腎細(xì)胞癌的診斷和鑒別診斷中CT和MRI（磁共振）占據(jù)重要地位，如何辨別腎臟腫塊是良惡性病變以及病理類型，為臨床治療和診斷提供參考，這需要掌握腎臟病變的CT/MRI影像特點(diǎn)。那今天我們談?wù)勛畛Ｒ姷娜N腎細(xì)胞癌，包括腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌，以及易與腎細(xì)胞癌混淆的腎囊性病變。

CT

腎臟CT掃描時(shí)，一般先CT平掃，后增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描過程中有兩個(gè)期：腎皮髓質(zhì)期（動(dòng)脈期）和腎實(shí)質(zhì)期（靜脈期），分別對(duì)應(yīng)注入對(duì)比劑25-70s和注入對(duì)比劑80-180s。皮髓質(zhì)期，由于髓質(zhì)密度較低，所以皮髓質(zhì)分界很清楚；腎實(shí)質(zhì)期，由于皮質(zhì)中造影劑逐漸流入髓質(zhì)，所以皮髓質(zhì)影像會(huì)趨于一致。因?yàn)樵煊皠┤坑赡I臟排出，如果患者要做CTU（尿路造影），那么注入對(duì)比劑180s以后，造影劑進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，這時(shí)可以檢查。這一階段稱之為排泌期（延遲期）。如果要觀察整個(gè)尿路系統(tǒng)，一般注入造影劑15分鐘以上，腎臟的集合系統(tǒng)和雙側(cè)的輸尿管以及膀胱都能顯影。以上就是腎臟造影常用的幾個(gè)時(shí)相。

MRI

腎臟MRI平掃時(shí)，T1W1為等/低信號(hào)，T2W2為等/高信號(hào)，含有微小脂質(zhì)的病灶表現(xiàn)為T1W1去向位信號(hào)較同相位降低；增強(qiáng)掃描時(shí)，典型的動(dòng)脈期強(qiáng)化程度增強(qiáng)，靜脈期強(qiáng)化程度減弱，表現(xiàn)與CT類似。

透明細(xì)胞癌

起源于近曲小管上皮，富含薄壁的細(xì)小血管網(wǎng)，占腎細(xì)胞癌的65%-70%，因胞漿內(nèi)的糖原和脂質(zhì)在組織固定染色過程中溶解使細(xì)胞成透明狀。

腎透明細(xì)胞癌，病理圖

CT：平掃為密度不均勻，可出現(xiàn)出血、壞死、囊變（占15%），鈣化（10%-15%）；增強(qiáng)掃描為典型的不均勻富血供腫瘤，這是區(qū)分透明細(xì)胞癌和非透明細(xì)胞癌的重要征象。

病例1，CT圖像

病例1中，圖1為CT平掃，右腎表面有一個(gè)軟組織突出腫塊，腫塊形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻。圖2、3為增強(qiáng)CT的影像。圖2是動(dòng)脈期圖像，腫塊內(nèi)有許多低密度的壞死區(qū)，比左腎的皮質(zhì)強(qiáng)化更明顯。圖3是靜脈期圖像，相比于動(dòng)脈期來說，腫塊的密度對(duì)比正常腎臟的密度更低。透明細(xì)胞癌的強(qiáng)化是“快進(jìn)快出”的方式，也就是在動(dòng)脈期有明顯的強(qiáng)化，且強(qiáng)化非常不均勻，強(qiáng)化程度接近腎臟皮質(zhì)或者更明顯，而靜脈期的強(qiáng)化較正常腎臟皮質(zhì)更弱。

病例2，CT圖

病例2中，圖1為CT平掃圖像，右腎中有一些高密度影，意味著出現(xiàn)了鈣化；圖2是動(dòng)脈期，腫瘤的強(qiáng)化不均勻，強(qiáng)化區(qū)比起靜脈期（圖3）更明顯，呈高密度影；圖4是冠狀位的重建圖，可以更好發(fā)現(xiàn)腫瘤在右腎上部分。

