外感咳嗽，外邪侵犯于肺引起咳嗽，主要是六淫外邪。

風(fēng)寒證：

咳嗽，痰稀薄色白，喉癢，常伴鼻塞、流清涕、噴嚏、惡寒、無(wú)汗、頭痛、骨節(jié)酸痛，舌苔白，脈浮。治宜疏散風(fēng)寒，宣肺通氣，方用杏蘇散合金沸草散加減。

風(fēng)熱證：

咳嗽，痰稠或黃稠，咯痰不爽，口干，咽痛，流黃涕，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，頭痛，苔薄黃，脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，方用桑菊飲加減。

溫燥證：

咳嗽少痰，或咯有粘稠痰不易咯出，或痰中有血絲，咽干咽痛，鼻干燥，咳甚則胸痛，初起或有惡寒，發(fā)熱等證，舌苔薄黃而干，舌尖紅，脈細(xì)數(shù)或無(wú)變化。治宜清肺潤(rùn)燥，疏風(fēng)清熱，方用雙杏湯加減。

涼燥證：

咳嗽，痰少或無(wú)痰，喉癢，咽干唇燥，頭痛，惡寒，發(fā)熱無(wú)汗，舌苔薄白而干，脈浮緊。治宜疏散風(fēng)寒，潤(rùn)肺止咳，方用止嗽散加減。

火熱證：

干咳少痰，或痰中帶血，煩渴面赤，胸脅疼痛，便秘，舌紅，脈洪數(shù)或弦數(shù)。治宜清肺瀉火，方用涼膈散加減。

內(nèi)傷咳嗽則見(jiàn)如下證型：

痰濕證：

咳嗽多痰，痰白而粘，胸脘作悶，食納不佳，四肢乏力，舌苔白膩，脈濡滑。治宜健脾燥濕，理氣化痰，方用二陳湯加減。

痰熱證：

咳嗽，痰色黃稠而難排出，或痰中帶血，胸悶，口干口苦，咽痛，舌苔黃膩或黃白相間，脈滑數(shù)。治宜清熱肅肺，豁痰止咳，方用清金化痰湯加減。

肝火證：

咳嗽氣逆，咳則連聲，甚則痰帶血絲，或咳吐鮮血，胸脅串痛，性急易怒，煩熱口苦，咽喉干燥，面紅目赤，苔薄黃少津，脈弦數(shù)。治宜清肝瀉肺，方用黛蛤散合瀉白散加減。

陰虛證：

干咳無(wú)痰，或痰少不爽，口干舌燥，或見(jiàn)咯血，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰潤(rùn)肺，寧肺止嗽，方用二冬二母湯加減。

氣虛證：

咳嗽聲低無(wú)力，氣短，痰多清稀，神疲畏風(fēng)，自汗，易于感冒，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈弱。治宜補(bǔ)益肺氣，化痰寧嗽，方用補(bǔ)肺湯加減。

陽(yáng)虛證：

咳嗽反復(fù)發(fā)作，痰涎清稀，頭眩，心悸，畏寒，肢體沉重，或兼小便不利，舌苔白潤(rùn)，脈沉滑。治宜溫陽(yáng)散寒，化氣行水，方用真武湯加減。

八、治療原則

外感咳嗽：以外邪為主因，法當(dāng)祛邪為主，病位在肺，宣暢肺氣，故總則宣肺祛邪。肺為華蓋，位高居膈上，藥力易達(dá)，故藥宜清揚(yáng)，治上焦如羽，非輕不舉，重視化痰順氣。忌斂肺止咳，補(bǔ)澀之品，也忌宣肺太過(guò)，以免損傷正氣。

內(nèi)傷咳嗽：病程較長(zhǎng)，有先病在肺，影響他臟的，也見(jiàn)他臟先病累及于肺的，其中以肺、脾、腎三臟關(guān)系密切。正虛邪實(shí)者，祛邪止咳，兼以扶正。正虛為主者，根據(jù)虛之所在，著重補(bǔ)正。

九、預(yù)防護(hù)理

戒煙。吸煙有害健康，特別是患咳嗽者，一定要?jiǎng)衿浣錈?，可提高療效，縮短療程。

鍛煉。加強(qiáng)體育鍛煉，特別要練深呼吸，要力爭(zhēng)吸氣歸田，吸氣入踵的效果，反復(fù)多次按摩頭面、雙手及機(jī)體暴露之處，使之堅(jiān)固腠理而御風(fēng)寒。

