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13、太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之。 簡(jiǎn)句：頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主 （1）、曹穎甫《傷寒金匱發(fā)微》：邪薄于外，正氣不得外泄，上沖于頭，故無(wú)論傷寒、中風(fēng)，皆有頭痛一癥。兩太陽(yáng)穴，最為空虛，故上沖之氣，此最先受。……無(wú)如近世庸工，謬以為芍藥為酸寒，又不知姜、棗、草為扶脾主藥；桂枝、甘草所用不過(guò)三五分，生姜不過(guò)三片，紅棗不過(guò)三枚，桂枝湯乃無(wú)復(fù)愈疾之功，可笑可嘆也。 （2）、陳慎吾《傷寒論講義》：不言脈緩，示人若見此證，雖脈浮而不緩，亦可用桂枝湯主治，遷治法也。夫脈者，別陰陽(yáng)，定表里，分寒熱，識(shí)虛實(shí)者也。雖脈有變，憑證辨治，雖證有變，隨證加減…… （3）、李翰卿《傷寒論講義集要》：讀了此節(jié)，我們體會(huì)到太陽(yáng)病只有頭痛，沒有項(xiàng)強(qiáng)，只有惡風(fēng)而不惡寒，再加上汗出，發(fā)熱二證，也是適用桂枝湯的一般證狀。也說(shuō)明項(xiàng)強(qiáng)一證，在本方內(nèi)不是主證，因?yàn)橛兴部?，無(wú)它也可；又說(shuō)明惡風(fēng)寒是本方的主證之一。 （4）、倪海廈《人紀(jì)》：桂枝湯證就是這四個(gè)癥狀頭痛,發(fā)熱,有汗,惡風(fēng),風(fēng)吹得很難過(guò),為什么？因?yàn)椴≡诩∪馍厦娴臅r(shí)候,肌肉被束縛住了,皮膚表面的能源（固表力）沒了,所以吹了風(fēng)會(huì)很難過(guò),風(fēng)的”性”是”陽(yáng)”的,陽(yáng)都是往上走,所以感冒的時(shí)候病人會(huì)頭痛,人正常的陽(yáng)氣一直往上走,如果得了桂枝湯證,肌肉被濾過(guò)性病毒束縛住,使正常的體溫?zé)o法往外散,陽(yáng)出不去就往上沖,所以會(huì)頭痛。 發(fā)熱,是一種本身的抵抗力和濾過(guò)性病毒相抗的現(xiàn)象,這四個(gè)癥狀出現(xiàn)肯定是桂枝湯,兩個(gè)癥狀出現(xiàn)就可以了,如果臨床上聽起來(lái)是桂枝湯,但里面的病是淋病、梅毒,不一定的,如果癥狀是這樣,桂枝湯下去就好了,只要是癥狀一樣,湯劑都行得通。 （5）、聶氏傷寒學(xué)：頭痛一癥，三陽(yáng)病皆有。太陽(yáng)頭痛，痛在頭后，連及項(xiàng)部，痛而項(xiàng)強(qiáng)；陽(yáng)明頭痛，痛在頭前，額部為甚，痛而發(fā)脹，甚則如劈；少陽(yáng)頭痛，痛在兩側(cè)，額角痛甚，抽掣如刺。 （6）、冉雪峰《冉注傷寒論》：蓋此以上各節(jié)，是推闡中風(fēng)證的方面。以下各節(jié)，是推闡桂枝湯的方面。……合用桂枝，即為溫為暑，而既惡風(fēng)，又惡寒，溫暑未張之焰，且未脫寒水面貌，在這個(gè)階段仍有靈活應(yīng)用桂枝湯之必要。 （7）、張橫柳《傷寒論解讀與臨床應(yīng)用》：頭痛、發(fā)熱首先要考慮太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、陽(yáng)明病可能性（因三陽(yáng)經(jīng)的經(jīng)脈皆上頭部及均具發(fā)熱一癥可據(jù)）。若前兩癥再加上惡風(fēng)，即惡風(fēng)，發(fā)熱，頭痛三癥，憑此三癥，可辨太陽(yáng)病。那么，陽(yáng)明、少陽(yáng)病可排除，因?yàn)殛?yáng)明病不惡寒而反惡熱（182條：“問(wèn)曰：陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也?！保?；少陽(yáng)病為寒熱往來(lái)（96條：傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。）；惡風(fēng)發(fā)熱為太陽(yáng)熱型，且與頭痛并見，太陽(yáng)表證無(wú)疑。若前三癥再加上“汗出”，即“頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)”四癥，憑此四癥，太陽(yáng)中風(fēng)無(wú)疑。 【桂枝湯的臨床應(yīng)用】 ? 仲景對(duì)桂枝湯的應(yīng)用范圍 1、太陽(yáng)中風(fēng)證（原文第1、2、12、13條）。 2、自汗癥與時(shí)發(fā)熱汗出癥（53、病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。