病例3，CT圖

病例3展示的是囊變透明細(xì)胞癌，圖1為平掃，圖2、圖3為增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃面中可以明顯見到右腎網(wǎng)格狀分隔，發(fā)生了壞死囊變。

病例4，CT圖

病例4中，圖1、2、3中可以發(fā)現(xiàn)突出于右腎表面的一個(gè)小結(jié)節(jié)，直徑1cm左右，雖然小，但是表現(xiàn)出了明顯的強(qiáng)化不均勻；而圖4、5、6中可以發(fā)現(xiàn)在右腎的后內(nèi)分也有一個(gè)結(jié)節(jié)，如果不仔細(xì)觀察就容易漏掉，而磁共振上這個(gè)結(jié)節(jié)更清晰。

病例4，MRI圖

病例4的MRI中，圖1為T2加權(quán)的磁共振，可以看見前面和后面都有凸起的結(jié)節(jié)，密度比正常腎臟結(jié)構(gòu)更低一點(diǎn)，而圖3、4為彌散加權(quán)成像，前后的小結(jié)節(jié)比起腎實(shí)質(zhì)更“亮‘’一點(diǎn)。

所以，當(dāng)患者腫瘤直徑＜2cm時(shí)，MRI比CT來說是個(gè)更好地選擇。

病例5，MRI圖

病例5的MRI中，圖1為T2期加權(quán)成像，左腎有明顯的包膜樣結(jié)構(gòu)；圖2為T1加權(quán)成像；圖3為動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，病灶的強(qiáng)化程度和正常的腎臟皮質(zhì)接近；圖4為靜脈期增強(qiáng)掃描，病灶的強(qiáng)化程度比起鄰近的腎臟實(shí)質(zhì)更低一點(diǎn)。所以透明細(xì)胞癌的強(qiáng)化是一種“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化，非常不均勻。

乳頭狀細(xì)胞癌

CT：平掃密度一般較均一，呈實(shí)性或者囊性，大病灶（直徑＞3cm）可由于出血、壞死和鈣化而不均一；增強(qiáng)掃描表現(xiàn)強(qiáng)化程度較低，表現(xiàn)為乏血供腫瘤（腫瘤強(qiáng)化/主動(dòng)脈強(qiáng)化<0.5或腫瘤強(qiáng)化/腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化<0.25）。

乳頭狀細(xì)胞癌，病理圖

病例6，CT圖

病例6中，圖1、2、3分別為平掃，動(dòng)脈期，靜脈期，肉眼所見病灶密度都較低，無明顯強(qiáng)化，僅從這三張圖很難判斷病灶是不是囊腫；而圖4、5、6通過測(cè)量CT值，了解到平掃、動(dòng)脈期、靜脈期的CT值分別為18HU、22HU、31HU，平掃和靜脈期的差值為13HU。按照CT的評(píng)價(jià)來說，＜10HU是無強(qiáng)化，＞20HU肯定是強(qiáng)化，而在這兩者之間的差值，有可能是真強(qiáng)化也有可能是假強(qiáng)化。最后患者手術(shù)病理為乳頭狀腎細(xì)胞癌，由此我們可以看出，乳頭狀腎細(xì)胞癌是一個(gè)血供非常少的腫瘤，有時(shí)跟囊腫難以鑒別。

病例7，CT圖

病例7與病例6類似，右腎外有一個(gè)結(jié)節(jié)，平掃時(shí)（圖1）病灶密度和腎實(shí)質(zhì)十分接近，CT值為46HU，動(dòng)脈期（圖2）CT值為47HU，靜脈期（圖3）CT值為63HU，平掃和靜脈期CT值的差值為17HU，仍無法確定有無強(qiáng)化。對(duì)于病灶是囊腫伴出血，還是囊液蛋白含量較高，還是實(shí)性腫瘤，無法判定。

病例7，MRI平掃

病例7的MRI圖，可以明確看出病灶不是囊腫，T2加權(quán)成像(圖1)呈現(xiàn)均勻的低信號(hào)，如果是囊腫里面的液體應(yīng)該呈現(xiàn)高密度信號(hào)，而T1加權(quán)成像（圖2、3）呈現(xiàn)等信號(hào)，如果是囊腫，囊液應(yīng)該呈現(xiàn)低信號(hào)。

