為啥臨床醫(yī)生偏愛(ài)甲硝唑？是青霉素不香嗎？
很多醫(yī)生喜歡用甲硝唑、奧硝唑等治療厭氧菌肺炎，準(zhǔn)確的說(shuō)是：很多醫(yī)生喜歡用甲硝唑、奧硝唑等治療肺部感染。因?yàn)檫@些用甲硝唑的患者，絕大多數(shù)都沒(méi)有確診為厭氧菌肺炎，部分是疑診，部分是醫(yī)生憑感覺(jué)開(kāi)的醫(yī)囑，他們并不知道厭氧菌肺炎如何診斷，加上甲硝唑心里要舒坦些。讀書(shū)的時(shí)候，藥理學(xué)告訴我們：厭氧菌感染首選甲硝唑一類的抗生素。畢業(yè)后，一想到厭氧菌，大家異口同聲的想到甲硝唑。首選≠要選。抗生素的選擇，要根據(jù)病情調(diào)整。《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》明確寫(xiě)了：對(duì)于社區(qū)獲得性厭氧菌肺炎，首選青霉素類/酶抑制劑。
青霉素類/酶抑制劑：哌拉西林/他唑巴坦4.5 g靜脈滴注，1次/6-8 h；替卡西林/克拉維酸3.2 g靜脈滴注，1次/6-8 h；氨芐西林/舒巴坦1.5-3 g靜脈滴注，1次/6 h；或阿莫西林/克拉維酸1.2 g靜脈滴注，1次/8-12 h。厭氧菌首選甲硝唑，讓很多人出現(xiàn)一個(gè)錯(cuò)覺(jué)：治療厭氧菌，只有甲硝唑。于是乎，就出現(xiàn)很多奇葩的醫(yī)囑：美羅培南治療的單純肺部感染患者，加個(gè)甲硝唑覆蓋厭氧菌。特殊情況，或許可以用；經(jīng)常這樣用，或者都不知道美羅培南可以治療厭氧菌而隨手加上甲硝唑，真的就不用學(xué)抗生素了。絕大多數(shù)抗生素對(duì)厭氧菌或多或少都有一定的效果，下面主要說(shuō)說(shuō)效果好的。厭氧菌里面有一個(gè)特殊鳥(niǎo)人：引起偽膜性腸炎的艱難梭菌，這個(gè)奇葩乃G+芽孢桿菌，常用的抗生素只有萬(wàn)古霉素、甲硝唑效果較好，并且不能靜脈給藥。下面說(shuō)的抗菌譜不包括艱難梭菌。對(duì)脆弱擬桿菌無(wú)效，對(duì)其他大多數(shù)厭氧菌有效。單用青霉素G治療厭氧菌有一定的風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)勢(shì)是對(duì)放線菌效果好，是首選抗生素之一。對(duì)常見(jiàn)的厭氧菌都有效。哌拉西林/他唑巴坦4.5 g靜脈滴注，1次/6-8 h；替卡西林/克拉維酸3.2 g靜脈滴注，1次/6-8 h；氨芐西林/舒巴坦1.5-3 g靜脈滴注，1次/6 h；或阿莫西林/克拉維酸1.2 g靜脈滴注，1次/8-12 h。莫西沙星對(duì)厭氧菌也有效，但抗菌譜不寬，對(duì)脆弱擬桿菌、壞死梭桿菌、放線菌、梭菌屬、瘡皰丙酸桿菌效果不確定。美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗生素，對(duì)厭氧菌有強(qiáng)大的殺菌作用，對(duì)常見(jiàn)的厭氧菌都有效，對(duì)奇葩放線菌都有一定的效果。對(duì)大多數(shù)厭氧菌有效，對(duì)脆弱擬桿菌、瘡皰丙酸桿菌效果不確定，優(yōu)勢(shì)為：放線菌感染備選藥物之一。對(duì)大多數(shù)G+厭氧菌有效，對(duì)G-厭氧菌無(wú)效。對(duì)大多數(shù)厭氧菌有效，但對(duì)放線菌、瘡皰丙酸桿菌無(wú)效，對(duì)消化鏈球菌有時(shí)候效果不確定。優(yōu)勢(shì)：抗菌譜窄，對(duì)非厭氧菌幾乎無(wú)效。厭氧菌一旦接觸空氣，很快就死了。用注射器采集并運(yùn)輸標(biāo)本，送到檢驗(yàn)科，大約80%的厭氧菌都死絕了。提高厭氧菌培養(yǎng)陽(yáng)性率的關(guān)鍵是采集的標(biāo)本嚴(yán)格與空氣隔絕。備好厭氧培養(yǎng)瓶，最好在床邊取材和接種。避免采血管內(nèi)空氣注入?yún)捬跹囵B(yǎng)瓶。立即送檢。不能及時(shí)送檢者，應(yīng)置室溫暫存。血培養(yǎng)瓶接種前后都禁止放冰箱。對(duì)于肺部感染，送檢血液、胸腔積液才有意義，痰培養(yǎng)查厭氧菌幾乎沒(méi)有意義，支氣管肺泡灌洗液有一定的價(jià)值。社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)細(xì)菌主要為：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌，以及肺炎支原體、肺炎衣原體等。少見(jiàn)細(xì)菌：MRSA、軍團(tuán)菌、綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、厭氧菌、嗜麥芽窄食假單胞菌等。厭氧菌社區(qū)獲得性肺炎，很少見(jiàn)。以前的觀點(diǎn)是肺膿腫、膿胸，要覆蓋厭氧菌。對(duì)于膿胸，以前是各種高級(jí)抗生素都用上，自從開(kāi)展內(nèi)科胸腔鏡檢查后，分離粘連帶，引流膿液，隨便用點(diǎn)左氧氟沙星，大多數(shù)患者都好了，由此可見(jiàn)，常規(guī)覆蓋厭氧菌沒(méi)有必要。對(duì)于肺膿腫，沒(méi)用甲硝唑，大多數(shù)也都好了，可能是用了哌拉西林之類的抗生素，本身就殺厭氧菌。另外，臨床上也很少有醫(yī)生單用甲硝唑經(jīng)驗(yàn)性治療肺部感染。厭氧菌肺炎主要是誤吸引起的，特別是口腔衛(wèi)生條件差者，吸入性肺膿腫多有厭氧菌感染。有研究發(fā)現(xiàn)，厭氧菌感染累及胸膜多為亞急性起病，較少發(fā)熱，體重下降明顯，但白細(xì)胞常明顯升高。綜上所述，厭氧菌肺炎不常見(jiàn)，沒(méi)有誤吸及肺膿腫、膿胸的患者一般都不是厭氧菌感染，哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑、美羅培南+甲硝唑、美羅培南+克林霉素治療厭氧菌肺炎，特殊情況下或許可以這樣用，但一般都是多余的，常規(guī)這樣用抗生素都是奇葩醫(yī)囑！另外，由于厭氧菌肺炎確診困難，要評(píng)價(jià)其治療方法，就顯得很不容易。本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
|
