文章來源：中華神經(jīng)科雜志,2020,53 (09): 715-720 作者：連立飛 朱遂強(qiáng)
自發(fā)性腦出血仍是所有卒中類型中病死率和致殘率最高的。早期診斷和積極救治有助于改善其臨床轉(zhuǎn)歸。早期的血壓管理、重癥監(jiān)護(hù)、識別病因、糾正凝血異常、外科治療和控制并發(fā)癥對其預(yù)后至關(guān)重要。臨床醫(yī)生需更多地關(guān)注腦出血的早期診治。 自發(fā)性腦出血（intracerebral hemorrhage）仍是目前所有卒中類型中病死率和致殘率最高的，且發(fā)病率居高不下［1］。近年來，腦出血的診療已取得明顯進(jìn)展，《中國腦出血診治指南（2019）》［2］也已在本刊發(fā)表。因此，臨床醫(yī)生需要更多地關(guān)注腦出血的早期處理。腦出血的早期治療包括內(nèi)科治療和外科處理，多數(shù)以內(nèi)科治療為主，有手術(shù)適應(yīng)證者，應(yīng)相應(yīng)予外科治療。腦出血早期診治的關(guān)鍵步驟詳見表1［2-3］。
一、診斷和評估 及時診斷和評估腦出血至關(guān)重要。近50%的腦出血患者在求診途中或急診室中出現(xiàn)病情惡化［4］。病情加重的危險因素包括使用抗栓藥物、發(fā)病<3 h、初始體溫≥37.5 ℃，伴有腦室出血（intraventricular hemorrhage）和中線移位≥2 mm［5］。急性發(fā)病的頭痛、癇性發(fā)作和（或）局灶性神經(jīng)功能缺損均應(yīng)考慮腦出血可能，快速CT和（或）MRI是確診腦出血的重要手段。初步評估應(yīng)重點確定癥狀出現(xiàn)的時間、是否有高血壓病史和是否應(yīng)用抗栓藥物。在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評估后，應(yīng)進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中相關(guān)量表（如格拉斯哥昏迷量表、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表以及腦出血評分）評估患者病情的嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療。平掃CT為腦出血的首選檢查手段，以確認(rèn)出血部位、體積、是否伴中線移位、腦室出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，而后者可能意味著動脈瘤或腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy, CAA）導(dǎo)致的出血。超過1/3的患者在發(fā)病6 h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大（hematoma enlargement）而導(dǎo)致病情加重和不良預(yù)后。CT血管成像或增強(qiáng)CT的“點征”被公認(rèn)為是預(yù)測血腫擴(kuò)大的影像學(xué)標(biāo)志［6］，平掃CT的血腫征象（混雜征、黑洞征、漩渦征、島征、衛(wèi)星征等）有助于預(yù)測血腫擴(kuò)大，但其特異度和敏感度均不高［7］，基層醫(yī)院可將其作為積極干預(yù)和病情溝通的參考。一旦確診腦出血，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（neurological intensive care unit，NICU）或卒中單元治療。具體流程可參考圖1。 
NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；GCS：格拉斯哥昏迷量表；NICU：神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房；MRI：磁共振成像；CTA：CT血管成像 圖1 急性腦出血救治流程圖（本圖為作者原創(chuàng)）
二、病因判斷 腦出血的主要危險因素包括年齡、男性、高血壓、藥物濫用、過量飲酒（尤其酗酒）、飲食習(xí)慣（如高鹽攝入、水果及新鮮蔬菜食用較少）以及基因等。高血壓和CAA是多數(shù)自發(fā)性腦出血患者的潛在病因。若缺乏動脈粥樣硬化證據(jù)，即使患者合并高血壓，也需警惕血管結(jié)構(gòu)性病變（動靜脈畸形、動脈瘤等）的可能，因其或可從外科治療中獲益。因此，臨床醫(yī)師需積極探尋腦出血的病因（表2）［8］，并針對性治療，如靜脈竇血栓形成需強(qiáng)化抗凝治療。 
