抗病毒=上船，上船容易下船難，上船之前三思，開船后不糾結(jié)。

經(jīng)常收到這種私信。我也沒法通過單純的肝功能和乙肝DNA去決定是否抗病毒治療。所以，這里就理一下，我們抗病毒治療主要依據(jù)什么？

粉絲咨詢

當(dāng)然，這里還有一個前置條件。目前來說，針對乙型肝炎病毒的抗病毒治療，分為兩個大類：1、干擾素 2、核苷酸（類）。我們這里針對的抗病毒治療，主要是指核苷酸（類）。新版中國慢乙肝防治指南優(yōu)先推薦的核苷（酸）類似物藥物：恩替卡韋（ETV），富馬酸替諾福韋酯（TDF）、丙酚替諾福韋（TAF）。拉米夫定和阿德福韋酯不推薦使用，替比夫定在母嬰阻斷及特殊情況下（如腎功能損害患者）推薦使用，但一般的初治患者不推薦使用。這里暫不討論，干擾素抗病毒的問題。那么決定抗乙肝病毒的因素到底是哪些？?

既往抗病毒治療的觀點(diǎn)

2015版抗病毒共識

對于2015版乙肝防治共識，?簡單來說就是：1、有病毒復(fù)制 2、炎癥情況 3、肝硬化情況。不過對于炎癥情況的條件限制比較苛刻。?

最新抗病毒共識的觀點(diǎn)

而新版指南放寬了抗病毒治療適應(yīng)證。目前世界衛(wèi)生組織（WHO）提出，病毒性肝炎需要降低發(fā)病率和病死率，降低病死率就需要及早干預(yù)。

新版指南放寬的適應(yīng)證：①對所有乙肝病毒DNA陽性、轉(zhuǎn)氨酶升高的患者，排除其他原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)氨酶升高，建議抗病毒治療；②肝組織活檢有明確肝組織壞死纖維化的患者及30歲以上、有肝硬化肝癌家族史、乙肝病毒DNA陽性、轉(zhuǎn)氨酶正常的人群建議抗病毒治療；③30歲以上，沒有肝硬化肝癌家族史，轉(zhuǎn)氨酶正常的人群，建議尋找證據(jù)治療，所謂尋找證據(jù)治療就是可進(jìn)行無創(chuàng)肝纖維化檢測評估或者肝組織學(xué)檢測來決定是否治療。

男同胞抗病毒應(yīng)該更積極

以前提到一定要肝功能損害明顯、甚至有肝纖維才抗病毒？我個人覺得這是一個歷史遺留的問題，在替諾福韋、TAF出現(xiàn)之前。拉米夫定、阿德福韋酯這類藥物，有極高的耐藥性。而替諾福韋、TAF卻解決了這個問題。

對于，醫(yī)學(xué)來說。從攜帶者到肝硬化是一個概率問題。但是，對于每一個個體而言，是否出現(xiàn)肝硬化、肝癌，是一個“天崩地裂”的絕望。遠(yuǎn)離這種絕望，所以，個人推薦更加激進(jìn)的方案。

雖然，這次2019年版共識，已經(jīng)把治療指征擴(kuò)大化。

不過，梁醫(yī)生個人的理論和經(jīng)驗(yàn)來說。除了以上情況，性別還是一個重要的參考因素。男性，年齡大于30歲，只要HBV-DNA大于1000，不管肝功能、肝纖維情況怎么樣，都建議（只是建議，大家不要被這樣的話語弄得很焦慮）抗乙肝病毒。

因?yàn)?，乙肝不僅僅是嗜肝性，而且對男性很“仇恨”。

在我臨床經(jīng)驗(yàn)來看，乙肝后肝硬化，乙肝后肝衰竭、乙肝后肝癌，均是以男性為主。這點(diǎn)完全沒有“男女平等的表現(xiàn)”。

乙型肝炎病毒不像腸道益生菌，它目前的研究來說，有百害而無一例。只要它的存在，就存在風(fēng)險。殺死它，消滅它，才能盡可能減少發(fā)生肝硬化、肝癌的風(fēng)險。

高HBV-DNA、肝功正常的未婚女性的抗病毒時機(jī)

很多年輕女性，HBV-DNA很高，但是，肝功能反復(fù)復(fù)查都是正常范圍之內(nèi)。這種情況的乙肝女性，我們一般建議可以定期復(fù)查至到婚育。為了降低母嬰傳播的情況，對于妊娠中后期，也是推薦使用抗病毒藥物的，主要推薦是：替比夫定、替諾福韋、TAF。

孕期抗病毒治療適應(yīng)證選擇中，抗病毒治療的Cut off值，由原來2×10^6 IU/mL變成2×10^5 IU/mL 。也就是說，孕產(chǎn)婦如果病毒載量在2×10^5 IU/mL，在24-28周建議抗病毒治療預(yù)防乙肝母嬰傳播。建議使用的藥物有：富馬酸替諾福韋酯或者替比夫定，如果有必要也可以使用丙酚替諾福韋（TAF），TAF在說明書中明確是可以用于孕產(chǎn)婦做母嬰阻斷。

當(dāng)然，抗病毒藥物的服用，是一個長期的過程，一旦用藥，就是我們所謂的“上船”。少則幾年，多則幾十年，甚至一輩子。上船容易，下船難。還要面對經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)、用藥習(xí)慣等問 題。所以，不要輕易做決定，但一旦決定了就不要后悔。