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JCI 全稱為國(guó)際醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)，是國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)( JCAHO) 用于對(duì)美國(guó)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)。JCI 國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是目前全球公認(rèn)的醫(yī)院管理質(zhì)量的最高標(biāo)準(zhǔn)之一，代表了醫(yī)院服務(wù)和管理的最高水平。其根本理念在于質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和病人安全的不斷改善。JCI 標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了國(guó)際病人安全目標(biāo)( IPSG) 、醫(yī)院感染的預(yù)防和控制( PCI) 等共14 項(xiàng)職能。這些職能涉及整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且強(qiáng)調(diào)尊重病人和家屬的權(quán)利并為他們提供周到、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院“以病人為中心”的服務(wù)理念和全面提升醫(yī)院整體管理水平的要求。我院是一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的大型兒童?？漆t(yī)院，于2013 年1 月18日通過《聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》( 以下簡(jiǎn)稱《JCI 標(biāo)準(zhǔn)》) 的終審認(rèn)證。我院靜脈用藥調(diào)配中心( pharmacy intravenous admixture services，PIVAS) 在認(rèn)證過程中建立了一套基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的PIVAS 質(zhì)量管理體系。 本文結(jié)合我院創(chuàng)建JCI 認(rèn)證過程中的體會(huì)，就PIVAS 的醫(yī)院感染控制和管理體系的建立與實(shí)施報(bào)道如下，為同行提供借鑒和參考。 作者：馬玨瑞 01 數(shù)字化環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度的建立 在PIVAS 的醫(yī)院感染控制和管理體系里，最核心的內(nèi)容是潔凈區(qū)的現(xiàn)場(chǎng)管理和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。而建立一套完善的數(shù)字化環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)中PCI 條款，我院PIVAS 制定了一套完備的潔凈區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容主要包括空氣中懸浮粒子數(shù)監(jiān)測(cè)、空氣中沉降菌監(jiān)測(cè)、物表菌監(jiān)測(cè)、配置人員手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)、使用中的消毒液衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、紫外燈照度監(jiān)測(cè)、消毒液的濃度監(jiān)測(cè)等。 1．1 潔凈區(qū)空氣中的懸浮粒子和沉降菌監(jiān)測(cè)PIVAS 的生物安全柜和垂直層流凈化工作臺(tái)的潔凈度級(jí)別為A 級(jí)，調(diào)配間和二次更衣室的潔凈度級(jí)別為C 級(jí)，潔具間和一次更衣室的潔凈度級(jí)別為D 級(jí)?？諝庵械膽腋×Ｗ用磕瓴蓸颖O(jiān)測(cè)1 次，沉降菌每月采樣監(jiān)測(cè)1 次，各區(qū)域消毒后采樣。在更換潔凈區(qū)初、中、高效過濾器和生物安全柜、垂直層流凈化工作臺(tái)高效過濾器后都要進(jìn)行懸浮粒子和沉降菌的監(jiān)測(cè)，合格后才能再次投入使用。標(biāo)準(zhǔn)見表1。 1．2 潔凈區(qū)物表菌、配置人員手衛(wèi)生效果、使用中的消毒液衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 我院PIVAS 在《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》( GB15982-2012) 的基礎(chǔ)上，借鑒JCI 標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款，將物表微生物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目確定為生物安全柜或垂直層流工作臺(tái)臺(tái)面、調(diào)配間內(nèi)不銹鋼物品臺(tái)、調(diào)配間用無紡抹布、調(diào)配間用無塵拖把、配置人員手指和使用的消毒液共6 項(xiàng)。要求使用浸有無菌0．03 mol /L 磷酸鹽緩沖液或者生理鹽水采樣液的棉拭子，按照規(guī)定的方法隨機(jī)采樣，每個(gè)調(diào)配間每個(gè)項(xiàng)目各采樣1 次，然后按相應(yīng)檢測(cè)方法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)48 h，計(jì)算菌落數(shù)，必要時(shí)分離致病性微生物。采樣時(shí)間為消毒后。標(biāo)準(zhǔn)見表2。 1．3 紫外燈照度監(jiān)測(cè) 1．3．1 日常監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)并登記紫外燈工作情況，包括紫外燈管是否正常工作，使用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和監(jiān)測(cè)人簽名。超出使用壽命或損壞的紫外燈管應(yīng)及時(shí)更換，新的紫外燈管應(yīng)記錄起始使用時(shí)間并做強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，以確保殺菌效果。 1．3．2 強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一種是儀器法檢測(cè)，一種使用化學(xué)指示卡法檢測(cè)。