飲食宜忌。忌辛辣香燥，炙煿厚膩，過(guò)于寒涼之品，另外要多吃清淡、新鮮食物，魚(yú)生痰，肉生火，清淡豆腐保平安。

關(guān)注氣候變化，預(yù)防感冒。

保持情緒正常，心態(tài)穩(wěn)定，切勿急躁、慌張。

十、現(xiàn)代研究

慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以咳嗽為主要癥狀，時(shí)間>8周，X線查無(wú)明顯異常者，可診斷成立。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的變異性哮喘，鼻后滴流綜合征，胃、食管返流性咳嗽，約占慢性咳嗽的70%—95%，屬中醫(yī)久咳，久嗽范圍，醫(yī)者不宜草率隨意地作出診斷，對(duì)病人要有責(zé)任心和同情心，絕不能隨心所欲，馬虎了事，這是醫(yī)德的起碼要求。

（一）從喉論治

喉源性咳嗽—因咽喉部疾病引起的咳嗽，為干祖望老先生首創(chuàng)。

其特點(diǎn)是咽癢如蟻行，有異物感阻塞，咽癢必咳，不癢不咳，或有異物感出現(xiàn)頻繁清嗓動(dòng)作為主癥。病因、病機(jī)為風(fēng)熱邪毒侵襲，或久病肺陰不足，虛火上炎，致咽喉干癢，臨床上以后者居多。

蓋喉為肺之門(mén)戶，咽喉受邪，必影響肺氣的宣肅功能，導(dǎo)致肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。

劉海英氏認(rèn)為：此者也與肝關(guān)系密切，因肝經(jīng)氣火太過(guò)，影響肺氣肅降，主張用丹梔逍遙散加減。

曹春寶氏認(rèn)為：風(fēng)邪是癢癥的重要因素，引起喉癢的風(fēng)邪，或由外感后風(fēng)邪未除，上犯咽喉致癢?；?yàn)榉文I陰虛，陰虛內(nèi)熱生火，陰津不足生燥，燥火生風(fēng)致癢。治療皆可用利咽祛風(fēng)法，治當(dāng)滋陰降火，清利咽喉為主，治法滋陰降火，清利咽喉，方藥蟬蛻、僵蠶、青果、木蝴蝶、牛蒡子、玄參、鳳凰衣等。本人用之于臨床，療效可靠。

（二）從風(fēng)論治

變異性哮喘是支氣管哮喘的一種特殊表現(xiàn)形式，以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)。各家觀點(diǎn)不一，但較為統(tǒng)一的是，基本認(rèn)為：正虛是在陽(yáng)氣虧虛（腎、肺、脾陽(yáng)氣虧虛）的基礎(chǔ)上，復(fù)感外邪（風(fēng)、寒、熱等）外邪引動(dòng)伏痰而發(fā)病。

方用：

1、參麥柴玄湯：

主治：肝失疏泄，肝氣上逆犯肺，肺氣不宣，肺氣虛衰之證。 

藥用西洋參、玄參、金沸草、郁金、射干、半夏、僵蠶、蟬蛻、麥冬、山藥、柴胡、炙甘草等。

柔肝養(yǎng)陰，益氣化痰。

2、咳癢煎：

主治：肺氣虛衰，風(fēng)邪夾寒，夾濕，邪失外泄，肺氣閉阻之證。

藥用荊芥、蟬蛻、蘇葉、白鮮皮、桔梗、烏梅、地膚草等。

3、祛風(fēng)定喘湯：

主治：屬風(fēng)邪留戀的變異性哮喘。

藥用炙麻黃、蟬蛻、桃仁、杏仁、柴胡、防風(fēng)、黃芪、前胡、蘇子、地龍、五味子、炙甘草等。

（三）從胃論治

非典型胃·食管反流病，是慢性咳嗽的第三大因，約21%—41%的慢性咳嗽可由此引起。肺氣以肅降為順，胃氣以下降為和?！敖怠睘榉螝?、胃氣的共同特征。肺胃毗鄰，出入殊途卻共呼吸之門(mén)。任何邪氣引起胃失和降者，都可影響肺的肅降功能，導(dǎo)致肺氣上逆而咳。

咳嗽病機(jī)由《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)咳論》篇中的“聚于胃，關(guān)于肺?！迸R床多見(jiàn)泛酸、呃逆等有胃氣上逆表現(xiàn)的肺部咳嗽癥狀等。

近代桑曉梅氏從胃論治咳嗽，用降濁化痰，和胃止咳法，常用旋復(fù)花、蘇梗、半夏、竹茹、陳皮、茯苓、瓜蔞、知母、貝母、菖蒲、枇杷葉、蘇子、葶藶子、枳實(shí)、厚樸、生姜等。

