支氣管哮喘是常見的發(fā)作性肺部過敏性疾病，臨床以呼吸困難、喉間哮鳴、陣發(fā)性發(fā)作為特征。

【病因病機(jī)】

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要是由于氣候變化、精神因素、飲食、不良刺激等誘發(fā)的肺部變態(tài)反應(yīng)性疾病，病理特征是氣管痙攣、呼吸不暢。本病屬中醫(yī)哮病，基本病機(jī)是氣滯痰伏。中醫(yī)認(rèn)為肺為嬌臟，主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，輸布津液。諸多誘因，均直接造成肺氣不利、肺失宣發(fā)肅降，從而津液內(nèi)停，津停則為痰飲。痰飲留伏，膠固于膈間肺俞，一遇外邪觸動，則痰氣逆出現(xiàn)哮喘。《證因脈治》云：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)。偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之證作矣?！睔庥籼底瑁瑒t呼長吸短、窘迫困難。氣流不暢，則喉間哮鳴有聲。

【治療思路】

基于本病是因伏痰膠固肺臟，氣道阻滯閉郁所成，但本病的痰為伏痰、膠固之痰，非脾虛所生泛溢之濕痰可比，不通順氣機(jī)而言治痰，終不可如愿，故治療當(dāng)以宣肺理氣、化痰解痙為基本原則。治痰一般不宜燥濕化痰，因燥可傷肺，宜滌痰、豁痰。張景岳指出：“痰盛作喘者，雖宜治痰……然痰之為病，亦惟為病之標(biāo)耳，猶必有生痰之本。故凡痰因火而動者，必須先治其火。痰因寒而生者，必須先去其寒，必須先治其火。痰因寒而生者，必須先去其寒。至于或因氣逆，或因風(fēng)邪，或因濕滯，或因脾胃虛弱，有一于此，皆能生痰。使欲治痰而不治其所以痰，則痰終不能治，而喘何以愈哉?！?/p>

古代醫(yī)家將哮分為寒、熱論治。臨床上絕大多數(shù)病人的表現(xiàn)均大同小異，偏寒偏熱的證據(jù)往往不足，且本病之寒熱，常迅速轉(zhuǎn)化，故不宜僅分寒、熱，而應(yīng)根據(jù)誘發(fā)因素、年齡、病程等綜合分類。一般說來，屬觸感外邪即發(fā)者，可稱“風(fēng)哮”；年深病久氣弱者，為“虛哮”；因精神因素而發(fā)者，可稱為氣哮。風(fēng)哮宜表散，氣哮宜理氣，虛哮宜固補(bǔ)。但峻補(bǔ)則壅塞，滋補(bǔ)則助痰，溫?zé)嶂杽t爍金耗液，養(yǎng)陰則助痰，惟有清補(bǔ)肺氣、澀斂肺氣可用。

【辨證論治】

1．風(fēng)哮　多見于氣候變化之時(shí)，失于調(diào)攝，風(fēng)寒襲肺誘發(fā)。臨床可分為冷哮、熱哮。

冷哮　證見呼吸急促，喉癢、喉間哮鳴，咳嗽、咳少量清稀痰，胸膈滿悶，面色晦滯帶青，頭痛，畏寒身冷，舌淡、苔薄白，脈浮緊。治宜疏風(fēng)散寒，宣肺化痰。方用九寶湯加減：麻黃、杏仁、紫蘇葉、橘紅、甘草、桂枝、薄荷、桑白皮、大腹皮、茯苓、蔥白、細(xì)辛、法半夏、生姜。

熱哮　證見呼吸急促，喉癢、喉間哮鳴，咳嗽咳黃黏痰，胸膈滿悶，面赤口干，頭痛、發(fā)熱，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱，宣肺利氣。方用越婢加半夏湯減：麻黃、杏仁、石膏、甘草、瓜蔞、川貝母、桔梗、桑白皮、地龍、半夏、生姜。

2．痰哮　多見于素有喘哮之疾，臨床亦可分為冷哮、熱哮。

冷哮　常因受涼和過食寒冷飲食所誘發(fā)。證見呼吸困難，喉間哮鳴，咳痰清稀量多或黏，胸膈滿悶，面色晦滯帶青，坐臥不寧，或唇紺自汗，舌淡胖、苔白滑膩，脈象滑或弦。治宜宣肺開閉，豁痰利竅。方用小青龍湯加減：麻黃、甘草、桂枝、細(xì)辛、法半夏、干姜、射干、五味子、蘇子、沉香、僵蠶、蟬蛻。

熱哮　多因外感溫?zé)嵝皻馑T發(fā)。證見呼吸急促，喉間哮鳴，咳痰黃黏量多，胸膈滿悶，面赤口干，發(fā)熱，出汗，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃膩，脈洪或滑數(shù)。治宜宣肺清熱，滌痰利氣。方用麻杏石甘湯加減：麻黃、杏仁、石膏、甘草、柴胡、黃芩、青黛、海蛤粉、瓜蔞、川貝母、桑白皮、地龍。