54、病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。）。 3、陽(yáng)明表證（234、陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。）。 4、太陰表證（276、太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。） 5、妊娠惡阻（師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無(wú)寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。方見下利中。于法六十日當(dāng)有此證，設(shè)有醫(yī)治逆者，卻一月，加吐下者，則絕之。） ? 仲景對(duì)桂枝湯的應(yīng)用規(guī)律 1、太陽(yáng)主表、統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)和六經(jīng)皆有營(yíng)衛(wèi)：……再者，從六經(jīng)表證證治來(lái)看，皆不離麻桂二方，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。如陽(yáng)明表證，有汗者，桂枝湯主之（234、陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。）；無(wú)汗者，麻黃湯主之（235、陽(yáng)明病，脈浮，無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯）；太陰表證也是桂枝湯主治（276、太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。）可據(jù)。 2、營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)六經(jīng)辨證、把握傳變。首先，六經(jīng)表證皆不離調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法；其次，營(yíng)衛(wèi)、津液、氣血在生理、病理上均具有同一性。 （1）營(yíng)衛(wèi)失調(diào)→津液失調(diào) A、表虛有汗：大汗傷營(yíng)陰，津液，病傳陽(yáng)明——清熱益氣生津法（26、服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。）；大汗傷衛(wèi)，傷陽(yáng)多傳少陰病——益氣扶陽(yáng)法（20、太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。） B、表實(shí)無(wú)汗：津液內(nèi)停致臟腑氣機(jī)失常，出現(xiàn)風(fēng)寒外束，營(yíng)陰郁滯，津液內(nèi)停而水停三焦——解表調(diào)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)除三焦水飲（40、傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。41、傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。） （2）營(yíng)衛(wèi)失調(diào)→氣血失調(diào) A、營(yíng)血受傷：50、脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。62、發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。營(yíng)衛(wèi)不行，血凝不流。（《平脈法》） B、營(yíng)衛(wèi)氣血皆虛：102、傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。177、傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。《難經(jīng)》“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”，小建中湯、炙甘草湯皆以桂枝湯為基本方，寓調(diào)營(yíng)衛(wèi)法于其中。 C、營(yíng)衛(wèi)氣血陰陽(yáng)虛衰：“脈微細(xì)，但欲寐”，欲寐者，陽(yáng)氣衰，衛(wèi)虛失其運(yùn)行?！胺蛐l(wèi)氣者，晝行于陽(yáng)，故陽(yáng)氣盡則寐，陰氣盡則寤。