對于腎功能不全的房顫患者，艾多沙班值得一試！

近期的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國≥35歲居民的房顫患病率為0.71%，且隨年齡增長逐步增加；研究估計≥35歲房顫患者約487萬。

根據(jù)2012年在中國50家醫(yī)院、納入3017例非瓣膜性房顫（NVAF）患者進行的橫斷面調(diào)查研究所示，我國NVAF患者合并腎功能不全的比例較高達64.2%，腎小球濾過率（eGFR）>90的患者比率僅有35.8%。

然而，合并腎功能不全會顯著增加房顫患者的血栓栓塞及出血風險。對此，在8月12日的青年演說家直播間中，來自廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師何旭瑜為我們詳細介紹了腎功能不全房顫患者的抗凝策略。一同參與分享的還有來自中山大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師杜志民和中南大學湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師劉啟明。

01 中國房顫患者抗凝治療比例低，NOACs帶來新選擇

近些年隨著對房顫抗凝治療重視程度不斷增加，我國抗凝治療患者占比也在逐年上升，已從2004年的2.7%上升至2013年的28.7%，但相較于歐美發(fā)達國家依然嚴重不足。

對于目前中國抗凝治療的現(xiàn)狀，在GLORIA-AF研究的I期數(shù)據(jù)中就指出，中國房顫患者使用VKA抗凝治療比例僅為20.3%，遠低于歐洲患者（64.1%）。根據(jù)中國心房顫動注冊研究（CRAF）發(fā)布的最新結(jié)果，房顫患者總抗凝治療率為31.7% ，CHADS-VASc≥2的非瓣膜性房顫患者抗凝治療率僅為25.6 %，其中僅有0.9%使用新型口服抗凝藥（NOACs）治療。

而2014年發(fā)表在Circulation上的一項研究則指出，與其他國家相比，亞洲房顫患者華法林抗凝治療窗內(nèi)時間（TTR）（INR 2.0~3.0）僅為39%，中國為36%，遠低于歐美國家（P＜0.001）。

圖1：亞洲患者華法林治療TTR遠低于歐美國家

正是因為亞洲患者對華法林治療的獲益有限、卒中風險和出血風險高，對于亞洲房顫患者的抗凝治療更需謹慎。

相比華法林的局限性，新型口服抗凝藥（NOACs）起效迅速且穩(wěn)定，不受治療窗限制也無需檢測。最重要的是與華法林相比，NOACs較少經(jīng)過肝細胞色素P450酶代謝，發(fā)生藥物食物相互作用概率較低，也不受治療窗限制。

近年來包括《2019 ACC/AHA/HRS 房顫患者管理指南（更新版）》在內(nèi)的多部權(quán)威指南/共識一致推薦，房顫患者應優(yōu)選NOACs。

02 合并腎功能不全，這里有個優(yōu)勢抗凝策略！

由于CKD患者缺血和出血風險均增加，合并用藥會大量增加，也可能引起INR波動，因此對于INR的監(jiān)控應較普通人更為密切。

由于房顫患者合并腎功能不全的比例較高，在選擇NOACs時的腎功能影響非常重要。依據(jù)目前關于NOAC與華法林比較的RCT研究中，對于房顫伴有中度CKD患者（CrCl 30~49 mL/min）亞組兩者效果相比較的結(jié)果顯示，艾多沙班30 mg在降低卒中/全身性栓塞事件風險的同時，還可以顯著降低患者的大出血風險。

圖2：ENGAGE AF TIMI 48 研究腎功能亞組結(jié)果

此外，NOACs在房顫合并CKD患者中對腎功能的影響更小。根據(jù)ENGAGE AF TIMI 48 研究腎功能亞組的結(jié)果，艾多沙班在不同腎功能不全患者中均可持續(xù)獲益，且凈獲益顯著。不僅如此，艾多沙班的產(chǎn)品說明書中也對存在不同程度腎損傷的患者做出了明確的劑量推薦。

表1：不同程度腎損害患者使用艾多沙班的推薦劑量

最后，何旭瑜副主任醫(yī)師表示，對于合并腎功能不全的房顫患者，選擇腎清除率較低的NOAC對患者臨床安全性更優(yōu)。

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Q：

您在平衡腎功能不全房顫患者的抗凝與出血風險上有哪些好的臨床經(jīng)驗？在ENGAGE AF-TIMI 48研究中，艾多沙班腎功能不全亞組的臨床數(shù)據(jù)結(jié)果，有哪些臨床指導意義？

艾多沙班腎臟獲益顯著，是理想之選

中山大學附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科主任醫(yī)師 杜志民

對于合并腎功鞥不全的房顫患者，出血及缺血事件風險相對較高。目前國內(nèi)對于這類患者的診治手段較為欠缺，由于藥物代謝依靠肝臟與腎臟，對于腎功能不全的患者，代謝途徑會很大程度上影響到患者的療效及預后。相比之下艾多沙班的腎臟獲益較為顯著，且對老年患者的獲益循證充足、安全性有所保證，是老年患者及腎功能不全患者的理想選擇。

治療尤為重要，應綜合評估患者肝腎功能情況

中南大學湘雅二醫(yī)院 心內(nèi)科主任醫(yī)師 劉啟明

由于房顫患者的卒中風險較大，抗凝治療顯得尤為重要。然而抗凝是一把雙刃劍，在抗凝的同時需要平衡患者的出血風險，建議在抗凝治療的同時監(jiān)測患者的CHADS-VASc評分。相較于華法林，NOACs更適合亞洲患者、不受治療窗限制。

值得注意的是，年齡是房顫患者風險增加的高危因素之一，在選擇抗凝藥物時需要評估老年患者的肝腎功能情況，綜合眾多條件評估來決定是否減量。通過ENGAGE AF-TIMI 48研究的腎功能亞組結(jié)果可以得出，艾多沙班對于合并腎功能不全的患者可持續(xù)獲益，且凈獲益明顯。因此對于合并腎功能不全的患者，特別是老年患者，艾多沙班的安全性較好、不經(jīng)CYP450酶代謝且不影響腎臟功能，是老年合并腎功能不全患者的理想選擇。