病例7，MRI彌散加權(quán)成像

彌散加權(quán)成像中，有不同的彌散敏感系數(shù)( b) 值。隨著b值得增加（圖1-圖4），病灶的信號(hào)呈現(xiàn)越高，也就是更亮，所以進(jìn)一步證實(shí)了病灶為腫瘤，排除囊腫病變。

病例7，MRI增強(qiáng)掃描

病例7的MRI增強(qiáng)掃描中，病灶呈現(xiàn)低信號(hào)，說明病灶是一個(gè)乏血供腫瘤。

臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)乳頭狀腎細(xì)胞癌偶爾表現(xiàn)為囊性。囊性腎細(xì)胞癌可以為任何腎細(xì)胞癌亞型，但單房的囊性腎細(xì)胞癌更傾向于乳頭狀細(xì)胞癌的診斷，囊性乳頭狀腎細(xì)胞癌可有壁結(jié)節(jié)，有強(qiáng)化。

病例8，CT

病例8中，平掃（圖1） 為右腎低密度影的巨大腫塊，邊緣有高密度鈣化灶，增強(qiáng)掃描中（圖2、3），囊性病變沒有明顯的強(qiáng)化，矢狀位的重建（圖4）中，紅色箭頭所指就是凸向腔內(nèi)的壁結(jié)節(jié)，這時(shí)就應(yīng)該懷疑是否為乳頭狀腎細(xì)胞癌。

病例9，CT增強(qiáng)掃描

病例9的CT增強(qiáng)掃描影像中，圖1中左腎的囊性腫塊完全沒有實(shí)性的成分，是比較均一的液性密度，圖2、3中有一個(gè)凸向腔內(nèi)的軟組織結(jié)節(jié)。綜上，這是一個(gè)單發(fā)囊性腫塊，有壁結(jié)節(jié)出現(xiàn)，應(yīng)該大膽推測(cè)為囊性乳頭狀腎細(xì)胞癌，最后手術(shù)也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

嫌色細(xì)胞癌

嫌色細(xì)胞癌發(fā)病率較低，占腎細(xì)胞癌的5%左右，也屬于乏血供腫瘤之一。即使腫瘤直徑＞3cm，它的密度、強(qiáng)化程度仍較均一，強(qiáng)化程度介于乳頭狀細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌之間，大體標(biāo)本中心可出現(xiàn)裂隙狀瘢痕樣改變（central scar）。

嫌色細(xì)胞癌，病理圖

病例10，CT

病例10為嫌色細(xì)胞癌，圖1為CT平掃，腫塊密度相對(duì)均勻，圖2、3為增強(qiáng)掃描，密度也是相對(duì)均勻。同時(shí)可以看見腫塊中心有一個(gè)低密度影，為大體標(biāo)本中的瘢痕樣改變。

腎臟囊性病變

根據(jù)上述所談，我們能夠發(fā)現(xiàn)，囊性腎細(xì)胞癌可以為任何腎細(xì)胞癌的亞型，那囊性病變有何特點(diǎn)呢？首先我們需要來認(rèn)識(shí)下腎臟囊性病變中良惡性病變的分級(jí)依據(jù)，Bosniak分級(jí)，如下圖：

Bosniak分級(jí)

BosniakI級(jí)，良性單純性囊腫，囊腫的囊壁薄呈細(xì)線狀，無分隔、鈣化，無實(shí)性部分，均勻水樣密度灶（CT值0～20HU），增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，無需隨訪。

Bosniak I級(jí)，CT圖

BosniakII級(jí)，良性囊腫，囊腫的囊壁薄而均勻，分隔少(<1mm，發(fā)絲狀)，囊壁或分隔可有細(xì)小鈣化，囊壁或分隔可有輕微強(qiáng)化，小于3cm，均一高密度病變，無強(qiáng)化，邊緣光整，不需隨訪。