今但欲寐者，陰邪盛而陽(yáng)氣弱、衛(wèi)氣不能上出于陽(yáng)故也”（錢璜《傷寒溯源集》） D、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)瘀血所致：106、太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。124、太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。125、太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之?！盃I(yíng)之生病也，寒熱少氣，血上下行”。上行者，鼻衄（46、太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽(yáng)氣重故也。麻黃湯主之。），下行者，“蓄血”（ 106、太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。124、太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。125、太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。） 3）、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)→臟腑氣機(jī)升降失調(diào) A、肺失宣降：鼻鳴（12、太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。 ）；咳（40、傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。41、傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。）脾絡(luò)不通（279、本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。）胃熱腸寒（173、傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。）痞證（諸瀉心湯證）結(jié)胸證（大、小陷胸證及三物白散證） 4）、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)→陰陽(yáng)氣不相順接 A、陰陽(yáng)氣不相順接：輕者（337、凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也）；重者（61、下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之；296、少陰病，吐利、躁煩、四逆者，死。）“病深者，以其外耗于衛(wèi)，內(nèi)奪于營(yíng)也” 綜觀上述“營(yíng)衛(wèi)失調(diào)”，首先有廣義（陰陽(yáng)）與狹義（衛(wèi)氣不共營(yíng)氣諧故）之分，其次，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)這一病機(jī)貫穿于六經(jīng)病發(fā)生、發(fā)展、傳變、證治、預(yù)后之中。 3、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法指導(dǎo)六經(jīng)論治 （1）調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，貴在變通為用。桂枝加葛根、厚樸杏子、附、桂湯、芍藥、大黃湯，新加湯，桂枝附子湯，炙甘草湯，小建中湯，柴桂湯，桂麻各半湯，桂二麻一湯。 （2）調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以解表為先——就表寒證而言。 1）桂芍相配，如桂枝湯。以桂麻發(fā)汗，如麻黃湯、大小青龍湯、桂麻各半湯、葛根湯。2）以麻黃開發(fā)腠理，如麻杏石甘湯，以麻黃泄?fàn)I分之熱，否則熱更甚；此外，麻黃開發(fā)腠理，以泄肺熱。麻黃連翹赤小豆湯，麻黃解表發(fā)汗則熱得越之外，尚有通調(diào)水道則利小便，勢(shì)必不發(fā)黃之功。麻附辛湯，麻附甘湯，均以麻黃配溫經(jīng)助陽(yáng)之品，為表里兼施。3）以桂枝溫通衛(wèi)陽(yáng)發(fā)汗：如五苓散，桂枝加人參湯。 （3）調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以建中為本：如小建中湯。一是：“榮者，水谷之精也”、“衛(wèi)者，水谷之悍氣也”；二是建中氣，中氣立則帕克衛(wèi)、氣血、津液皆和。三是若直接用補(bǔ)氣、補(bǔ)血之品則礙胃氣運(yùn)轉(zhuǎn)而中氣不立，營(yíng)衛(wèi)不生，故有“胃為衛(wèi)氣之本”之說(shuō)。 （4）營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液、陰陽(yáng)失調(diào)，以建中為本，如第29條（29、傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯，若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。） ? 古代醫(yī)家對(duì)桂枝湯的應(yīng)用 《證治準(zhǔn)繩》：加川芎防風(fēng)湯，治發(fā)熱自汗出而不惡寒的柔痙；加芍藥（桂枝、芍藥、石膏、黃芪、知母）治寒熱大作等陽(yáng)盛陰虛之瘧證；加芍藥防風(fēng)防已湯（桂枝湯加防風(fēng)防已）治發(fā)熱脈沉細(xì)之太陰腹痛。 柯琴：凡脈浮弱，汗自出而表不解者，咸得而主之。 喻嘉言：《尚論篇·春溫論治***》有桂枝加生地法等。 吳塘：溫病最忌發(fā)汗，然風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫之初期若有惡風(fēng)寒者，宗解肌之理，導(dǎo)邪外出，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，自然得汗而解。 陳亦人：《傷寒論求是·葉天士對(duì)《傷寒方》的應(yīng)用》無(wú)論風(fēng)寒、溫?zé)峄螂s病，凡衛(wèi)陽(yáng)受傷，營(yíng)氣虛寒，或在里陰陽(yáng)不和，在外的營(yíng)衛(wèi)失調(diào)都本方化裁。 ? 近代醫(yī)家對(duì)桂枝湯的應(yīng)用 張錫純：加味桂枝代粥湯。加黃芪（代粥補(bǔ)益）、防風(fēng)（代粥發(fā)表）、知母（制黃芪之溫）治中風(fēng)有汗。每每加黃芪以補(bǔ)胸中大氣，固表抗邪；加薄荷助其汗出；加花粉助芍藥以退熱。有干嘔，加半夏。 ? 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)桂枝湯的應(yīng)用 （1）流感：癥狀：發(fā)熱惡寒流涕頭頭痛伴咳嗽納差舌淡紅苔白或黃脈浮數(shù)。病機(jī)：衛(wèi)外失固，感受外邪致營(yíng)衛(wèi)不和者。加黃芪10克白芥子10克半夏6克。 （2）汗癥：治無(wú)外感風(fēng)寒而因衛(wèi)虛不固、營(yíng)陰失守之常自汗出或多汗或時(shí)發(fā)熱汗出等癥，源于53條、54條。 加桑葉治自法：每夜12時(shí)左右，即汗出如洗，枕被盡濕，夜夜如此，病已年余。此外，夜尿時(shí)，必覺冷氣襲人，皮膚栗起，內(nèi)則若有熱流上沖，旋即頭眩欲仆，搖搖不能自持，兼口苦，聲嘶，小便短赤，舌淡紅，脈細(xì)微而數(shù)，3劑夜汗頓止，續(xù)服5劑，諸癥悉除。 加黃芪治自汗或多汗：初服效果不顯時(shí)，則依“復(fù)發(fā)其汗”及“先其時(shí)發(fā)汗則愈”原則，以排除營(yíng)衛(wèi)間的障礙，而達(dá)到止汗的目的。待營(yíng)衛(wèi)調(diào)和后，再加黃芪更能實(shí)表，防止復(fù)發(fā)。 加黃芪15克、邊條參12克治局限性多汗癥：汗出偏沮，使人偏枯。 （3）低熱：營(yíng)衛(wèi)不和型：乍寒乍熱或惡風(fēng)寒、汗出、乏力、脈細(xì)小等營(yíng)衛(wèi)不和證型，舉1例，低熱4個(gè)月，午后發(fā)熱（37.4℃～38.1℃）,暮夜惡寒，出汗，頭昏，乏力，苔薄白，脈細(xì)濡。以本方加煅牡蠣，服藥20劑。以本方加玉竹、牡蠣，治1例低熱（37.4℃～37.9℃）2個(gè)月，別無(wú)其他不適，舌脈如常，連服6劑，低熱即退。認(rèn)為低熱與桂物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，尤其是與交感神經(jīng)病理性興奮有關(guān)。 （4）偏癱：一側(cè)上下肢體自主運(yùn)動(dòng)障礙，多伴口眼?斜，多屬衛(wèi)陽(yáng)失固，營(yíng)衛(wèi)俱虛，邪風(fēng)乘虛而入，經(jīng)絡(luò)和臟腑致營(yíng)衛(wèi)不和，氣血瘀滯。“榮氣虛側(cè)不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁也不用”，以桂枝湯加紅花、防風(fēng)，治療偏癱。汗多，營(yíng)陰傷重者，白芍增至30～40克；瘀血較重者，減白芍加赤芍；汗出肢冷，脈微，陽(yáng)虛較重者，加附子；氣息低微，脈浮虛者，加黃芪；下肢著地酸軟無(wú)力者，加全蝎。