薛漢榮氏選射干麻黃湯為基方，加代赭石、旋復(fù)花、吳茱萸、黃連、瓦楞子等，以降胃氣，制胃酸。且在緩解期注意顧護(hù)肺、脾、胃之氣，以增強(qiáng)呼吸道，胃腸道粘膜的防御能力，常服玉屏風(fēng)散或桂枝湯，鬼箭羽，路路通和香附養(yǎng)胃丸等。

（四）慢支

主要病位在肺，早期多由肺氣不和，失于宣降，痰濕內(nèi)生而致咳嗽，咯痰。日久不愈，累及他臟，多屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

標(biāo)實(shí)：痰濁（熱）壅肺。

本虛：肺脾腎三臟俱虛。

急性期發(fā)作，以邪實(shí)居多，虛實(shí)夾雜以內(nèi)邪為患多見(jiàn)，緩解期以本虛為主。用傳統(tǒng)方法及自擬方，冬病夏治，三伏天服藥。

小結(jié)：

咳嗽病位在肺，引起的原因?yàn)橥飧?，?nèi)傷兩類(lèi)。

外感:風(fēng)寒暑濕燥火。

內(nèi)傷：由肺臟虧虛或他臟病變累及于肺，在他臟病變中，脾濕生痰，肝火犯肺，腎陰虧損，腎陽(yáng)不振，與之最為密切?？人詾榉蜗导膊〉墓餐Y狀，包括肺癆，肺脹，喘證，哮證。

辨證的重點(diǎn)：分清內(nèi)外，咳嗽的聲音，發(fā)作時(shí)間，痰的顏色，質(zhì)地，痰量等。治療，外感總以宣為主，祛邪宣肺，肅肺止咳。內(nèi)傷則根據(jù)臟腑不同，正虛邪實(shí)者，祛邪為主兼以扶正；以虛為主者，宜補(bǔ)虛兼以祛邪。

預(yù)后，外感咳嗽良好，內(nèi)傷咳嗽一般也較好。

 喉源性咳嗽：

 為慢性咳嗽中常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，源于咽喉而名。癥見(jiàn)一般咳嗽，咳痰。咽喉瘙癢不適，或熱灼刺痛，或干燥乏津，或聲嘶，有異物感。咽喉雖彈丸之地，但“喉以納氣而通于天，咽以納食而充于地，尤其為心肺肝腎呼吸之門(mén)，飲食聲音吐納之道?！?/span>《類(lèi)證治裁》故為要沖，而為重點(diǎn)之域。

癢雖為風(fēng)，但風(fēng)有內(nèi)外風(fēng)之別。

咽喉部之瘙癢：常伴風(fēng)之強(qiáng)弱而增減。

癢者為風(fēng)，已成定論。

外風(fēng)以止嗽散為主，兼寒加三抝湯，兼熱加桑菊。若陰虧血虛致內(nèi)風(fēng)淫動(dòng)，宜滋陰養(yǎng)血祛內(nèi)風(fēng)；肝熱化火動(dòng)風(fēng)者，宜平肝泄火以熄風(fēng)，酌加鉤藤、蟬蛻等藥，收效甚顯。

咳癢并重：不全為風(fēng)，也要考慮沖氣為患者。沖氣不守，擾咽喉而咳癢者眾。凡此之咳，大多陣陣而作，且隨癢而發(fā)，由胸腹之氣上逆，一陣陣者：乃沖氣為害也，可用桂枝加桂湯為基方，酌加紫石英、熟地、生龍牡等重鎮(zhèn)降沖之品以治之。

咳雖位喉，也當(dāng)臟腑求之?！熬塾谖?，關(guān)于肺?！币嗯c整體不可分割。自感咽喉不適，痰涎纏綿，層出不窮，吐之不出，咯之又來(lái)，痰多質(zhì)稀色白等者。治宜健脾利濕，祛痰利咽，方用五味異功散合六安煎化裁。半夏厚樸湯，黃連溫膽合雪羹湯，瀉白三合黛蛤三，滋水清肝，均可隨證選用。

久咳之下，不無(wú)血瘀絡(luò)阻者，由經(jīng)入血，由經(jīng)入絡(luò)，經(jīng)久不已，失治，誤治也不少見(jiàn)?？捎?/span>會(huì)厭逐瘀湯加減，其中桃仁有止咳止上氣之用，當(dāng)歸亦主咳逆上氣，桔梗引經(jīng)為諸藥舟揖之藥。這些藥物的特點(diǎn)、個(gè)性，要盡收于心，隨證增減。

以上乃本人對(duì)咳嗽的辨證論治的一些淺識(shí)，不妥之處，敬請(qǐng)?jiān)彙?/span>

晚安！