根據(jù)要求，新的紫外線燈管照射強(qiáng)度不得低于100 μW/cm2，使用中的燈管照射強(qiáng)度不得低于70μW/cm2( 30 W) ，照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每半年1 次。我院PIVAS 采用化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)。標(biāo)準(zhǔn)見表3。 1．4 消毒液的濃度監(jiān)測(cè) PIVAS 最常用的消毒液主要有含氯消毒劑、2%戊二醛溶液和75%乙醇溶液。消毒液的濃度監(jiān)測(cè)應(yīng)每周不少于1 次，如實(shí)登記監(jiān)測(cè)結(jié)果。醫(yī)院感染控制科每月可不定時(shí)抽查。 1．4．1 含氯消毒劑PIVAS 常使用濃度為0．5%～ 1. 0%的含氯溶液進(jìn)行消毒。所需溶液需現(xiàn)配現(xiàn)用，每次配置后及更換前使用G-I 型消毒劑濃度試紙檢測(cè)有效濃度，即將指示卡浸入消毒液后取出，30 s 內(nèi)在自然光下與標(biāo)準(zhǔn)色塊比較，讀出溶液所含有效成分的濃度值并記錄。時(shí)間超過1 min，顏色即逐漸消退。 1．4．2 2%戊二醛溶液使用戊二醛專用化學(xué)測(cè)試卡檢測(cè)。將指示卡浸入消毒液后取出，置瓶蓋上，5 min 后觀察指示卡顏色變化，如變?yōu)榫鶆螯S色，則顯示濃度大于2%。間隔時(shí)間少于5 min 或超過8 min，均可導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。 1．4．3 75%乙醇溶液我院使用的75%乙醇溶液為市售醫(yī)用產(chǎn)品，規(guī)格為500 mL，無需再進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)。我院要求開瓶后48 h 內(nèi)用完，超過48 h 按醫(yī)療廢棄物處理。 02 手衛(wèi)生管理制度的建立 手衛(wèi)生( hand hygiene) 是洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。手衛(wèi)生是預(yù)防與控制醫(yī)院感染最有效、最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的方法，是對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段，受到世界衛(wèi)生組織( WHO) 的大力推薦。手衛(wèi)生可以清除或殺滅手上絕大部分暫居菌和部分常居菌，有效切斷通過手的感染傳播途徑。而醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)知程度、醫(yī)院綜合管理措施、環(huán)境和設(shè)施等客觀條件都是影響手衛(wèi)生依從性的主要因素。我院通過制定詳盡的手衛(wèi)生管理制度，要求全員在醫(yī)院活動(dòng)范圍內(nèi)遵循，同時(shí)配備一次性手清潔劑和快速手消毒劑，使用一次性紙巾干手，安裝感應(yīng)式水龍頭，并在流動(dòng)水洗手設(shè)施旁張貼“七步洗手法”、“洗手的五個(gè)時(shí)刻”等宣傳彩頁，醫(yī)院感染控制科不定時(shí)檢查和督導(dǎo)，督查結(jié)果在院內(nèi)定時(shí)公示，這些措施大大提高了手衛(wèi)生依從率。我院手衛(wèi)生管理制度正式實(shí)施后6 個(gè)月，PIVAS 人員手衛(wèi)生依從率已從制度建立之前的31．70%迅速提高至63．60%。目前基本維持在目標(biāo)值70%左右。 列出了2014 年1 月至2015 年2 月我院PIVAS 人員手衛(wèi)生依從率的實(shí)際數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)情況。 03 加藥沖配無菌操作制度和清潔消毒隔離制度的建立 3．1 制定PIVAS 的各項(xiàng)無菌技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)主要包括胃腸外營(yíng)養(yǎng)液( TPN) 、腫瘤化療藥、抗微生物藥和普通藥品的配置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，尤其是加藥沖配過程的每項(xiàng)操作、步驟、注意事項(xiàng)都做到有章可循。配置人員在配置過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程與否，直接影響藥物是否被污染，安瓿外壁不凈、消毒不嚴(yán)、開瓶時(shí)因負(fù)壓將塵埃微粒吸入藥物、加藥器具內(nèi)含異物等都有可能導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。配置過程中若更換藥物品種卻未更換注射器還可致輸液出現(xiàn)變色、混濁、絮狀物。TPN 的調(diào)配若不遵循正確的加藥順序，可致部分藥物溶解不完全、乳化不全甚至破乳。 3．2 制定PIVAS 的清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 調(diào)配間的空氣質(zhì)量和清潔度是造成微生物污染的因素之一，PIVAS 要制定調(diào)配間的清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，加強(qiáng)調(diào)配間的空氣消毒和地面清潔工作，加強(qiáng)不同潔凈度區(qū)域的人流和物流的緩沖、隔離管理，加強(qiáng)凈化空氣設(shè)備的初、中、高效過濾器、房間回風(fēng)過濾網(wǎng)等定期檢查和更換，加強(qiáng)生物安全柜、層流潔凈臺(tái)等設(shè)備的養(yǎng)護(hù)和合理使用，以確保環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)結(jié)果合格。 04 醫(yī)療廢物分類和處理制度的建立 為了規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對(duì)人體健康和環(huán)境產(chǎn)生危害，2003 年國(guó)家衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。PIVAS 的職責(zé)是為全院病人提供高質(zhì)量的靜脈輸液，每天PIVAS 各工作流程尤其是加藥沖配環(huán)節(jié)會(huì)產(chǎn)生大量的醫(yī)療廢物。為了規(guī)范醫(yī)療廢物的分類、包裝、臨時(shí)貯存、運(yùn)送和處置過程，防止醫(yī)療廢物的泄露和擴(kuò)散，我們制定了PIVAS 醫(yī)療廢物分類和處置辦法，見表4。 根據(jù)PIVAS 的工作特性，我們將醫(yī)療廢物包括感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物和化學(xué)性廢物共四大類。辦公用紙、輸液標(biāo)簽、藥品外包裝等屬于可回收垃圾，不屬于醫(yī)療廢物的范疇。 05 醫(yī)院感染培訓(xùn)、報(bào)告和督查制度的建立 5．