北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科聚友群的各位同道，晚上好，我是云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科的黃虹。首先感謝張蒼老師為大家搭建的這個(gè)交流學(xué)習(xí)的平臺(tái)，感謝劉志勇老師的精心編排，以及北京中醫(yī)院各位同道的付出。其次要感謝歐陽(yáng)主任的邀請(qǐng)。我給大家交流的題目是痤瘡治療中的中醫(yī)位置。

大家都知道痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病率比較高，達(dá)到了70%到87%，他對(duì)青少年的心理和社交產(chǎn)生了很大的影響，超過(guò)了哮喘和癲癇。痤瘡是發(fā)生在表皮的一個(gè)疾病，對(duì)容貌的損害比較大，它的皮損的表現(xiàn)很多，有粉刺、炎性的丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、疤痕等等。那么，治療的方法也挺多，選擇的話(huà)存在很大的差異，治療方法中，中醫(yī)、西醫(yī)，內(nèi)治、外治都各有所長(zhǎng)，如何來(lái)選擇？如何優(yōu)化治療方案呢？則需要因人而異，那么我們要時(shí)刻牢記病的人和人的病的問(wèn)題。我將從下面四個(gè)方面來(lái)進(jìn)行講解。
一個(gè)就是西醫(yī)的治療、中醫(yī)的治療、臨癥得失以及中醫(yī)的位置。首先我們來(lái)回憶一下西醫(yī)對(duì)痤瘡發(fā)病原因的分析。有一句話(huà)叫無(wú)激素?zé)o痤瘡。痤瘡，它是在一個(gè)遺傳背景下產(chǎn)生的一個(gè)疾病。雄激素，也就是到了青春期的男女，也就是中醫(yī)講的男性二八，女性二七，大概在這個(gè)年齡段左右。體內(nèi)的雄性激素分泌過(guò)多以后，就導(dǎo)致了皮脂腺分泌的增加，還有毛囊皮脂腺上口的過(guò)度角化，痤瘡病毒桿菌的炎性反應(yīng)等等，在這些因素的作用下，就形成了痤瘡產(chǎn)生的內(nèi)在因素?，F(xiàn)在也觀察到一大部分病人和化妝品、精神因素以及食物、藥物等有關(guān)。這些因素可以誘發(fā)和加重痤瘡。
?那么從痤瘡的臨床表現(xiàn)來(lái)看，??根據(jù)他的皮損特點(diǎn)，可以分為丘疹型，??膿皰型，結(jié)節(jié)型，??囊腫型，萎縮型和聚合型。??這個(gè)是單純從皮損的表現(xiàn)來(lái)分型的。?
臨床上為了更方便的??進(jìn)行一些治療上的分析，??也可以把它從皮損的輕重角度分為3度4級(jí)法，??1級(jí)里邊就只有粉刺，中度就是粉刺和炎性丘疹??；中度里面的三級(jí)，就是粉刺、炎性丘疹??再加上膿皰，??再有比較重的重度的話(huà)，那除了有上述的??粉刺、炎性丘疹、膿皰以外，還有結(jié)節(jié)、囊腫、聚合性損害??以及潰瘍疤痕的形成等等。?
那么從這張圖片大家可以看到，他的表現(xiàn)是多種多樣的，最嚴(yán)重的話(huà)是可以導(dǎo)致疤痕的產(chǎn)生，??回顧一下西醫(yī)的治療，他也有系統(tǒng)的治療和局部的治療、物理治療??以及他的一些??聯(lián)合和維持的治療等等，那么我們一個(gè)一個(gè)來(lái)看一下。??在這些治療當(dāng)中，他都有一個(gè)原則，主要是以抑制過(guò)剩的皮脂分泌以及改善異常的毛囊和皮脂腺導(dǎo)管的角化，??還有消除這個(gè)毛囊內(nèi)??細(xì)菌微生物的炎癥反應(yīng)等等，這個(gè)是他的一個(gè)治療的原則。
??首先看一下系統(tǒng)用藥里邊西醫(yī)是怎樣治療的，第一個(gè)就是維A酸類(lèi)藥物，這一類(lèi)藥物因?yàn)樗??從痤瘡發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，所以說(shuō)??它的治療的效果的話(huà)相對(duì)來(lái)說(shuō)??還是比較明顯的。?但是，對(duì)于這個(gè)藥物的使用，是有一些限制的。比如說(shuō)要求是用在那種結(jié)節(jié)、囊腫型的、有疤痕的，或者說(shuō)有疤痕形成傾向的痤瘡，還有伴有嚴(yán)重皮脂溢出的一類(lèi)患者，我們才要求使用到維A酸類(lèi)藥物，這個(gè)藥物使用的療程相對(duì)比較長(zhǎng)，要4個(gè)月以上，他帶來(lái)的副反應(yīng)就是皮膚黏膜的干燥，以及致畸的作用、轉(zhuǎn)氨酶升高，眼睛皮膚黏膜的損害、干燥不舒服的表現(xiàn)等等，再有這個(gè)藥物的使用是很受限制的，傳統(tǒng)的話(huà)是要求在18歲未成年以下的人盡量避免使用，現(xiàn)在有的觀點(diǎn)可以擴(kuò)大一點(diǎn)點(diǎn)使用范圍，也是要在權(quán)衡它的利弊的情況下，來(lái)考慮使用。這個(gè)是維A酸類(lèi)的藥物的系統(tǒng)使用。第二個(gè)是抗生素類(lèi)藥物的使用?？股仡?lèi)的藥物的使用，主要是四環(huán)素類(lèi)，我們大家都知道，因?yàn)轲畀徥潜釛U菌的感染，青霉素，頭孢類(lèi)是沒(méi)有效果的。

