病案首頁是對病案信息的高度濃縮，能反映整冊病案的綜合信息。

主要診斷是病案首頁的核心，其選擇需要遵循國家發(fā)布的系列原則:

主要診斷一般是指患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。

當今公認的比較先進的醫(yī)療付費方式———疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DＲG)是按照主要診斷與主要手術操作進行的 ，主要診斷的正確選擇關系到醫(yī)療資利用標準化和收費的合理化，以及根據(jù)診斷相關組的結果對醫(yī)院醫(yī)療進行績效工作的評價，所以主要診斷選擇的重要性更加突出。

且三級甲等醫(yī)院評審細則 4. 27. 2. 4【C】條款要求“病案首頁診斷填寫完整，主要診斷正確率達到 100%” 。

對死亡病案質控管理過程中發(fā)現(xiàn)非手術科室、手術科室及轉科病案存在問題各有特點。

非手術科室主要存在的問題 ：

①主要診斷與核心治療不符，如因大面積腦梗死入院給予溶栓治療，住院過程中出現(xiàn)肺部感染、消化道出血、多器官功能衰竭等并發(fā)癥引起的死亡，臨床醫(yī)師填寫病案首頁不填寫腦梗死作為主要診斷卻選擇了并發(fā)癥。

②以“查因”入院，入院后診斷已經(jīng)明確，首頁仍以“查因”作主要診斷，如以“發(fā)熱查因”入院，入院后檢查診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡予以治療，并有肺部感染，出院病案首頁仍填寫發(fā)熱查因，這是錯誤的主要診斷。

③治療過程中出現(xiàn)更嚴重疾病的情況，患者入院時主要診斷雖然明確，但在治療過程中出現(xiàn)更嚴重的疾病，如慢性腎臟病 5 期病人，治療過程中出現(xiàn)急性下壁心肌梗塞而必須采取緊急干預予以PCI 介入治療，此時應以急性下壁心肌梗塞作為主要診斷，而不宜選擇慢性腎臟病 5 期。

④主要診斷不精確，如急性心肌梗死，根據(jù)心電圖及冠脈造影已經(jīng)確定心梗的部位為前壁或下壁，且病歷中有具體部位的描述，病案首頁主要診斷仍籠統(tǒng)地填寫急性心肌梗死，而應該填寫急性前壁心肌梗塞或急性下壁心肌梗塞。

⑤主要診斷使用“大帽子”診斷問題，如患者有冠心病、急性前壁心肌梗塞，醫(yī)生錯誤地把冠心病作為主要診斷，此時應該選擇急性前壁心肌梗塞作為主要診斷。

⑥少數(shù)醫(yī)生以疾病的終末狀態(tài)作為主要診斷，如呼吸循環(huán)衰竭或心跳驟停等。

手術科室主要存在的問題

①急診手術后出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥死亡患者，可以以手術為目的的疾病或合并癥作為主要診斷，此時主要診斷選擇一般無錯誤出現(xiàn)。但有時醫(yī)生會錯誤地選擇“終末狀態(tài)”作為主要診斷，如腦出血患者行手術后死亡應以腦出血作為主要診斷，但發(fā)現(xiàn)有以“中樞性呼吸循環(huán)衰竭”作為主要診斷的情況。

②擇期手術患者術后出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥死亡患者，主要診斷容易選擇錯誤，表現(xiàn)為以下幾個方面:擇期手術患者術后死亡，應以手術目的疾病作為主要診斷，但質控中發(fā)現(xiàn)有選擇并發(fā)癥作為主要診斷的情況。以切除腫瘤為目的的擇期手術，患者術后死亡，主要診斷應該選擇“腫瘤”，而有的醫(yī)生卻錯誤地選擇并發(fā)癥或合并癥作為主要診斷。

轉科患者病案主要存在的問題

轉科患者往往存在多種疾病，轉出科室和轉入科室治療重心不同，出院科室在選擇主要診斷時應考慮住院全程診療而不應局限于本科室治療的疾病。

①有手術操作的病案首頁主要診斷選擇以手術的疾病作主要診斷，如患者因急性心肌梗塞收入心內科施冠狀動脈支架植入術，同時患者有慢性阻塞性肺病伴肺部感染，術后患者轉入呼吸科治療，由呼吸科出院。主要診斷應選擇急性心肌梗塞，但病案首頁錯誤地選擇了慢性阻塞性肺病伴肺部感染。

②以初次發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤為目的入院治療，病案首頁選擇惡性腫瘤為主要診斷，如患者以貧血入院，經(jīng)骨髓檢查診斷為急性淋巴細胞性白血病，給予化療。