若因肝陽(yáng)上亢，或五志過(guò)極，化火從風(fēng)，挾痰，挾火上竄巔頂，橫竄精髓，堵閉清竅，致突然昏仆，不省人事，目赤氣粗，舌紅，苔厚，脈弦數(shù)則忌用。 （5）糖尿病并發(fā)神經(jīng)痛：本病維生素及消炎鎮(zhèn)痛藥常不見效，以桂枝湯加白術(shù)（桂皮、芍藥、生姜、大棗及白術(shù)各4份，甘草2份）有效。 （6）多發(fā)性動(dòng)脈炎：加用維生素E，每次20毫克，每日3次，有效。 （7）產(chǎn)后高熱:產(chǎn)后氣血驟虛，賊風(fēng)乘風(fēng)襲入致營(yíng)衛(wèi)不和，癥見：發(fā)熱惡寒，汗出頭痛，精神不振，乏力少氣，胃納不振，欲吐、舌淡潤(rùn)，苔薄白，脈緩或沉弱等。桂枝湯加當(dāng)歸、防風(fēng)、羌活，治產(chǎn)后2月，發(fā)熱伴汗出，身痛乏力，舌淡，脈緩。氣血不足，營(yíng)衛(wèi)不和。服2劑愈。加紅參10克、白薇10克、青蒿6克，治產(chǎn)后及剖腹產(chǎn)后因氣虛損所致高熱（39.4～40.1℃），頭痛、惡寒、汗出、舌淡，苔白，脈浮數(shù)等。 （8）宮外孕術(shù)后高熱：癥見：熱勢(shì)鴟張（41℃）伴嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，汗出，口不渴，舌紅，苔薄，脈浮大無(wú)力而數(shù)。氣血大傷，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。桂枝湯加紅參10克、當(dāng)歸炭10克、荊芥炭5克，2劑而愈。氣血不損，營(yíng)衛(wèi)不和，因產(chǎn)后或流產(chǎn)或人流手術(shù)產(chǎn)后，損傷氣血所致，以惡風(fēng)寒、發(fā)熱、汗出為特征，均可運(yùn)用桂枝湯，如見夜間發(fā)熱、口燥、大便干燥、舌紅嫩、無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)，為陰虛發(fā)熱，桂枝湯又當(dāng)忌用。 （9）男性生殖系統(tǒng)疾病：睪丸疼痛可因炎證、非炎癥及外傷所致。若屬寒凝經(jīng)脈，營(yíng)衛(wèi)不利，以桂枝湯加川楝子、貫眾、黃芪。若睪丸痛甚，加橘核、延胡索；睪丸紅腫疼痛而熱，皮膚緊張光亮，重用貫眾，加龍膽草、木通、蒼術(shù)；外傷引起的或局部有瘀斑或精索靜脈曲張，加桃仁紅花木香；兼乏力，加黨參。如急性睪丸炎，慢性副睪炎，精索靜脈曲張，睪丸鞘膜積液。 （10）五官科：過(guò)敏性鼻炎（鼽嚏）多因感受風(fēng)寒或風(fēng)熱，有虛實(shí)之分，虛證因肺虛衛(wèi)氣失調(diào)，衛(wèi)外不足，賊風(fēng)乘虛而入，桂枝湯加蒿藶子15克、蟬蛻10克（后2味藥研末用湯藥沖服）。氣虛者加黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)氣固衛(wèi)；鼻流稠涕，色黃者，加黃柏、黃芩清熱瀉火；頭痛鼻塞者，加蒿本、川芎、白芷、僵蠶、辛夷花、蒼耳子，以祛風(fēng)、通竅、除濕、止痛；鼻流清水，難以休止者，加五味子、烏梅、訶子，心斂止痛。 （11）寒冷性多形紅斑：每以遇冷則發(fā)生多形紅斑狀皮損為特點(diǎn)。寒邪侵襲，營(yíng)衛(wèi)不和，血脈阻滯。加當(dāng)歸、川烏、羌活、防風(fēng)、川芎；或桂枝湯加減（桂枝、白芍、黃芪、當(dāng)歸、附子、丹參、陳皮），優(yōu)于西藥組（賽庚定每日2次，第1次3毫克，第2次睡前服4毫克；地巴唑，10毫克，TID）。 （12）凍瘡：加赤芍15克、黃酒50毫升（后入）。每劑煮3次，前2次內(nèi)服，后1次藥液洗患處。5～10劑。寒重局部痛癢者，加麻黃細(xì)辛；氣虛神疲乏力者，加生黃芪；陽(yáng)虛畏寒者，加附子、細(xì)辛，并加重桂枝用量；局部紫黯者，加丹參、紅花。 （13）硬皮病、雷諾病凍瘡等屬氣滯型或寒凝氣滯型，桂枝加肉桂湯（桂枝白芍各10克炙草5克生姜3得大棗15枚肉桂5克焗）。寒凝每使氣滯，寒凝氣滯常伴兼證。伴血虛血瘀型者，配黃芪、當(dāng)歸、桃仁、紅花；里寒甚者，配附子；表寒甚者，配麻黃；脾胃氣滯者，配木香、枳殼；少腹氣滯者，加烏藥、小茴香。 ? 臨證桂枝湯的運(yùn)用思路 （1）立足于“方證辨證”：不必受臟腑、病因、病名等約束，以脈證為主要內(nèi)容，證候與方藥（包括煎服法）之間緊密結(jié)合，且多用方名作為證候之名。 （2）把握病機(jī)：如桂枝湯的病機(jī)可概括為“營(yíng)衛(wèi)不和”。 （3）變與辨（疾病時(shí)時(shí)刻刻都在變化，則醫(yī)者處處都須重新辨證）： 桂枝湯→桂枝湯加桂枝二兩 （1）證變藥變→辨證論治→傷寒論的精髓之一 ↓（桂枝加桂湯） 推理與判斷 （2）桂枝湯不但能解表祛風(fēng)，且能平?jīng)_降逆 辛溫解表法→平?jīng)_降逆法 其平?jīng)_降逆的理論依據(jù)如下： 原文第15條：太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者，不得與之。 