還有就是激素的使用，糖皮質(zhì)激素的使用，就更是要高度的掌握它的適應(yīng)癥了，他是用在一些爆發(fā)性很?chē)?yán)重的痤瘡才使用，那么這個(gè)也不能作為常規(guī)來(lái)使用，所以也大大的影響到了西藥在系統(tǒng)治療上的一些選擇。那么再看一下它的局部治療，局部治療，西醫(yī)也是圍繞痤瘡產(chǎn)生的機(jī)理，還有一些相關(guān)的藥物治療。首先，也是維a酸類(lèi)的藥物，那么大家比較熟悉的，像阿達(dá)帕林等等，這個(gè)藥物的特點(diǎn)，也是主要是用在輕度的一些痤瘡，主要表現(xiàn)以粉刺為主的，他主要是溶栓、抗毛囊角化的作用，這個(gè)藥膏也有個(gè)問(wèn)題，他的副反應(yīng)就是局部的紅斑，刺痛，灼熱，干燥，脫屑，光敏感等等，大多數(shù)的患者使用它以后，尤其是女性患者用了后，刺激性皮炎表現(xiàn)比較明顯，好多人是不能耐受的，那么建議使用也只是在晚上睡前使用。第二個(gè)外用藥是過(guò)氧苯甲酰，大家比較熟悉的，可能就是有一個(gè)藥物叫班賽，它相對(duì)來(lái)說(shuō)好一點(diǎn)的話(huà)呢，就是在原來(lái)那個(gè)維a酸類(lèi)的基礎(chǔ)上，多了一個(gè)抗炎的作用，在臨床上，有炎性結(jié)節(jié)這一類(lèi)皮損的患者就都可以使用，但是他有一個(gè)缺點(diǎn)，也是局部的刺激，也是紅斑、脫屑、灼熱的感覺(jué)，和維A酸類(lèi)有點(diǎn)相似，尤其也是女性患者，用下來(lái)會(huì)感覺(jué)不舒服，男性患者稍微好一點(diǎn)。第三個(gè)就是抗生素類(lèi)的外用藥，大家都知道痤瘡是丙酸桿菌的感染，局部有些炎性的丘疹和膿皰等，這時(shí)候需要加上一些外用的抗生素類(lèi)藥物，但是這一類(lèi)的藥物的話(huà)，他單獨(dú)使用是沒(méi)有效果的，也建議是聯(lián)合使用，聯(lián)合上面這兩類(lèi)的維a酸類(lèi)的藥物和過(guò)氧苯甲酰的共同使用。外用抗生素的藥物也是有一個(gè)期限的，也就是四周以?xún)?nèi)，時(shí)間長(zhǎng)了，它也會(huì)產(chǎn)生一個(gè)耐藥而沒(méi)有效果。那再有一個(gè)在痤瘡油脂這個(gè)環(huán)節(jié)，還有一些抑制油脂分泌的一些藥物，像二硫化硒，它主要是降低皮膚游離脂肪酸的含量，還有硫磺洗劑，它有一定的抑制痤瘡丙酸桿菌和輕微剝脫、抑制亢進(jìn)的作用，這兩類(lèi)的藥物通常只是作為一個(gè)輔助或者是減輕面部油脂的作用，它的治療的作用并不是很明顯。再有一個(gè)西醫(yī)的治療的話(huà)，近幾年比較新鮮的，就是化學(xué)和物理的治療也比較盛行，那化學(xué)的療法的話(huà)能以這個(gè)為代表的，大家比較熟悉的就是果酸，果酸的話(huà)，他對(duì)炎性的皮疹或者非炎性的皮疹均有效。