三、內(nèi)科治療 （一）神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)腦出血為臨床急癥，初期病情常不穩(wěn)定，應(yīng)予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（自動血壓測量、血氧飽和度監(jiān)測等）、評估神經(jīng)功能、生命體征支持及隨時干預(yù)神經(jīng)功能惡化、并發(fā)癥和不良事件。NICU內(nèi)的腦出血患者所需的特殊護(hù)理還包括：（1）顱內(nèi)壓、腦灌注壓及血流動力學(xué)監(jiān)測；（2）體位擺放、維持氣道通暢和在生理范圍內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)活動來預(yù)防并發(fā)癥等。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及內(nèi)科系統(tǒng)的處理原則同《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［9］。早期強(qiáng)化降血壓治療的研究主要來源于急性腦出血強(qiáng)化降血壓試驗（Intensive Blood PressureReduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial-2，INTERACT 2）和急性腦出血降血壓治療（Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage-2, ATACH 2）［10, 11］。與INTERACT 2相比，ATACH 2納入的患者收縮壓更高（>180 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、降壓幅度更強(qiáng)、降壓速度更快且在降壓開始的短時間內(nèi)達(dá)標(biāo)率更高、降壓維持期更短。然而，上述兩項研究結(jié)果并不一致。這提示在有效時間窗內(nèi)強(qiáng)化降血壓治療應(yīng)適度，避免血壓下降過快和大幅波動，注意個體化降壓。針對INTERACT 2研究的二次分析結(jié)果顯示，抗血小板聚集治療的患者發(fā)病早期接受降血壓治療時，其血腫擴(kuò)大的風(fēng)險下降［12］?？鼓嚓P(guān)的腦出血早期行降血壓治療與使用逆轉(zhuǎn)劑同樣有效［13］。氨甲環(huán)酸治療急性原發(fā)性腦出血（Tranexamic Acid for Hyperacute Primary Intracerebral Hemorrhage, TICH-2）研究結(jié)果顯示，將收縮壓降至170 mmHg可有治療獲益［14］。因此，應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析其血壓升高的原因，多數(shù)患者早期強(qiáng)化降血壓（130~140 mmHg）是合理且獲益的［2, 10］。約25%和15%的腦出血患者發(fā)病前曾使用抗血小板聚集和抗凝藥物，這類患者發(fā)生血腫擴(kuò)大的風(fēng)險更高、預(yù)后更差。與華法林相比，新型口服抗凝劑致腦出血的風(fēng)險更低。血小板輸注治療急性腦出血（Platelet Transfusion in Cerebral Hemorrhage, PATCH）研究結(jié)果顯示，腦出血急性期輸注血小板反而增加了患者出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險［15］。抗凝相關(guān)性腦出血應(yīng)盡快糾正凝血異?；蚪邮芴禺愋阅孓D(zhuǎn)劑治療。華法林相關(guān)性腦出血若入院時國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）≥1.4，發(fā)病24 h內(nèi)需每隔3~6 h監(jiān)測INR；盡管證據(jù)不足，仍推薦注射維生素K，使INR盡快降至<1.4；研究結(jié)果顯示4因子凝血酶原復(fù)合物糾正INR的效果較新鮮冰凍血漿更優(yōu)［16］。應(yīng)用止血劑可減少腦出血早期血腫擴(kuò)大，發(fā)病4 h內(nèi)應(yīng)用最多的是重組Ⅶa因子（recombinant factorⅦa，rFⅦa）。rFⅦa治療急性腦出血（Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke，F(xiàn)AST）的研究結(jié)果顯示，盡管80 mg/kg的rFⅦa可顯著降低血腫擴(kuò)大，但并未改善臨床預(yù)后且增加了血栓事件風(fēng)險［17］。存在“點征”的腦出血患者也未因應(yīng)用rFⅦa而降低血腫擴(kuò)大風(fēng)險。因此，不推薦常規(guī)使用rFⅦa［2］。盡管TICH-2研究并未發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸能夠改善腦出血患者的90 d功能預(yù)后，但研究結(jié)果提示其可減少患者的7 d病死率及惡性不良事件，降低患者血腫擴(kuò)大的風(fēng)險且價格低［14］，使氨甲環(huán)酸成為阻止早期血腫擴(kuò)大的可選方案［2］。發(fā)熱在腦出血后十分常見，發(fā)熱的持續(xù)時間與疾病的預(yù)后有關(guān)。