原文第117條：燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。 （4）推本溯源： 本者——桂枝湯證病機(jī)——營(yíng)衛(wèi)不和 源者——營(yíng)衛(wèi)正常運(yùn)行規(guī)律——營(yíng)衛(wèi)調(diào)和 病例：多發(fā)性硬化癥，其臨床表現(xiàn)與體征多種多樣，與中醫(yī)無(wú)關(guān)資料在此省略。從中醫(yī)辨證的角度來(lái)看，患者早晨不易醒來(lái)，頭痛；夜間發(fā)熱，失眠；平素汗出，怕冷，怕風(fēng)，常常感冒等證，便可辨為衛(wèi)氣運(yùn)行失常，營(yíng)衛(wèi)不和（馮世綸譯：桂枝湯對(duì)雜病的應(yīng)用與辨證） （5）辨證與辨病相結(jié)合 1）有是證用是方；2）但有一證并是，不必悉具，如“黃汗之病，兩脛自冷；假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。若汗出已反發(fā)熱者，久久其身必甲錯(cuò)；發(fā)熱不止者，必生惡瘡。若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無(wú)汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之?！迸c今日急性脊髓炎臨床表現(xiàn)相似。又如蛛網(wǎng)膜下腔出血，以劇烈頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙，腦膜刺激證等，其中的頭痛與頸硬與桂枝加葛根證的“強(qiáng)背強(qiáng)幾幾”相似。 【按語(yǔ)】葉治范僅憑舌淡紅、苔薄白，脈浮結(jié)合發(fā)熱惡寒、流涕等癥，辨為桂枝湯證，投以桂枝湯加辛溫之品，用于流感95例，平均3.5天內(nèi)康復(fù)。曹穎甫不拘于三伏之天，也不泥于南北之地，以盛暑迫人，進(jìn)食冷飲，感受風(fēng)寒，憑惡寒發(fā)熱，汗出，腹痛下利，脈不沉而浮之特征，辨為表里同病，表證為主的太陰表證，投以桂枝湯。產(chǎn)后、剖腹產(chǎn)、宮外孕等術(shù)后高熱為婦產(chǎn)科常見病，多屬感染性疾病，未以大苦大寒直折其熱，以清熱解毒控制感染，而從患者的臨床表現(xiàn)聯(lián)系桂枝湯理法，立溫補(bǔ)法，予桂枝湯加味，溫陽(yáng)助衛(wèi)，斂陽(yáng)和營(yíng)，同樣達(dá)到解熱、消炎的目的。常言自汗為陽(yáng)虛，盜汗為陰虛，桂枝湯治頑固性盜汗而愈。不但可治中風(fēng)之汗出，也治陽(yáng)虛或氣虛之汗證，陰虛者則非所宜。治睪丸痛、變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、多發(fā)性多動(dòng)脈炎、凍瘡及寒冷型多形性紅斑，針對(duì)其“寒”與凝之病機(jī)，取本方之“溫”與“通”之效而愈。 （8）、承淡安《傷寒論科學(xué)化新注》：與患者相對(duì)，病人每將身上一切病苦，滔滔陳述，甚少將重要綱領(lǐng)提舉。如述一感冒病，必曰：一身作痛，夜不安眠，腰桿作脹，口淡無(wú)味，不思飲食，頭痛腦脹，四肢倦怠……如是不實(shí)不盡之報(bào)告，而對(duì)于頭痛抑頭暈？痛暈在何部？有無(wú)頭項(xiàng)強(qiáng)？有無(wú)惡心欲嘔？惡寒抑或惡風(fēng)？汗之有無(wú)等，反略過(guò)不涉。醫(yī)者若未此等處詳問(wèn)，決不得病之要領(lǐng)。病人主證兼證，主證決然俱備，兼證因人而異。中醫(yī)醫(yī)病，即在審證擇要。如桂枝湯一證，只要有發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、脈浮，即已主證俱備。其他頭痛或頭暈，身疼或腰脹，項(xiàng)強(qiáng)、惡心、食少、口淡等等之有無(wú)，可舍而不論。若粗工僅憑病者言，而不審主證之所在，見病治病，則藥味多而力散，療效不強(qiáng)也。 （9）、王占璽《傷寒論臨床研究》：太陽(yáng)表證，最外者為皮毛，用麻黃湯；依次為肌腠，用桂枝；再次為肌肉，用葛根；肌腠與肌肉之間，則桂枝加葛根湯治。 （10）、李心機(jī)《傷寒論通釋》：某，男，一歲半。九月初六，寐醒抱出，冒風(fēng)而驚，發(fā)熱，自汗，沉迷，角弓反張，手足抽搐，目主上視。指紋赤而浮，唇赤舌淡白，脈浮緩。風(fēng)寒阻遏太陽(yáng)氣運(yùn)行之機(jī)，營(yíng)衛(wèi)未充，臟腑嬌嫩，不而風(fēng)寒，以致急驚風(fēng)。