它的要求是2到4周做一次，一般4周一個(gè)療程，在我們臨床用下來(lái)的感受的話(huà)，他是對(duì)那種非炎性的皮損，也就是粉刺型的的痤瘡，還有皮膚比較油膩的，相對(duì)使用下感受會(huì)比較舒服一點(diǎn)，他的缺點(diǎn)是用完以后，有的患者還是會(huì)覺(jué)得局部灼熱感，干燥，皮膚有點(diǎn)干燥，再有就是它的費(fèi)用相對(duì)來(lái)說(shuō)要高一些，這也是他受限的原因，一部分的患者不能作為常規(guī)使用的原因。那么物理療法，是現(xiàn)在比較熱的方法之一，它其中就包括了光動(dòng)力療法，它主要是用在三四級(jí)比較重的痤瘡，起到一個(gè)消炎的作用。還有就是激光療法，它主要是根據(jù)不同的波長(zhǎng)，主要是針對(duì)痤瘡的后期，我們的三四級(jí)痤瘡以后形成了一個(gè)紅色的印記，或者新鮮，萎縮性，增生性的疤痕，來(lái)進(jìn)行使用會(huì)比較好，那么這個(gè)費(fèi)用的話(huà)也不算低，所以也只是對(duì)重型痤瘡的后期，他才是一個(gè)比較有用的手段。

第三部分，是肝氣的郁結(jié)和氣血的壅滯，這個(gè)在《肘后備急方》里也有記載，年少氣充面生皰瘡，也提示在青春期的男女，肝陽(yáng)旺，如春木之生發(fā)，那情緒的變化比較激烈后急躁易怒，導(dǎo)致了一個(gè)肝區(qū)的郁結(jié)，這個(gè)也可以變向的可以理解為一個(gè)皮脂腺導(dǎo)管的異常角化，也就是閉合粉刺的產(chǎn)生，第四認(rèn)為就是濕熱和痰郁凝滯的問(wèn)題，《諸病源候論》里邊也提到了，由于飲酒熱食沖面，加上一些外感的一些因素，與氣相搏而導(dǎo)致面部發(fā)生了這個(gè)面部的一些丘疹、結(jié)節(jié)等等，這個(gè)也提示到了一個(gè)皮脂腺分泌的旺盛的問(wèn)題，那么再有一點(diǎn)，在《丹溪心法》里面也提到了“痰夾瘀血, 遂成窠囊”，痰瘀阻滯以后，化熱以后，熱腐成膿而見(jiàn)囊腫，可以理解為這個(gè)組成痤瘡丙酸桿菌的繁殖。由此可見(jiàn)，從中醫(yī)的病機(jī)來(lái)講的話(huà)，也不外乎就是，熱濕痰瘀毒這些方面，當(dāng)然現(xiàn)在也有部分學(xué)者認(rèn)為和他的體質(zhì)的問(wèn)題，他的病機(jī)就構(gòu)成了熱、濕、痰、瘀，少部分的人因?yàn)轶w質(zhì)的問(wèn)題，可能也會(huì)表現(xiàn)為陽(yáng)虛這個(gè)情況，那么從臟腑來(lái)看的話(huà)，就是和肺、脾胃、肝腎等等有聯(lián)系。中醫(yī)基于上面這幾個(gè)原理的，他的治療原則主要是清熱解毒祛濕，化痰，散結(jié)，活血化瘀。

首先從辨證治療上來(lái)看，就是從教材和現(xiàn)代指南上公認(rèn)的，把它分為四型，第一型，那就肺經(jīng)風(fēng)熱型，也就是相當(dāng)于用分級(jí)法來(lái)說(shuō)的話(huà)，也就相當(dāng)于我們的Ⅰ Ⅱ級(jí)痤瘡。那么他的皮損表現(xiàn)主要是以粉刺，或者是炎性的丘疹，全身癥狀，有可能會(huì)有點(diǎn)癢痛，小便黃，大便干，伴有一些口干，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)的一個(gè)問(wèn)題。治療主要是疏風(fēng)清肺，清熱散結(jié)，常用方為枇杷清肺飲或?yàn)a白散的加減。