然而，尚無相關(guān)資料表明治療發(fā)熱能改善腦出血的臨床轉(zhuǎn)歸。臨床研究結(jié)果提示，治療性低溫可能減輕血腫周圍水腫（perihemorrhagic edema, PHE）［18］。入院時高血糖和低血糖均可導(dǎo)致腦出血患者預(yù)后不良，應(yīng)對腦出血后血糖進(jìn)行監(jiān)測并處理，使血糖控制在7.7~10 mmol/L［3］。應(yīng)對所有入院的腦出血患者行吞咽功能評估（如洼田飲水試驗）和營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并根據(jù)患者病情和胃腸道情況制定相應(yīng)的營養(yǎng)支持方案以改善患者預(yù)后［3］。 四、并發(fā)癥處理 腦出血后出現(xiàn)癲癇的風(fēng)險（約5%~10%）高于腦梗死。對于早發(fā)癲癇（<7 d）患者，可給予3~6個月的抗癲癇治療，以預(yù)防后續(xù)發(fā)作。CAVE評分［變量為皮質(zhì)受累（C）、年齡<65歲（a）、出血體積（v）及早發(fā)癇性發(fā)作（e）］可用于評價晚發(fā)癲癇（>7 d）的風(fēng)險［19］，晚發(fā)癲癇的抗癲癇藥物治療原則同其他類型癲癇患者。不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥物，對疑似患者，可行持續(xù)腦電監(jiān)測。PHE在腦出血后短期內(nèi)即可出現(xiàn)。PHE能夠加重患者的顱內(nèi)占位效應(yīng)、顱高壓和誘發(fā)腦疝。因此，有條件時應(yīng)監(jiān)測重癥患者的顱內(nèi)壓和腦灌注壓。常用控制顱高壓的方法有［2, 3］：(1）抬高床頭；(2）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜；(3）脫水降低顱內(nèi)壓。盡管缺乏高質(zhì)量的研究，甘露醇仍是我國目前脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物［2］。呋塞米（速尿）、甘油果糖和白蛋白也常用于降低顱內(nèi)壓。高滲鹽水有助于降低顱內(nèi)壓、減輕PHE，效果似乎優(yōu)于甘露醇。也有研究報道低溫治療、單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)和腦室引流的療效［2, 3］。（三）深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞的預(yù)防和治療腦出血發(fā)生DVT和肺栓塞（pulmonary embolism)）的風(fēng)險遠(yuǎn)高于缺血性卒中。卒中后間斷充氣加壓裝置預(yù)防DVT（the Clots in Legs Or Stockings after Stroke，CLOTS3）的研究結(jié)果顯示，間斷充氣加壓裝置可減少DVT，提高患者的生存率［20］。盡管回顧性研究和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，抗凝治療預(yù)防DVT是必要的和安全的［21］，由于擔(dān)心再出血或血腫擴(kuò)大，腦出血后的抗凝治療仍顧慮頗多。臨床調(diào)查結(jié)果顯示僅有16.5%的腦出血患者按指南要求使用了抗凝治療來預(yù)防DVT［22］。因此，腦出血后DVT和肺栓塞的預(yù)防和治療值得臨床醫(yī)師的高度關(guān)注。 五、外科治療 盡管缺乏隨機(jī)對照研究的支持，因腦干受壓導(dǎo)致癥狀快速惡化的小腦出血患者行手術(shù)清除血腫是可行的［2, 3］。與保守治療相比，早期（<24 h）行開顱手術(shù)清除血腫治療幕上腦出血并無獲益，對于經(jīng)選擇的腦葉出血僅有輕微的生存優(yōu)勢［23］。然而，該研究結(jié)論也受到了部分病情惡化患者從最初的保守治療轉(zhuǎn)化為手術(shù)治療的干擾。因此，《中國腦出血指南（2019）》［2］不主張無選擇性地常規(guī)使用外科開顱手術(shù)，應(yīng)注意個體化處置。對于昏迷、大血腫伴顯著中線移位或顱內(nèi)高壓內(nèi)科治療無效的幕上腦出血患者，可考慮開顱血腫清除術(shù)以降低病死率。微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive surgery）有助于減少開顱清除血腫時對腦組織的創(chuàng)傷，因此，采用不同方式的微創(chuàng)手術(shù)已成為多個國家的主流觀點，尤其是在我國。對比立體定向穿刺及內(nèi)鏡下引流與其他外科治療手段的薈萃分析結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)是安全的，經(jīng)過篩選的幕上腦出血患者能夠從微創(chuàng)手術(shù)治療中獲益［24］。