3．氣哮　多因精神因素誘發(fā)，常于情緒緊張后發(fā)作里，臨床可分為氣滯型、郁火型。

氣滯型　證見呼吸困難、喉間哮鳴，胸脅脘腹脹悶，面色晦滯帶青，唇紺，舌苔白，脈弦。治宜理氣開閉，豁痰利竅。方用蘇子降氣湯加減：蘇子、杏仁、橘紅、甘草、厚樸、當(dāng)歸、柴胡、郁金、沉香、葶藶子、茯苓、半夏、生姜。

郁火型　證見呼吸急促，喉間哮鳴，胸脅脘腹脹悶痛，面赤，口干口苦，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜清熱瀉火，滌痰下氣。方用小柴胡湯加減：柴胡、郁金、黃芩、青黛、海蛤粉、枳實(shí)、芍藥、半夏、生姜、甘草。

4．虛哮　病程日久，肺氣耗損，痰邪深伏，致成難以徹底緩解的虛哮。

氣虛證　證見喘哮多年，常呼吸急促，胸悶憋氣，痰多色白如沫，動即喉間哮鳴，常乏力、頭暈，腹?jié)M納呆，便溏，自汗心悸，頭面四肢浮腫，舌淡有齒痕，苔白或白膩。治宜健脾益氣，補(bǔ)土生金。方用六君子湯加味：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、五味子、薏苡仁、杏仁、半夏、陳皮。

陽虛證　喘哮多年，常呼吸急促，胸悶憋氣，痰多色白如沫，動即喉間哮鳴，夜臥尤重，腰膝酸軟腿沉，畏冷、自汗心悸，面色青晦滯，舌淡、苔白膩，脈細(xì)弱。治宜溫陽益氣，降逆定喘。方用人參理肺湯加味：人參、當(dāng)歸、桔梗、麻黃、杏仁、木香、蘇子、五味子、沉香、罌粟殼、淫羊藿、補(bǔ)骨脂。

5．變證

肺脹　哮證日久，肺氣大損，痰濁泛溢，內(nèi)積于肺，遂成肺脹。證見動則喘息不止，氣息難以接續(xù)，痰嗽頻頻，痰量大、色白、泡沫狀，胸廓高張、脅間飽滿，呈“桶狀胸”，面色晦暗少澤，肌枯干燥，或常自汗、心悸，或見浮腫、脅下不適。每遇外感，輒加咳嗽，此時(shí)可出現(xiàn)喉間哮鳴。治宜補(bǔ)肺斂肺，消痰消腫。方用皺肺丸加減：核桃仁、五味子、人參、桂枝、紫菀、款冬花、山藥、炙黃芪、芡實(shí)、白果、沙參、蘇子、罌粟殼。

厥脫證　嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，或哮喘發(fā)作持續(xù)過久，出現(xiàn)肺氣閉塞，周身氣血逆亂的厥脫證。證見呼吸困難，呼長吸短，氣息急促，唇甲發(fā)紺，顏面蒼白，四肢厥冷，意識模糊，皮膚潮濕，脈細(xì)數(shù)或沉伏。治宜開閉逐痰，回陽救逆。灸肺俞、膈俞，方用回陽救急湯加減：人參、肉桂、附子、炙甘草、陳皮、麝香、半夏、干姜、五味子、蘇子、沉香、白芥子、當(dāng)歸。同時(shí)配合西醫(yī)救急，用氫化可的松100～400毫克，加入5%葡萄液中靜脈滴注，吸氧。

哮喘屬難治病證，正確的辨證論治，對緩解病情有效，但迄今，仍無特效的根治療法。欲控制復(fù)發(fā)，達(dá)到徹底根治，必須從病因、病機(jī)、治法、組方制藥等環(huán)節(jié)，用正確的理論指導(dǎo)系統(tǒng)地探索、創(chuàng)新、改進(jìn)。