第二型，就是脾胃濕熱型，這一型從皮損的相對(duì)應(yīng)，也就相當(dāng)于我們的Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)，也就是說(shuō)皮損的表現(xiàn)，可能以紅色的丘疹、膿皰為主，少量的還會(huì)有些紅色的結(jié)節(jié)，全身的表現(xiàn)，因?yàn)橛醒仔缘那鹫?，可能?huì)有疼痛，還會(huì)伴有一個(gè)面、背部的皮膚比較油膩，因?yàn)槭悄c胃的濕熱，會(huì)相對(duì)會(huì)伴有一些胃腸道癥狀，比如說(shuō)口苦，口臭等等，飲食的不調(diào)，或者是不想吃飯等等。要是熱偏重的話(huà)，有可能是便秘，濕偏重或者脾胃弱的話(huà)，有可能是便溏或者粘滯不爽。病人會(huì)告訴你大便解不干凈的感覺(jué)，小便的可能有點(diǎn)黃。舌質(zhì)的表現(xiàn)是舌紅、苔黃膩，脈是滑的。

第三型，就是近幾年以后這個(gè)證型。針對(duì)這個(gè)25歲以后的女性發(fā)病比較高的一個(gè)情況來(lái)設(shè)定的。它相當(dāng)于有一個(gè)高雄激素水平的女性的痤瘡，叫沖任不調(diào)證，它主要是好發(fā)在我們的前額，或者是面頰，還有下頜。甚至是頸部的上半部分。這一型在月經(jīng)期，經(jīng)前或者會(huì)加重，還會(huì)伴有相應(yīng)的肝氣郁結(jié)的一些癥狀，比較煩躁易怒，經(jīng)前乳房脹痛等等，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈是弦澀的。這一型治療，就是調(diào)理沖任，理氣活血，方藥就逍遙散或者二仙湯或者知柏地黃丸加減。再有一型，就是痰瘀互結(jié)型，痰瘀互結(jié)型，也就相當(dāng)于比較嚴(yán)重的Ⅳ級(jí)，三度四級(jí)里邊的一個(gè)痤瘡，它的皮損的表現(xiàn)，主要是以結(jié)節(jié)囊腫為主，可見(jiàn)膿皰，反復(fù)發(fā)作不愈，時(shí)間長(zhǎng)了有可能會(huì)形成一些增生性疤痕。

痰瘀互結(jié)的，他是脾胃不調(diào)導(dǎo)致的，也有可能會(huì)伴發(fā)消化系統(tǒng)的問(wèn)題，比如說(shuō)飲食不好，大便的稀溏等等，舌質(zhì)淡，脈沉澀。針對(duì)這一型，就是活血化瘀和化痰散結(jié)的原則，方選桃紅四物湯或者是二陳湯來(lái)加減。

針對(duì)上面這幾型，臨床還是在基礎(chǔ)方上有一些加減。加減首先是根據(jù)皮損的狀況加減，比如說(shuō)膿皰比較多的、炎癥比較重的那可能要加一些清熱解毒的藥物，像金銀花、野菊花、虎杖，囊腫、膿血比較多的，加一些消腫排膿的藥物，像皂角刺、白芷，透膿的作用。經(jīng)濟(jì)條件好的或者皮損比較嚴(yán)重的，可以加一點(diǎn)炮山甲。結(jié)節(jié)伴有嚴(yán)重疼痛的加一些清熱解毒散結(jié)的藥物，像消瘰丸，就是玄參、牡蠣、浙貝母、三棱、莪術(shù)等等，疤痕比較明顯的，加一些活血化瘀的藥物，比如丹參、三棱、莪術(shù)、貫眾。

再有一個(gè)根據(jù)全身的癥狀來(lái)進(jìn)行加減的，前面講了熱、毒、濕，這些癥狀相應(yīng)的伴有一些咽干口渴唇燥的問(wèn)題，可以加一些養(yǎng)陰生津的藥物，比如玄參、麥冬，結(jié)節(jié)、囊腫難消的可以考慮加海藻、甘草，一些咸寒或者礦物類(lèi)的藥物，像牡蠣。還可以根據(jù)全身的癥狀，像痰瘀型，根據(jù)痰的顏色來(lái)進(jìn)行加減，比如痰色白，加一些法半夏，色黃的話(huà)，加強(qiáng)一些清熱化痰的藥物，像浙貝母。

對(duì)于沖任不調(diào)、月經(jīng)前加重的一些患者，或者痛經(jīng)的患者，就在這個(gè)配方的基礎(chǔ)上加一些益氣活血的藥物，像益母草、香附等。

大便秘結(jié)的，能根據(jù)她的癥狀是腑證的話(huà)，肯定加大黃，其他實(shí)證的，加上一些理氣潤(rùn)腸通便的藥物，像火麻仁、枳殼等等都是可以的。