桂枝尖9克、白芍9克、甘草6克、生姜9克、小棗7枚。入粳米一小撮同煎，服后溫覆，使得微汗。（吳佩衡醫(yī)案） （11）、劉渡舟《傷寒論講稿》：第C14條的描述和第C13條類似，但絕不是簡(jiǎn)單的重復(fù)(按：也后學(xué)之疑問(wèn)？)，而是擴(kuò)大了桂枝湯的治療范圍。第C13條的桂枝湯證開頭說(shuō).太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱.，治療的只是太陽(yáng)中風(fēng)。這一條是.太陽(yáng)病.，太陽(yáng)病就是表病，并沒說(shuō)是中風(fēng)、傷寒還是其他。因此，凡是太陽(yáng)病，中風(fēng)也好，傷寒也好，其他病也好，如果出現(xiàn)了頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，就可以用桂枝湯主之。這樣來(lái)看，桂枝湯就不局限于太陽(yáng)中風(fēng)一證，它就有廣泛的意義了。邪氣傷人是很復(fù)雜的，隨著人體狀態(tài)的變化，就會(huì)出現(xiàn)不同的情況，如果完全用風(fēng)、寒這兩法來(lái)衡量表證是不足的，也是不符合客觀病理變化的。因此，在中風(fēng)、傷寒以外另立一條，就是太陽(yáng)病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)的，我們就可以給他用桂枝湯。汗出、惡風(fēng)是什么？這是主證。桂枝湯的主證已經(jīng)出現(xiàn)了，無(wú)疑就是表虛的營(yíng)衛(wèi)不和證，就可以用桂枝湯。 下面我舉一個(gè)用桂枝湯治療發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)的例子。有一次，我看一個(gè)老年人，渾身出很嚴(yán)重的蕁麻疹，越到夜晚癢得越厲害，睡不好覺。雖然是個(gè)小病，上了年紀(jì)的人了，也是影響健康的。找過(guò)很多大夫，涼血、清熱、疏風(fēng)、解濕毒的方子都服過(guò)，白鮮皮、地膚子、苦參、荊芥、防風(fēng)也都用過(guò)，就是不好。我一看，他的脈浮而緩，就問(wèn)他：.你這個(gè)疹子除了渾身癢，還有沒有其他的病證啊？.（按：主訴之外尚有何證，后學(xué)也在臨床嘗問(wèn)，由此，大家也常人也，也非望而知之！）他說(shuō)：.我怕風(fēng)，有時(shí)候還發(fā)熱，發(fā)熱的時(shí)候就出汗，出汗的時(shí)候就怕風(fēng)（按：發(fā)熱汗出惡風(fēng)之活解?。?。.這就和桂枝湯證發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩的主證吻合了，所以我毅然開了桂枝湯的原方（按：毅然二字，看來(lái)決心也不是一下就下！），并囑咐他吃藥以后喝點(diǎn)兒熱粥，蓋上被子出點(diǎn)兒汗。果然，他吃藥以后汗出了，疹子就退了（按：見疹止疹，非中醫(yī)也！），后來(lái)就掉疹子的皮屑，病就好了。從這個(gè)病例，我們可以看出抓主證的重要性?？马嵅苡薪?jīng)驗(yàn)，他說(shuō)瘧疾、下利，只要出現(xiàn)太陽(yáng)病的發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，用桂枝湯效果很好。 （12）胡希恕《傷寒論通俗講話》：那么這一條有什么意思呢？頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，這和上頭差不多呀!他有用意的（按：劉老也有此說(shuō)，故英雄所見略同?。?，這個(gè)仲景的書就這樣的，他還怕你呀（認(rèn)為）桂枝湯就是（用于）中風(fēng)，中風(fēng)證，離開這個(gè)就不能用了。這段不是了，這段他說(shuō)凡是太陽(yáng)病，只要是太陽(yáng)病，屬于這一類的病，他要有頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，就用桂枝湯，沒問(wèn)題的，你不必管他中風(fēng)不中風(fēng)。這是中醫(yī)辯證的精神，從這書上也看出來(lái)了。所以這個(gè)桂枝湯的主要應(yīng)用呀，就是在表證的時(shí)候發(fā)熱汗出惡風(fēng)，他一汗出沒有不惡風(fēng)的，所以這個(gè)時(shí)候用是沒有錯(cuò)的。他這段的意思呀就是怕你由于前一條太陽(yáng)中風(fēng)，必須是中風(fēng)才用，但是后世呀，這條還沒人注意。就認(rèn)為桂枝湯是散風(fēng)邪的，要不是風(fēng)就不能用，這是錯(cuò)的。 