【病案舉例】

秦某，男，30歲，1997年1月3日初診?；颊咴V自幼即患哮喘，每因勞累或受寒就發(fā)作。發(fā)作時(shí)喘息、氣短難續(xù)，喉間痰鳴，胸部憋悶不適，汗出肢冷，嘴唇發(fā)紺，面色青灰等。平素身體虛弱，極易受涼感冒。曾四處求醫(yī)，終未根治。1周前又因洗澡受涼而發(fā)病，特來我院診治，以支氣管哮喘收入院。癥狀：呼吸急促、氣短難續(xù)，喉間哮鳴，胸部憋悶疼痛，汗出肢冷，嘴唇發(fā)紺，形體瘦弱，神倦無力，脈細(xì)弱、舌質(zhì)淡、苔薄白微膩。查體：T38．6C，P82次/分，R26次/分，BP110/80mmHg，痛苦病容，形體消瘦，嘴唇發(fā)紺，呼吸稍促，雙肺扣診清音，滿肺哮鳴音，心（－），腹（－）。胸部X線報(bào)告：雙肺透亮度增強(qiáng)。白細(xì)胞15．8×109/L，中性粒細(xì)胞0．8，淋巴細(xì)胞0．15，嗜酸性粒細(xì)胞0．05。中醫(yī)診斷：哮證（虛哮，脾肺氣虛、痰濁阻肺）；西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。治法：健脾益氣、化痰肅肺；方藥用六君子湯合三子養(yǎng)親湯加減：人參5克，黃芪30克，防風(fēng)10克，白術(shù)20克，茯苓12克，半夏10克，陳皮10克，葶藶子10克，白芥子10克，萊菔子10克，川貝母10克，白屈菜10克，山藥15克，丹參30克，桑白皮10克，甘草6克。每日1劑，水煎，分2次服，5劑。

二診　哮咳已減，胸悶減輕，精神好轉(zhuǎn)，舌苔薄膩，脈細(xì)弱。查體：T37．6℃，P82次/分，R22次/分，嘴唇稍見發(fā)紺，呼吸稍促，雙肺叩診清音，滿肺哮鳴音明顯減輕，仍以原方繼續(xù)服5劑。

三診　病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，嘴唇發(fā)紺消失，呼吸平穩(wěn)，雙肺可聞及少量哮鳴音，原方去萊菔子、桑白皮，加薏苡仁30克，5劑。哮喘消失，精神飽滿，高興出院。

王某，男，9歲，2005年7月初診。其母代訴反復(fù)出現(xiàn)夜晚喘鳴，咳痰3年多。因玩耍掉水井后受寒發(fā)生咳嗽，喉嚨哮鳴聲，喘而氣粗，舌紅苔膩，脈弦，R28次/分，痛苦病容，嘴唇發(fā)紺，呼吸稍促，滿肺哮鳴音。患兒父母拒絕照片和化驗(yàn)，只要求開中藥。中醫(yī)診斷：哮證（熱哮，痰濁束肺）；西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。治法：清肺化痰、降逆平喘；方藥用小青龍湯加減；炙麻黃4克，杏仁10克，甘草6克，款冬花10克，桂枝8克，芍藥9克，干姜8克，半夏10克，桑白皮15克，法半夏10克，蘇子10克，葶藶子10克，白屈菜10克，瓜子金10克，川貝母10克。每日1劑，水煎，分2次服，5劑。

二診　服上方5劑哮喘即止，仍咳黃痰，流涕，惡風(fēng)。止嗽散加減，桑葉10克，葶藶子10克，川貝母15克，杏仁10克，桔梗10克，炙紫菀10克，白前10克，白屈菜10克，瓜子金10克，荊芥10克，甘草6克。

三診　服上方1周諸癥基本已消，天氣忽然下雪變冷，哮喘復(fù)發(fā)，苔薄白，脈弦。定喘湯加減，炙麻黃5克，杏仁10克，炙款冬花10克，川貝母10克，甘草6克，桑白皮10克，法半夏10克，白屈菜10克，瓜子金10克，白果8克，紫蘇葉6克，太子參15克，荊芥10克。

四診　用藥4劑諸癥大減，間發(fā)哮喘，仍服原方。

五診1周后，喘咳已止，時(shí)喉中有痰鳴音，余無其他異常，依然守方10天，同時(shí)配合服用補(bǔ)肺益氣丸善后。

張某，男，15歲，2000年6月7日初診。訴哮喘多年，復(fù)發(fā)1天，晨4時(shí)發(fā)作，氣促，噴嚏、流涕，咳黃痰，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。R26次/分，口唇無發(fā)紺，滿肺哮鳴音。中醫(yī)診斷：哮證（風(fēng)哮，痰熱壅肺）；西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。治法：清熱化痰、宣肺平喘。方藥用麻杏石甘湯合止嗽散：炙麻黃5克，杏仁10克，甘草6克，生石膏30克，白屈菜10克，瓜子金15克，桑白皮15克，黃芩8克，瓜蔞10克，炙紫菀10克，炙百部10克，白前10克，桔梗10克，川貝母10克。日1劑，水煎2次，分2次服，5劑。

二診　哮喘已平，鼻塞，苔薄膩，脈細(xì)滑。R20次/分，雙肺可聞及少量的哮鳴音。仍以清熱化痰為主，處方：黃芩10克，桑白皮15克，川貝15克，炙紫菀10克，炙百部10克，陳皮10克，桔梗10克，白屈菜10克，瓜子金15克，甘草6克，矮地茶10克。

三診　服上藥7劑，哮喘已止，呼吸平穩(wěn)，噴嚏、流涕已去。以玉屏風(fēng)散化裁10劑扶正善后。（石海澄）