1 人員培訓(xùn)與考核 年初由PIVAS 醫(yī)院感染控制小組制定培訓(xùn)計(jì)劃，不斷完善培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)方式分崗前培訓(xùn)和崗內(nèi)培訓(xùn)，均采用講座、學(xué)習(xí)班、研討會(huì)、醫(yī)療通訊、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等形式，理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn)相結(jié)合，培訓(xùn)內(nèi)容包括國(guó)家頒布的與醫(yī)院感染控制相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)( 含新政策、流程等) ，各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程( SOP) 、各類醫(yī)院感染相關(guān)專業(yè)知識(shí)和監(jiān)測(cè)結(jié)果等。培訓(xùn)結(jié)束后組織全員集中考核，對(duì)因工作、班次等原因不能參加或成績(jī)不合格者組織第二次考試，確保人人過關(guān)。醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)與考核旨在強(qiáng)化全員對(duì)醫(yī)院感染的防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控的操作技能，提高靜脈輸液的調(diào)配質(zhì)量，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。年末PIVAS 對(duì)全年醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行回顧性分析，找出薄弱環(huán)節(jié)，歸納總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為次年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃的制定指引方向。 5．2 報(bào)告與處理 各住院病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士在使用PIVAS 的靜脈輸液過程中，發(fā)現(xiàn)疑似或確診的輸液不良反應(yīng)，應(yīng)立即聯(lián)系PIVAS，PIVAS 派出醫(yī)院感染控制成員赴病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)查看，分析原因，取回疑似樣品并交醫(yī)院檢測(cè)部門做相關(guān)微生物的檢測(cè)。PIVAS 人員在工作過程中發(fā)現(xiàn)可疑的或有可能導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的物品或操作，也應(yīng)立即報(bào)告當(dāng)班負(fù)責(zé)人，進(jìn)行預(yù)防性分析直至排除隱患。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)報(bào)告才能有效控制醫(yī)院感染病例發(fā)生和疫情擴(kuò)散，使醫(yī)院感染發(fā)病率控制在規(guī)定水平，保證住院患者的醫(yī)療安全。見圖2。 5．3 監(jiān)督與檢查 根據(jù)JCI 標(biāo)準(zhǔn)中PCI 條款，PIVAS 感染控制小組應(yīng)每月組織不定期的目標(biāo)性巡查，巡查內(nèi)容主要包括手衛(wèi)生依從性、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物的管理、無菌物品的管理、職業(yè)防護(hù)、整體環(huán)境等，并隨機(jī)考核PIVAS 工作人員的相關(guān)理論知識(shí)。同時(shí)，每季度由醫(yī)院感染控制科對(duì)PIVAS 進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)抽樣檢查，每半年查驗(yàn)一次性無菌醫(yī)療用品、消毒藥械等物品的相關(guān)資質(zhì)和證件，確保PIVAS 符合醫(yī)院感染控制的相關(guān)規(guī)定。通過系統(tǒng)的監(jiān)督檢查，PIVAS 的感染控制工作由之前的事后補(bǔ)救變?yōu)楝F(xiàn)在的事發(fā)前預(yù)防，實(shí)現(xiàn)了PIVAS 的感染控制由終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變，有效地預(yù)防外源性醫(yī)院感染的發(fā)生。 JCI 標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)院感染的預(yù)防與控制( preventionandcontrol of infection，PCI) 是醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個(gè)部門必須遵循的原則，目的是發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)院感染獲得和傳播的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈輸液是侵入性操作，輸注藥物直接進(jìn)入人體的循環(huán)系統(tǒng)，優(yōu)點(diǎn)是較快發(fā)揮藥物的藥理作用，因此在我國(guó)被廣泛采用，尤其適用于嬰幼兒。但如果無菌操作和醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行不到位，導(dǎo)致輸液被污染，就可能給病人造成嚴(yán)重后果，甚至引發(fā)群體性的公共衛(wèi)生事件。因此，PIVAS 的醫(yī)院感染預(yù)防與控制更應(yīng)引起重視。通過借鑒和使用JCI 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我院PIVAS 醫(yī)院感染控制和管理流程的標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化和科學(xué)化的塑造，借助醫(yī)院行政職能部門的強(qiáng)力推動(dòng)，保證了該管理體系的落實(shí)和執(zhí)行。我院PIVAS 運(yùn)行兩年以來，未發(fā)生一例因靜脈輸液質(zhì)量問題引發(fā)的輸液不良反應(yīng)，從根本上杜絕了外源性醫(yī)院感染的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)了最終以確保病人安全為目標(biāo)的核心理念。 稿源：兒科藥學(xué)雜志 |
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