解讀 太陽(yáng)病中風(fēng)的臨床表現(xiàn)是：頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，這是主癥。柯韻伯曰：“此條是桂枝湯本證，辨證為主，合此證便用此湯，不必問(wèn)其為傷寒、中風(fēng)、雜病也。”12條所述嗇嗇惡寒、淅淅惡風(fēng)、翕翕發(fā)熱都是對(duì)惡寒、惡風(fēng)、發(fā)熱的形容，鼻鳴干嘔、脈浮緩是副癥。 桂枝湯的適應(yīng)癥還是有一定的范圍的，它不適宜用于急性傳染病的前驅(qū)期，它也不能代替麻黃湯。桂枝湯的現(xiàn)代臨床應(yīng)用非常廣泛，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了外感熱病的范圍，這是現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也是對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)。由于臨床實(shí)踐的發(fā)展，推動(dòng)了對(duì)桂枝湯的現(xiàn)代藥理研究，在西醫(yī)界也有類似的情況，如阿司匹林是解熱鎮(zhèn)痛藥，后來(lái)發(fā)現(xiàn)有減低血液粘稠度的作用，滅滴靈原來(lái)是治療陰道滴蟲的藥物，后來(lái)發(fā)現(xiàn)對(duì)厭氧菌有效，但是用阿司匹林治療感冒時(shí)仍然起解熱陣痛作用。 桂枝湯的現(xiàn)代藥理研究非常多，大致有以下幾方面：（1）對(duì)體溫、汗腺分泌、心率、血壓、腸道蠕動(dòng)功能、免疫功能的雙向調(diào)節(jié)作用，雙向調(diào)節(jié)作用的前提是建立在特定的病機(jī)基礎(chǔ)上，而且與一定的病理狀態(tài)相聯(lián)系。雙向調(diào)節(jié)作用的基礎(chǔ)是桂枝芍藥、桂枝甘草、芍藥甘草這些藥對(duì)的配伍，雙向調(diào)節(jié)作用的實(shí)質(zhì)還待進(jìn)一步研究；（2）抗炎作用；（3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；（4）抑菌、抗病毒作用；（5）對(duì)呼吸系統(tǒng)具有止咳、怯痰、保護(hù)呼吸道黏膜的作用，還有平喘作用；（6）改善心血管功能，增強(qiáng)血液循環(huán)；（7）抗過(guò)敏。 桂枝湯服用方法與注意要點(diǎn)，完全符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐：（1）服藥后少停片刻，再喝熱粥一碗多，幫助出汗。此法非常重要，如果不吃熱粥，則效果不好或者無(wú)效。徐靈胎說(shuō)：“桂枝本不能發(fā)汗，故須助以熱粥?！保?）要蓋上被子，而且不要蓋得太厚，以免出汗太多，以達(dá)到遍身微汗，皮膚濕潤(rùn)為佳。不可出汗太多，如果像大汗淋漓那樣，病反而不會(huì)好。（3）一劑藥分三次服，如果服第一次后，即得微汗而病情解除，，其余的兩次藥以后再服，不要再接著把藥服完。（4）如果服藥后沒有出汗，病情沒有變化，應(yīng)當(dāng)按照以前的方法再服。假如還不出汗，少少休息一會(huì)，在半天或稍微長(zhǎng)一點(diǎn)的時(shí)間內(nèi)把三次藥服完。假如病情嚴(yán)重，嚴(yán)密觀察一晝夜，只要病情沒有變化，服完一劑可以再服至兩、三劑。（5）服藥期間應(yīng)禁止食用生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，感冒發(fā)熱時(shí)，機(jī)體會(huì)丟失水和鹽，如果發(fā)汗太多，會(huì)引起水電解質(zhì)紊亂，《傷寒論》中，對(duì)因?yàn)檎`用汗法引起的變證和壞病，作了大量的記述，其中主要的就是水電解質(zhì)紊亂。（參看淺論水電解質(zhì)紊亂與中醫(yī)外感熱病學(xué)中相應(yīng)證的融合）所以，在服用桂枝湯后，吃一大碗熱粥，補(bǔ)充水電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和熱量，并且一再?gòu)?qiáng)調(diào)出微汗，得汗便止，不要大汗流離，都是非?？茖W(xué)的觀察和無(wú)數(shù)成功與失敗經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)總結(jié)。溫病學(xué)說(shuō)也一再?gòu)?qiáng)調(diào)時(shí)時(shí)保護(hù)陰液（防止水電解質(zhì)紊亂），也是繼承了《傷寒論》的學(xué)術(shù)思想。 |
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