Bosniak II級(jí)，CT圖

高密度囊腫（II級(jí)）：，直徑小于3cm，邊界清楚，內(nèi)部密度或形均勻，CT值60-90HU，或MRI呈T1和T2高信號(hào)，無強(qiáng)化。

高密度囊腫（II級(jí)），CT圖

BosniakIIF級(jí)，囊腫性質(zhì)不能確定，囊內(nèi)多發(fā)細(xì)線樣分隔，囊壁及分隔輕度均勻增厚增粗或結(jié)節(jié)狀鈣化，囊壁及分隔可有輕微強(qiáng)化（不可測(cè)量），直徑≥3cm高密度病變，無強(qiáng)化，需隨訪，3、6、12個(gè)月，之后每年一次。

Bosniak IIF級(jí)，CT圖

BosniakIII級(jí)，囊腫良惡性難以確定，囊壁或分隔呈光滑或不規(guī)則增厚，有明顯強(qiáng)化，需手術(shù)。

Bosniak III級(jí)，CT圖

BosniakIV級(jí)，惡性囊性病變，具有III級(jí)囊腫的特點(diǎn)，鄰近囊壁或分隔有獨(dú)立存在的軟組織成份，處置方式為手術(shù)。

Bosniak IV級(jí)，CT圖

在鑒別腎囊性病變方面，MRI有幾個(gè)優(yōu)于CT的方面：

①   確定是否為假強(qiáng)化；②病灶太小CT難以定性；③鈣化或出血病變有無強(qiáng)化；④MRI能更好的發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)的分隔（尤其是直徑＜2cm），并確定有無強(qiáng)化。

CT難以定性的囊性病變，CT圖

CT難以定性的囊性病變，MRI圖

總結(jié)

1.   不同病理類型的腎細(xì)胞癌具有各自的影像學(xué)特點(diǎn)，其中透明細(xì)胞癌為平掃密度不均勻腫塊，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化的富血供腫瘤

2.   乳頭狀腎細(xì)胞癌為乏血供腫瘤，其強(qiáng)化程度較低，容易與囊腫混淆，應(yīng)運(yùn)用CT值工具或MRI進(jìn)行鑒別

3.   Bosniak分級(jí)是評(píng)價(jià)腎臟囊性病變的有效方法，必須以增強(qiáng)CT或MRI為基礎(chǔ)，雖然并不能鑒別所有良惡性病變，但便于臨床決策。

Q&A

互動(dòng)提問

Q1：怎樣判斷腫瘤是否假性進(jìn)展，比如腫瘤細(xì)胞是否存在外面在增大，內(nèi)部卻壞死的可能？腎癌患者更適合用Recist標(biāo)準(zhǔn)還是Choi標(biāo)準(zhǔn)？

姚晉：如果沒有干預(yù)治療或者隨訪中出現(xiàn)腫瘤內(nèi)部壞死，那么有可能是因?yàn)槟[瘤增大速度過快，而內(nèi)部供血不足；如果是化療或者靶向治療期間出現(xiàn)腫瘤體積增大，可能是短期內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞壞死，腫瘤組織水腫。后一種情況，如果用Choi標(biāo)準(zhǔn)來判斷，可能認(rèn)為情況好轉(zhuǎn)，如果用recist標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)就是進(jìn)展，所以這兩種評(píng)價(jià)方式都有各自的局限性，臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用需要個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)。

Q2：有很多患者擔(dān)心造影劑對(duì)人體的影響，怎樣對(duì)患者解釋更好一些呢？

姚晉：因?yàn)樵煊皠┤坑赡I臟排泄，所以腎功能不好，尤其是腎小球?yàn)V過率＜60%的患者，可能會(huì)造成造影劑腎病，但沒有腎臟基礎(chǔ)疾病的患者，一般是沒有問題的。另外，造影劑可能發(fā)生過敏樣反應(yīng)，因?yàn)樵煊皠┑姆肿有〔蛔阋砸疬^敏反應(yīng)，但會(huì)導(dǎo)致類似喉頭水腫、皮疹等過敏反應(yīng)，這是一定要和患者交代清楚。