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老趙是一位個體戶，今年47歲，男性，發(fā)現(xiàn)乙肝已經(jīng)有20年了。 20年前，在一次偶然的體檢中，老趙被發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽，隨后進(jìn)行了一系列檢查。 當(dāng)時的乙肝病毒DNA（HBV DNA）是2.3乘以10的6次方，也就是230萬 IU/mL，肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）是123 U/L。 那時候抗病毒藥剛剛在國外問世不久，國內(nèi)還很難買到，又比較貴，加上老趙擔(dān)心用藥以后不能停藥，所以沒有抗病毒治療。 采用輸液、口服保肝藥治療之后，老趙的肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，并最終恢復(fù)正常。
肝炎復(fù)發(fā)2000年10月，由于勞累過度，老趙在體檢的時候，再次發(fā)現(xiàn)肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶97，乙肝病毒DNA是5次方。 再次進(jìn)行保肝治療，谷丙轉(zhuǎn)氨酶可以恢復(fù)正常；但是，不久又會再次升高，升高了吃藥，還是有用的。 2001年4月，老趙再次肝炎發(fā)作，在醫(yī)生的建議下，開始服用拉米夫定（賀普丁）抗病毒治療，服藥半年以后肝功能恢復(fù)正常，乙肝病毒DNA低于檢測下限。
病毒突破三年以后，老趙在復(fù)查的時候，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒DNA升高至3.5乘以10的3次方，但并沒有采取措施。又過了一年，復(fù)查乙肝病毒DNA變成了1.5乘以10的4次方，仍然繼續(xù)拉米夫定治療。 2006年，老趙在復(fù)查的時候，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒DNA仍然是4次方，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生考慮拉米夫定耐藥的可能，并沒有進(jìn)行耐藥基因的檢測，在征求老趙的同意下，直接改為恩替卡韋抗病毒治療。 換藥以后，老趙的肝功能持續(xù)正常，乙肝病毒DNA緩慢地由4次方，轉(zhuǎn)為3次方，再轉(zhuǎn)為2次方，后低于500的檢測下限。 從2007年至2015年，這8年的時間里面老趙一直在吃恩替卡韋，規(guī)律復(fù)診，檢查肝功能基本是正常的。但是，很少檢查B超和甲胎蛋白。
全面體檢2018年開始，老趙開始關(guān)注一些醫(yī)學(xué)科普自媒體賬號，看了很多文章和視頻，感覺需要做一個全面的檢查。 于是，在那一年6月，老趙復(fù)查的時候增加了一個B超檢查，發(fā)現(xiàn)肝右葉占位。甲胎蛋白高達(dá)4678ng/mL，乙肝病毒DNA為9.2乘以10的3次方。 進(jìn)一步的增強磁共振檢查，確診肝癌，后進(jìn)行手術(shù)切除治療。術(shù)后，老趙繼續(xù)抗病毒治療，并服用世界上第1個肝癌的靶向藥物：索拉菲尼。 此后的檢查，直到最近，都沒有多大的問題。 很多人看到這個病例以后，可能會感到不解：為什么一直吃抗病毒藥，依然發(fā)生肝癌？ 你先別著急，停下來，先看看龍醫(yī)生的分析，我們先來看看：
肝癌有哪些風(fēng)險因素？肝癌的主要風(fēng)險因素，包括個體、病毒、肝硬化的嚴(yán)重程度，等等。 具體來說，如果有乙肝，肝硬化，年齡超過40歲，又是男性，有肝硬化和肝癌的家族史者，屬于肝癌高發(fā)風(fēng)險人群。 病毒方面，如果乙肝病毒DNA水平高，病毒基因型為C型的人，如果不積極治療。也是容易發(fā)生肝癌的。不過，研究顯示，即使e抗原（HBeAg）陰性的小三陽、HBV DNA低水平，不論Ｂ基因型還是Ｃ基因型，乙肝表面抗原（HBsAg）水平比較高的，如大于1000者，發(fā)生肝癌的風(fēng)險仍較高。 那些肝臟炎癥持續(xù)進(jìn)展或者炎癥后導(dǎo)致嚴(yán)重的肝臟纖維化和肝硬化的，以及同時有長期喝酒、勞累過度、脂肪肝、黃曲霉素暴露、肥胖、合并丙肝和艾滋病毒感染的人，也是容易發(fā)生肝癌的。
案例分析以上的這位病例，年齡比較大，男性，在抗病毒治療過程中，出現(xiàn)耐藥后換藥不當(dāng)，可能導(dǎo)致乙肝病毒DNA的復(fù)制沒有受到充分抑制，乙肝病毒DNA高復(fù)制，由此引發(fā)肝炎反復(fù)發(fā)作，是肝癌發(fā)生非常重要的原因。 當(dāng)然，也可能當(dāng)時因為經(jīng)濟的原因，沒有第一沒有及時更換替諾福韋抗病毒，替諾福韋適合拉米夫定耐藥的患者，抗病毒效果也強于恩替卡韋。
兩類患者要注意對于有肝癌風(fēng)險的人，無論有沒有癥狀，要想早期發(fā)現(xiàn)肝癌，都需要密切隨訪，特別是對兩類患者更加需要。
甲胎蛋白和B超的檢查。顯得尤其重要，不要滿足于肝功能正常，就認(rèn)為不會有事情。
事實上如果年紀(jì)比較輕，確實是這樣的。但是，這類患者也不能掉以輕心，需要每隔半年或一年復(fù)查乙肝病毒DNA，乙肝兩對半，甲胎蛋白和B超。 如果結(jié)果沒有異常，暫時可以不做特殊的處理。
肝癌的治療肝癌的治療手段雖然很多，但到目前為止，肝切除術(shù)和肝移植術(shù)仍然是首選的治療辦法。 研究表明，手術(shù)切除治療早期肝癌，患者5年生存率最高可達(dá)93%；而肝移植患者的5年生存率，最高可達(dá)75%。
小結(jié)這是一個非常普通的案例，從別人的經(jīng)歷中，或許可能照見自己的未來，也能夠獲得一些積極的信息。 以下幾點，是這個案例給醫(yī)生的體會，供患者朋友們參考。 1、符合抗病毒治療的指征時，初始治療盡量選用強效、低耐藥的抗病毒藥，如果有可能，可以首選TDF或TAF。 2、正在抗病毒治療的患者，不建議頻繁發(fā)換藥（包括換品牌），很容易導(dǎo)致耐藥的。 在考慮換藥之前，檢查一下高靈敏度的乙肝病毒DNA；如果檢測不到，又沒有藥物的不良反應(yīng)，不建議換藥。 3、30歲以上的患者，建議每年至少查一次甲胎蛋白和 B超；在有懷疑變化的情況下，建議全面檢查，去除心里的疑云。 4、即使發(fā)展到了肝病“三步曲”中的肝硬化和肝癌，也不要放棄，辦法總是有的。
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