然而，2019年發(fā)表的微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合血腫內(nèi)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）研究發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)科治療相比，微創(chuàng)手術(shù)+rt-PA治療幕上腦出血有助于降低中-大量腦出血（≥30 ml）患者的病死率，但不改善其預(yù)后［25］。對其進(jìn)行進(jìn)一步的探索性分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)殘余血腫≤15 ml時，微創(chuàng)手術(shù)治療可使預(yù)后好的患者增加10.4%［25］。因此，在臨床工作中要更理性和辯證的看待隨機(jī)對照研究結(jié)果，個體化施治［26］。對于發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積20~40 ml、格拉斯哥昏迷量表評分≥9分的幕上腦出血患者以及血腫體積40 ml以上、由于占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者，均可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫；對于血腫超過30 ml且距皮質(zhì)表面1 cm內(nèi)的腦葉出血患者，可考慮開顱或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。在微創(chuàng)手術(shù)治療過程中應(yīng)盡可能安全地多清除血腫，使殘余血腫≤15 ml［2, 26］。腦室出血是腦出血預(yù)后不良的獨立危險因素，腦室出血體積越大則預(yù)后越差。由于難以保證引流管通暢，單純腦室外引流（external ventricular drainage, EVD）可能是無效的。EVD聯(lián)合rt-PA清除腦室出血的Ⅲ期研究（Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Haemorrhage 3，CLEAR Ⅲ）發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)應(yīng)用rt-PA是安全的，可快速清除腦室出血、提高意識水平進(jìn)行性下降的危重患者的生存率［27］。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)腦室出血的清除程度與預(yù)后相關(guān)，即腦室出血清除越多越及時，患者預(yù)后好的概率越大［27］。然而，此研究中rt-PA組僅有33%的患者達(dá)到了清除80%積血的目標(biāo)，這可能與治療未獲得功能改善有關(guān)。《中國腦出血診治指南（2019）》建議臨床醫(yī)生應(yīng)以更加樂觀和積極的態(tài)度對待CLEARⅢ的研究結(jié)果［2, 26］。對于腦出血伴嚴(yán)重腦室出血者，可選擇EVD聯(lián)合腦室內(nèi)注射rt-PA（1.0 mg/8 h, ≤12.0 mg）治療，必要時可聯(lián)合腰椎穿刺置管引流術(shù)加速清除腦室出血。腦出血的最佳治療是預(yù)防以及以社區(qū)為單位的有效監(jiān)測、管理和控制高血壓，對于高?；颊邔⒂懈喃@益。為了獲得最佳的臨床轉(zhuǎn)歸，證據(jù)明確的早期處理策略包括早期血壓管理和病因治療、積極的支持治療、并發(fā)癥控制以及必要時生命支持的手術(shù)治療?！皶r間就是大腦（time is brain）”同樣適用于腦出血，針對“點征”（血腫擴(kuò)大風(fēng)險高）的腦出血患者，內(nèi)科治療要更早。 參考文獻(xiàn)略
單選題 （授予Ⅱ類學(xué)分說明及答題二維碼見雜志內(nèi)活插頁） 1. 哪些腦卒中相關(guān)量表可用來評估病情的嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療？ A. 格拉斯哥昏迷量表 B. 國立衛(wèi)生研究院卒中量表 C. 腦出血評分 D. 以上均是 2. 自發(fā)性腦出血最常見的病因是？ A. 高血壓 B. 靜脈竇血栓形成 C. 煙霧病 D. 海綿狀血管瘤 3. 無降壓治療禁忌證，腦出血發(fā)病時收縮壓為200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），應(yīng)控制收縮壓至？ A. 130~140 mmHg B. <140 mmHg C. <160 mmHg D. 120 mmHg 4. 患者男性，65歲，既往高血壓、糖尿病多年，此次因“突發(fā)頭痛、右側(cè)肢體麻木無力1 h”來診，此時首選的影像學(xué)檢查為？ A. 頭顱磁共振成像+彌散加權(quán)成像 B. 頭顱CT C. 頭顱磁共振成像+磁敏感加權(quán)成像 D. CT血管成像 5. 預(yù)測血腫擴(kuò)大的最佳影像學(xué)特征為？ A. 混雜征 B. 黑洞征 C. 島征 D. “點征”
|
