醫(yī)療核心制度是醫(yī)師進(jìn)行診療工作的最基本的醫(yī)療制度,是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的基石。衛(wèi)生部開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”檢查,一直將“嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度”作為考核的重要內(nèi)容。為了加強(qiáng)醫(yī)療核心制度落實(shí)的監(jiān)管,從本期開始我們繼續(xù)介紹醫(yī)療核心制度的有關(guān)內(nèi)容，請各科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、堅(jiān)決落實(shí)，更好的保證醫(yī)療安全。

前面內(nèi)容學(xué)了首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理制度、危重病人搶救制度、醫(yī)生交接班制度等9項(xiàng)核心制度進(jìn)行了學(xué)習(xí)，希望各科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)內(nèi)容。本期內(nèi)容為病歷管理制度 ，希望大家好好學(xué)習(xí)，并于工作中認(rèn)真落實(shí)。

病歷管理制度
 
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

   三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

    1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量檢查。

    2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

    3、三級質(zhì)控組織由業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

     二、 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及福建省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，
注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

    三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

    1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

    2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

    3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，72小時(shí)內(nèi)有主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

    4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。一級護(hù)理每天記錄病程，二級護(hù)理每兩天記錄一次，三級護(hù)理每三天記錄一次，且滿足每周兩次主治醫(yī)師查房記錄及每周一次主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄。

    5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

    四、出院病歷一般應(yīng)在一周內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過一周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

    五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員復(fù)印，并進(jìn)行登記。

六、病歷書寫參照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

七、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

通知：近期醫(yī)務(wù)科檢查運(yùn)行病歷發(fā)現(xiàn)，手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評估術(shù)者簽字不及時(shí)的情況屢有發(fā)生，針對此種現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)科決定對此項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)整改，真該內(nèi)容如下：手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評估要求術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士，三方核查并簽字，醫(yī)務(wù)科一向如此要求，但檢查發(fā)現(xiàn)落實(shí)不到位，盡管我們已經(jīng)對責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行了扣罰，但整治效果不滿意，故醫(yī)務(wù)科決定自今日起，對運(yùn)行病歷檢查發(fā)現(xiàn)有手術(shù)安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評估簽字不及時(shí)的情況進(jìn)行如下扣罰：對發(fā)現(xiàn)的病歷除追究責(zé)任醫(yī)師責(zé)任實(shí)施扣罰外，對巡回護(hù)士、麻醉師也要追究責(zé)任，一并扣罰。同時(shí)此項(xiàng)與科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核相掛鉤，對連續(xù)兩月出錯(cuò)的科室，追究科主任責(zé)任，請臨床、麻醉科充分認(rèn)識，認(rèn)真落實(shí)。

住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）

第二章 
填寫規(guī)范（接53期）

第八條 入院時(shí)間是指患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間；出院時(shí)間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時(shí)間，其中死亡患者是指其死亡時(shí)間；記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。

第九條 診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。

出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。

第十條 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。

第十一條 主要診斷選擇的一般原則

（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。

（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。

（三）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。

（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。

疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。

（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。

第十二條 住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：

（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。

（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。

第十三條 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：

（一）本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。

（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。

（三）本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

第十四條 產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。（接下期）