缺血性腦卒中是房顫患者的重要并發(fā)癥，具有較高的致殘率和致死率?？诜鼓委熓穷A(yù)防缺血性腦卒中的重要環(huán)節(jié)，其中華法林和新型口服抗凝藥（NOACs）最為常用，且NOACs以藥代動(dòng)力學(xué)特性穩(wěn)定、無需檢測等多種優(yōu)勢受到房顫患者青睞。在常規(guī)服藥時(shí)，NOACs與華法林應(yīng)如何替換？又該如何預(yù)防和管理患者的出血風(fēng)險(xiǎn)？中南大學(xué)湘雅二院劉啟明教授進(jìn)行闡述。

《2016年歐洲房顫管理指南》建議：①若新發(fā)出血為患者停用抗凝藥物的原因，則用另一種抗凝藥物替換現(xiàn)用抗凝藥物；②若患者在服用抗凝藥物的過程中，發(fā)生卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），則可考慮使用另一種抗凝藥物；③當(dāng)口服華法林患者（INR 2.0~3.0）的治療窗內(nèi)時(shí)間（TTR）維持在較高水平，且替換為NOACs可使TTR降低，則可考慮用NOACs替換華法林。

1.NOACs替換華法林

NOACs替換華法林時(shí)，需先停用華法林并檢測INR。若INR≤2.0，則可立即啟動(dòng)NOACs；若INR為2.0~2.5，則可立即或第二天啟動(dòng)NOACs；若INR≥3.0時(shí)，則待INR＜2.5再啟用。

2.華法林替換NOACs

華法林替換NOACs時(shí)，應(yīng)先啟動(dòng)華法林治療且繼續(xù)NOACs治療。兩藥合用期間，需在NOACs給藥前監(jiān)測INR：若INR<>

2015年，《Lancet》等系列文章總結(jié)了不同臨床情況下的NOACs適應(yīng)證，如圖1。

圖1  NOACs適應(yīng)證

利伐沙班35%經(jīng)腎臟代謝，達(dá)比加群80%經(jīng)腎臟代謝，所以若患者合并腎功能障礙，則應(yīng)選用利伐沙班。2016年，《Circulation》發(fā)表的文章顯示，腎功能進(jìn)行性減退的房顫患者，利伐沙班療效優(yōu)于華法林，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。另有研究發(fā)現(xiàn)，在腎功能不全的房顫患者中，服用華法林≥6個(gè)月后改用達(dá)比加群時(shí)，出血事件發(fā)生率高于繼續(xù)服用華法林，尤其是腎小球?yàn)V過率（eGFR）在50~80 ml/min的患者。

《2016年歐洲房顫管理指南》指出，有效控制危險(xiǎn)因素可最大限度降低房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。指南中，將出血風(fēng)險(xiǎn)劃分為不可干預(yù)和可干預(yù)兩種情況，如圖2。房顫患者應(yīng)積極治療高血壓、腎功能受損等因素，改善可干預(yù)出血風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)持適度抗凝。

圖2 出血風(fēng)險(xiǎn)劃分

若房顫抗凝患者發(fā)生出血，則可根據(jù)下圖進(jìn)行處理。

圖3 房顫患者出血處理流程

停藥是抗凝藥物最好的拮抗劑，必要時(shí)還可靜注維生素K或凝血酶原復(fù)合物（FFP）等，如圖4。此外，當(dāng)發(fā)生大出血或致命性出血時(shí)，達(dá)比加群使用者可接受idarucizumab（靜注5g）治療。2016年，在ESC年會(huì)上最新發(fā)布的ANNEXA-4試驗(yàn)結(jié)果顯示，口服利伐沙班的患者，靜注Andexanet alfa后，抗Xa因子活性即刻降低89%，靜注4小時(shí)后，抗Xa因子活性降低39%；靜注24小時(shí)后，抗Xa因子活性降低64%，Andexanet或助力Ⅹa因子抑制劑安全有效抗凝。

圖4  出血逆轉(zhuǎn)時(shí)間